基于精益管理优化急诊剖宫产流程对母婴结局及产妇情绪的影响

苏颖,李芷云,黄碧茂（广东省惠州市第一妇幼保健院,广东 惠州 516000）

急诊剖宫产是滞产、胎儿窘迫、胎盘早剥、前置胎盘产前出血及脐带脱垂等的重要处理方式，急诊孕产妇多数病情变化快，若得不到及时有效的治疗，病情将加重，甚至威胁产妇与胎儿的生命安全，临床实践与研究指出，剖宫产及时率与产妇、胎儿的预后存在直接联系[1]。还有大量研究显示，急诊剖宫产产妇常存在焦虑、失望、罪恶感等情绪，增加母子间亲密感建立的难度，提高产后抑郁与创伤后压力心理障碍症的发生风险[2]。决策分娩时间(Decision-to-Delivery Interval, DDI)为医嘱决定剖宫产到胎儿娩出的时长，有文献指出，DDI的缩短有利于改善新生儿预后，但其对孕产妇预后的影响尚无定论[3]。美国妇产医师协会(ACOG)建议，在紧急状况下，DDI不宜超过30min，但目前国内30min标准的合格率达不到理想效果[4]。如何有效缩短DDI，提升剖宫产时效、改善母婴结局仍是一项重难点课题。价值流程图(Value Stream Map，VSM)最早运用于企业生产管理领域，是一种包含数据的流程图，便于管理者找出无价值的环节，分析过程中会产生浪费的生产流程，进而提高生产效率[5]。近年来，医院管理逐渐朝着精益管理方向发展，价值流是医院运用这一管理模式的基本原则、方法和工具，VSM已被逐渐应用于医学管理领域。郭晞[6]在VSM运用于入院流程优化效果的研究中发现，采取VSM能够缩短门诊就诊排队时间，合理配置门诊资源，提升患者就诊满意度。惠州市第一妇幼保健院在2020年1月-2月的剖宫产及时率仅57.68%，低于妇幼公立医院绩效考核要求，因此，2020年由质控部牵头，1月份启动“价值流”质量管理工具，分析剖宫产及时率并提出整改措施，探究精益管理的应用效果，旨在为今后优化产科急诊剖宫产流程提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取惠州市第一妇幼保健院VSM精益管理实施前(2020年1月-2月)与实施后(2020年4月-5月)收治的67例、45例急诊剖宫产患者为研究对象，分别纳入观察组和对照组。对照组最终纳入67例产妇，观察组最终纳入45例产妇，观察组产妇年龄22-38岁，平均(30.38±4.23)岁；孕龄29+3-40+4周，平均(35.21±2.58)周；孕次1-3次，平均(2.22±1.13)次，其中初产妇27例，经产妇18例；产妇类型：胎盘早剥9例，胎儿窘迫14例，重度子痫前期6例，脐带脱垂8例，先兆子宫破裂4例，胎盘前置大出血4例。对照组产妇年龄21-39岁，平均(30.48±4.13)岁；孕龄29+1-40+3周，平均(35.16±2.64)周；孕次1-3次，平均(2.16±1.08)次，其中初产妇41例，经产妇26例；产妇类型：胎盘早剥15例，胎儿窘迫21例，重度子痫前期9例，脐带脱垂12例，先兆子宫破裂5例，胎盘前置大出血5例。借助统计学软件比较两组的一般资料，差异无统计学意义(P＞0.05)，组间有可比性。研究符合《赫尔辛基宣言》，经伦理委员会批准实施。纳入标准：

①符合急诊剖宫产指征；②年龄≥18周岁；③均为单胎；④胎龄≥28周；⑤于惠州市第一妇幼保健院建档并接受产前检查；⑥无精神疾患，语言、表达、理解能力正常；⑦患者与家属知情研究，自愿参与。排除标准：①合并重要脏器系统严重功能障碍者；②合并严重的妊娠期并发症，例如妊娠期糖尿病；③存在术前影响等待时间因素，例如阴道分娩中转剖宫产、术前行镇痛分娩等；④凝血功能异常者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 在2020年1月-2月期间以惠州市第一妇幼保健院医务部发布的“急诊剖宫产手术流程图”为指导，开展急诊剖宫产，主要流程如下：①护理：在产妇入院后，护士对其病情、症状进行初步评估，需紧急处理的患者应及时通知管床医师，并密切观察产妇与胎儿情况。②产科医生：管床医师进一步病情评估后向上级医师报告，确定需进行急诊剖宫产后，告知家属并签订知情同意书，同时下达手术医嘱，通知手术室、麻醉科和儿科，护士遵医嘱做好术前准备。③手术室：在接到急诊剖宫产手术通知后，告知相关护士做好手术准备，例如手术包、器械；麻醉科准备好麻醉机与麻醉药品。④产房手术室：手术室护士将产妇接至手术间，摆好体位、执行麻醉，执行手术至胎儿娩出；术后麻醉恢复后转至爱婴区。

1.2.2 观察组 惠州市第一妇幼保健院2020年4月实施以精益管理模式为指导的VSM干预，在成立质量管理团队后查找需改善的重点环节，优化急诊剖宫产流程，具体内容如下。

1.2.2.1 成立质量管理团队 组建8人的“价值流”质量管理团队，组长为惠州市第一妇幼保健院质控部主任，职称为副主任医师；医务部主任、质控部副主任、产科主任、麻醉科主任分别任副组长，职称为主任医师、副主任医师；成员为1名医务部干事、2名质控部干事，职称为主治医师、主管护理师。

1.2.2.2 问题总结 质量管理团队依据“急诊剖宫产”执行流程自拟产妇就诊流程各环节的时间节点记录表，分析在精益管理前剖宫产产妇的临床资料，统计各诊疗时点数据，并获得以下指标：总流程时间(Lead Time, L/T)指下达剖宫产医嘱至胎儿娩出时间，环节时间(Cycle Time，C/T)指完成流程中工作需要的实际时间，等待时间(Wait Time，W/T)指因信息需求、排队等待的时间，绘制精益管理前的VSM，具体见图1。此外，质量管理团队确定改善的重点环节为以下两方面：①医生开医嘱至护士完成术前准备；②麻醉至手术开始。

图1 精益管理前价值流程图(注ABCDEFG指流程顺序序号）

1.2.2.3 制定整改方案 针对影响剖宫产时效的2个工作环节，由产科医护人员落实干预措施，质控部门负责监管，进一步优化剖宫产流程、进行同质化规范，整改方案见表1。

表1 整改方案

1.3 观察指标及评价标准 记录并比较两组剖宫产及时率、流程时间、母婴结局，并比较两组产妇的不良情绪。

1.3.1 两组剖宫产流程时间比较 分析精益管理实施前后剖宫产流程时间，包括：统计环节时间(C/T)、等待时间(W/T)、总流程时间(L/T)。

1.3.2 母婴结局 ①产妇结局：产后出血量、术后并发症发生情况，并发症主要包括子宫内膜炎、尿路感染、切口感染、术中其他脏器损伤。②新生儿结局：记录新生儿出生后1min、5min的Apgar评分[7]，以及转入新生儿重症监护病房(NICU)的情况。

1.3.3 不良情绪 收集产妇入院时、出院时焦虑(SAS)自评量表[8]、抑郁(SDS)自评量表[9]的评分情况。两量表均有20个条目，采用4级评分法计分，粗分乘以1.25且取整数部分为标准分，各量表总得分为相应条目得分累计。焦虑程度判定：总分＜50分提示不焦虑，50-59分提示轻度焦虑，60-69分为中度，得分＞69分为重度。抑郁程度判定：总分＜53分不存在抑郁，53-62分提示轻度抑郁，63-72分提示中度，得分＞72分提示重度。两量表的Cronbach'sα系数分别为0.826、0.850。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0软件进行统计分析，计量资料若符合正态分布应用(±s)表示，不符合正态分布用中位数(M)和四分位数(P25，P75)表示；计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组剖宫产流程时间比较 观察组急诊剖宫产总流程时间（28.69±9.75）min、环节总时间（24.12±5.91）min、等待时间（4.57±3.16）min均明显短于对照组的（46.72±19.17）min、（36.18±11.35）min、（10.54±6.36）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组母婴结局比较 观察组产妇术后并发症、产后出血量≥1000ml的发生率低于对照组，且新生儿出生5min Apgar评分＜7分、转入NICU的发生率也低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组母婴结局比较[n(%)]

2.3 两组产妇情绪比较 入院时，两组SAS、SDS量表评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者出院时SAS、SDS量表评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，且两组在出院时的两量表评分均低于入院时，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组产妇情绪比较(±s,分)

表3 两组产妇情绪比较(±s,分)

分组 例数 SAS量表 t P SDS量表 t P入院时 出院时 入院时 出院时观察组 45 60.76±3.15 50.13±3.73 14.606 ＜0.001 59.43±2.87 53.54±2.93 9.634 ＜0.001对照组 67 60.83±3.21 57.38±4.19 5.350 ＜0.001 59.36±2.92 58.10±3.62 2.218 0.028 t 0.114 9.375 - - 0.125 7.039 - -P 0.909 ＜0.001 - - 0.901 ＜0.001 - -

3 讨论

急诊剖宫产是一个以抢救母儿生命安危为目的的紧急医疗过程，要求参加人员训练有素，在决定采取“急诊剖宫产”后，需以快、准、稳、安全、迅速的方式完成手术，为母婴生命安全提供保证。因此，如何优化急诊剖宫产流程、提高剖宫产及时率是目前临床关注的一个热点问题。目前，大多数医疗机构基于传统的急诊剖宫产流程为产妇提供护理干预，但这种护理流程存在以下不足：①护理人员彼此间职责、分工不明确，工作衔接不佳；②预警评估流程内容较复杂，医护人员未规范使用；③涉及的科室沟通不规范，影响孕产妇交接。以上问题可能降低急诊剖宫产的接诊效率，不利于护理质量的提高，增加医患纠纷发生率。精益管理这一理念最早源于日本丰田公司，其核心理念为通过人力、材料、设备、时间等方面的最小资源投入，及时、准确地将价值最大化，给予服务对象更加有效、周全的服务[10]，目前，精益管理已逐渐运用于医院管理并取得较好的效果。价值流程图(VSM)用图形表示事件的发生过程与顺序，简洁明了地反映流程中各种信息，便于管理者分析及改善流程中的不足，减少不必要的时间、精力投入，使得流程更加顺畅，提高工作效率。近年来，VSM在国外医院管理中得到较为广泛的应用[11-12]，我国优秀的护理专家也尝试将VSM应用于临床护理管理，但国内对于VSM的探索还处于初级阶段。

本次研究基于惠州市第一妇幼保健院急诊剖宫产及时率的现状，组建VSM质量控制团队，分析急诊剖宫产常规流程中需要改善的环节，探究VSM精益管理的应用效果。大量研究结果表明，在急诊剖宫产患者病情变化的30min内提供及时的救治，母婴救治成功率较高[13-14]。本次研究中质控团队将急诊剖宫产流程及相应指标数据绘制为VSM，清晰地体现流程中造成不必要时间浪费的节点，对相应工作环节采取有针对性的整改措施后，缩短流程时间，使得人力资源的配置更加科学合理，实现关键医疗服务过程与支持过程的持续质量改进，解决急诊剖宫产流程中不必要的时间浪费，提高流程有效性，为产妇创造更大的价值。研究结果显示，观察组剖宫产及时率平均为90.50%，高于对照组的57.68%，且L/T、C/T、W/T均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明精益管理有利于剖宫产及时率的提高。分析原因，第一，将急诊剖宫产流程分为7个环节，统一各环节的节点与内容，为数据记录和搜集的规范性提供保障；第二，基于时间节点、指标数据绘制VSM，有利于分析各时间节点的人流、物流、价值流。本研究中确定医生开医嘱至护士完成术前准备、麻醉至手术开始为需重点改善的环节，便于相关科室进行整改，加强质量监督、完善剖宫产流程，帮助管理者站在全局的视角确定增值流程中的非增值部分，制定正确发展路径，规避局部优化而整体受损的情况出现，使得医护人员配合更加安全、有序、高效，尽可能缩短剖宫产时限，减少不必要的延迟。此外，本研究环节时间比较中未如其他相关研究一样使用非增值时间(Non value dded tiome, NVA)这一指标，这主要是考虑到急诊剖宫产事关母婴安危，加上急诊医学的发展、就医流程的完善，在急诊剖宫产过程中NVA多在流程中就已纠正。

Apgar评分、转NICU发生率是衡量新生儿预后的重要指标，当5min的评分低于7分时提示新生儿存在窒息。有学者研究指出，决策分娩时间(DDI)越短，新生儿出现窒息、缺氧性脑病的风险越低，降低围生儿病死率[15]。本次研究结果显示，观察组新生儿5min Apgar评分＜7分、转入NICU的发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，这与国内其他学者[16]的研究结果相差不大，表明运用VSM的精益管理能有效改善新生儿预后。但是也有研究表明，DDI与新生儿预后之间无明显相关性[17]。结果显示，观察组产妇并发症发生率、产后出血量≥1000ml发生率低于对照组(P＜0.05)，提示采用VSM的精益管理有利于减少产妇不良结局。针对两个时间节点中需改善的问题，例如确定行急诊剖宫产术后，血标本检验的延迟、科室间工作衔接不默契、产科团队对手术紧迫性不够重视等均可能延长决策分娩时间，质控管理团队通过完善分级管理制度与流程，加强关键质量管理环节的监控，培养医护人员风险识别能力，强化多学科协作，进而提高剖宫产及时率，尽可能保障母婴安全。

曾有研究提到，我国剖宫产率居世界首位，达46.5%，产妇的情绪、疼痛等是其选择剖宫产的主要原因[18-19]；还有研究报道，存在明显负性情绪的剖宫产患者产后出血量可能增加，甚至对子代产生近期、远期的影响[20-21]。采取科学、合理的管理形式对剖宫产产妇进行干预，能有效减轻围产期焦虑、抑郁情绪的严重程度。本次结果显示，两组入院时SAS、SDS量表评分的差异无统计学意义(P＞0.05)；两组出院时SAS、SDS量表评分均低于入院时，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组出院时两量表评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明通过VSM对急诊剖宫产患者进行精益管理能明显缓解产妇产后负性情绪。分析原因，一方面，通过VSM进行精益管理，优化工作流程，明确产科、麻醉科、手术室、急诊科等的跨部门合作，各科医护人员职责明确，使得急诊剖宫产工作在各环节能更好的衔接，减少不必要的时间、精力投入，急诊救治工作得以更加有序、及时的开展，同时，未忽略人文关怀，有效缓解急诊剖宫产给产妇带来的心理应激；另一方面，母婴结局的改善也有利于避免加剧产妇产后的焦虑、抑郁情绪。

综上所述，惠州市第一妇幼保健院在2020年1月启动“价值流”质量管理工具，现场实时跟踪调查、整理数据发现急诊剖宫产流程中需重点改善的两个环节，进而提出相应整改措施，并取得一定成效，明显提高急诊剖宫产及时率，改善母婴结局，减轻产妇负性情绪，但仍有不足之处，惠州市第一妇幼保健院质量控制部门及相关科室将继续关注，以持续质量改进、提升剖宫产及时率为目标。