昆明市A区医保两定机构稽核管理现状及思考

段 华 李玉梅

(昆明医科大学 云南昆明 650500)

一、研究背景

随着深化医疗保险制度改革，医疗保险覆盖面不断扩大，医保定点医疗机构、定点零售药店（以下简称两定机构）数量与日俱增，给医保管理机构在基金管理上带来了很多难题。两定机构是解决患者看病难、吃药贵的医疗服务机构，是医疗保险经办机构与参保患者之间进行沟通的桥梁和纽带。两定机构可以有效调解医疗保险机构与参保患者之间的矛盾，提高医疗保险工作的效率，带动医疗事业的发展，是解决社会就医难题、构建和谐社会的保障[1]。但是近年来违规骗保行为屡屡发生，骗保招式花样百出，严重危害医保基金安全、危害参保人的利益。医疗保险管理机构如何做到对两定机构进行全方位的稽核、监管，维护好医保基金安全，成为医保部门的重要任务。

截至2019年底，昆明市A区的两定机构有203家，如何对其进行全方位、全覆盖的监督管理，如何合理充分使用医保基金、规范医疗服务行为和质量、切实维护参保人员利益，做到参保人、医疗服务机构、医保管理机构这三者之间的利益平衡是一个很大的难题。医保两定机构的稽核管理是这个难题中的关键问题，需要对城市社区医保两定机构的稽核管理中存在的问题进行进一步研究。

二、昆明市A区医保两定机构稽核过程现状和分析

昆明市A区的定点医疗机构数量2017年为65家，2018年为100家，2019年为203家，每年医疗保险管理局都会对两定机构进行全覆盖的核查。从检查结果看，违规率都低于20%，说明80%以上的医疗机构能严格遵守医保政策规定，但少数医疗机构仍然存在违规行为，主要表现为下面五个方面。

（一）A区医保两定机构稽核制度上的问题

目前A区关于两定机构的管理办法，在国家层面有《中华人民共和国社会保险法》及配套管理办法，如《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》《医药卫生体制改革近期重点实施方案》等。在省市层面有具体执行医保政策的规章制度，如《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》《昆明市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《昆明社会医疗保险监督管理规定征求意见稿-2018》等。以上的文件和规定主要是工作中的依据，但是在医保稽核中法律规定不明确，稽核工作人员自由裁量权较大。医疗保障局针对违规情况只能采取暂停服务协议、扣除违约金、拒付违规费用、责令整改等处罚措施对违规机构进行处罚，并不能直接取消两定资格，不利于形成“严格守法”的氛围，很难起到震慑作用[2]。

（二）A区医保两定机构协议制度执行中的问题

昆明市A区医保两定机构稽核执行中的具体准则基本都是以《昆明市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》为范本。该项服务协议管理制度严格规定了甲方（社保中心管理局）和乙方（定点医疗服务机构）双方应履行的职责和义务，并就违约情况列出了详细条例作为处罚依据。服务协议管理不断细化，两定医疗机构服务行为不断规范化，违规情况越来越少。但是部分协议管理制度内容缺乏明确标准，具体执行制度的设计不合理，致使部分定点医疗机构在医疗服务中存在医嘱与实际执行不符或与医疗保险支付系统上传不符，恶意串换药品、耗材，替换诊疗项目，协议制度执行不规范等现象。

（三）A区医保两定机构稽核技术上的问题

昆明市A区医保两定机构基本实现了实时联网模式和信息共享，每家定点医疗机构都配备与医保中心数据相关联的计算机系统，以参保人员的医保卡作为身份标识和信息传输的载体，参保人员就诊时产生的费用明细由定点医疗机构定期整理将信息传给医保中心，医保中心能很快掌握每一笔医保基金出入情况。在核查两定机构时，只需要仔细核对处方信息和医保信息系统上传是否一致，就可以迅速发现问题。这种无纸化、信息联网互动系统在信息共享中发挥了互联网时代的优势。但是两定机构上传信息需要一个过程，在这个数据上传的过程可能出现人为修改信息的现象。由于医保两定机构电子管理系统甄别真假功能尚不完善，部分医疗机构便故意“钻空子”，为没有开通医保支付系统的机构代刷医保卡[3]。

（四）A区医保两定机构稽核人员数量和能力不足的问题

昆明市A区医保两定机构稽核人员配备越来越趋于合理化，分工较明确。2019年11月份稽核工作有3组稽核队伍，每一组都配备1名专业稽核人员和3名兼职稽核人员，兼职稽核人员有从医院借调的，也有从保险公司借调的。根据能力和接触工作面的不同，现场核查时每人的分工也不一样，人员配备相对合理，但是专业稽核人只占每一次稽核工作人员的25%。同时随年度两定机构增加，稽核工作量的增加，专业稽核人员没有增加的情况下只能逐年增加兼职工作人员来完成年度稽核工作。

（五）A区医保两定机构处罚手段上的问题

为适应医疗保障事业面临的新形势、新环境、新任务，规范医疗机构和零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，为参保人提供优质医药服务，在稽核中发现问题我们一般采取暂停系统、关闭系统、扣除违约金和服务质量保证金的方式对其进行处理。一些患者和医疗机构法律意识淡薄、医保知识缺乏，存在挂床住院，分解住院的现象。如现场核查中有社区卫生服务中心住院部存在挂床住院的行为。患者医保没有看到挂床住院，分解住院，诱导消费背后的法律问题。

三、昆明市A区医保两定机构稽核过程存在问题的原因分析

（一）A区医保两定机构稽核制度不健全，法律机制缺失

尽管我国对两定机构的稽核管理出台了一系列的相关配套处理办法，但是法律机制仍有缺陷。2003年出台的《社会保险稽核办法》中只规定了对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况的核查，并没有涉及对两定医疗机构稽核的内容。A区对两定机构的地方性管理办法目前仅仅是《昆明市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，所以说在A区医保两定机构稽核制度不健全，制度上有缺失。

（二）A区医保两定机构服务协议执行规范不明确

A区现有的服务协议制度确实对两定医疗机构起到了一定的制约和管理作用，但是部分协议管理制度内容缺乏明确标准。据调查，在服务协议的制定与管理中，衡量就医行为是否标准是一大难题。在判定就医行为是否“合理”时，经办机构与定点机构存在很大的分歧，导致在实际稽核工作中，对于部分医疗行为是否合理，或者不合理的严重程度，很难有一个具体明确的衡量统一标准。由于具体衡量标准的缺失，使得经办机构依据协议管理制度执行稽核工作比较艰难。

（三）稽核信息化、智能化手段不完善，稽核技术手段有待提升

A区医保两定机构电子管理系统甄别真假功能不完善，很难对两定机构实施及时监控。我们发现旧版医保卡识别系统仍然是数字专有识别系统，无法在医保卡使用时及时识别身份信息，医务工作人员不能准确核实就诊人员身份信息，部分参保人员冒名顶替他人代刷医保卡。新版本医保卡卡片印有使用者头像，不仅具有原有医保卡的功能，同时具有一般银行借记卡功能，每人的个人账户只能供自己使用。在现场稽核时，医保稽核人员都只能依靠人工核查处方信息、账本、病历进行事后稽核。稽核技术手段落后，影响了稽核工作高效完成。

（四）A区医保两定机构监督检查专业人员不足，稽核人员素质有待提升

医保稽核本身就是一项专业性要求比较高、技术性比较强的工作。相关业务人员既需要熟悉医疗保险制度，又需要熟悉医疗服务规范和资金监管相关知识。目前医疗保险实行全覆盖，A区两定机构数量多分布又比较广泛，在对定点医疗机构的稽核过程中需要大量具备专业知识的人，仅凭临时借调的稽核人员的力量对众多医疗机构进行全面稽核是比较困难的。目前临床实践中的病种较多，面对定点医疗机构不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了更大的挑战。

（五）医保稽核制度中处罚力度不大，参保人员法律意识淡薄

A区医疗保障部门对两定机构的违规情况采取了暂停系统、关闭系统、扣除违约金和服务质量保证金等方式对其进行惩处，但处罚手段单一；同时医疗保障部门只是经办机构而不是行政执法机构，并不能直接取消其两定资格，处罚力度不大。再者，一些参保人员法律意识淡薄，并不能意识到违反医保规定所带来的危害，导致医保基金被滥用、乱用。

四、解决昆明市A区医保两定机构稽核问题的对策及建议

（一）健全医保定点医疗机构稽核管理制度，完善法律机制

医保部门应该建立健全稽核管理制度。在现有法律的基础之上，不断研究具体稽核过程中发现的管理制度不完善的地方，并提出可行性强、可操作性的监督医保两定机构就医行为、服务行为、医保资金合理运行行为的相关法律制度，使医疗保险法律制度不断完善。同时要注重与医保“两定机构”的沟通和交流，在广泛征求意见的基础上，根据政策文件规定，结合实际，动态适时完善协议内容，实行一年一调整、一年一签定，积极探索医保两定机构协议管理的长效机制[4]。

（二）优化服务协议管理内容，制定清晰明确的执行规范

制定清晰明确的服务协定规定，才能有效、有序、有章可循地开展对定点医疗机构的监管，医保稽核人员在与定点医疗机构进行交涉、进行处罚时才更有说服力。通过进一步细化协议内容，保证医务工作人员执行医嘱的合理性、规范性，对于医疗机构医嘱与实际执行不符或与医疗保险支付系统上传不符、挂床住院、分解住院、超目录用药、诱导消费等情况，应该列出明确的就医诊疗原则，一旦发现医务人员违规行医，立即对其提出严重警告，并要求写违规情况说明及自检自查报告。严格日常协议管理，建立信息互动机制，建立日常监管信用档案，作为年度考核评比的重要依据之一。针对违规两定机构要暂停其服务资格并责令其限期整改，严格把控好诊疗服务行为，从源头杜绝医保基金的浪费[5]。

（三）提升稽核信息化、智能化手段，不断完善医保电子信息管理系统

医保部门应该进一步加快医保信息化建设，不断完善医保电子管理系统，在使用新一代医保卡的同时使用人像识别系统。医疗保险机构还需要完善稽核技术手段，对定点医疗机构实施网络监控，提高医疗保险与医院信息的衔接程度，确保医保部门可以通过医保系统实时掌握定点医疗机构费用清单，提高现场审核时人工审核的效率。通过对“两定”机构实行电子眼远程视频监督，结合网上日常监控、实地随机抽查与举报实查相的方式，加大对定点医疗机构检查的覆盖面和监督力度。同时逐一对医保系统上传数据、医保待遇审核、医保资金使用规范与否进行详细稽核检查，营造规范的医疗环境，保障医保基金的有效、合理运行[6]。

（四）构建专业稽核人才队伍，提高医保稽核工作人员的素质

要快速、及时、准确地在医保稽核中发现欺诈骗取医保基金的不法分子，就要着力解决医保稽核部门专业稽核人员配备不足，稽核人员专业素质提升的问题。医保稽核部门应加强构建专业稽核人才队伍建设，定期组织稽核队伍专业培训。同时注重引进临床医师、临床药师、专业医保人员和财务管理等高水平人才，丰富稽核队伍专业人员构成，提高稽核队伍发现问题的能力。其次，医保部门还要依靠群众举报和社会网络监督的方式，加强对定点医疗机构的稽核管理[7][8]。

（五）加强稽核力度和法律宣传，提高依法依规使用医保基金的守法意识

在两定机构的稽核中要做到日常稽核、专项稽核、重点稽核三完善，探索从事后监督到事中、事前监督的方式，提高医保稽核的执行效率。对于严重违规的大额骗保行为要严厉打击；严肃查处造成医保基金损失或恶意骗取医保基金的违规行为，促进两定机构和参保人员严格守法的意识养成。加大关于医疗保障相关政策的宣传，让参保人员了解医保政策和就医的规定，树立合法、合理进行医疗消费的意识。

五、结束语

新时期随着医疗保险制度深化改革，参保人群不断扩大，医疗保险专项基金的规模和数量在不断增加，违规行为呈现出不断发生且隐蔽化、复杂化的趋势，一些医疗机构不断出现新的问题还需要进一步进行研究，以提高医保两定机构稽核能力，维护医保基金安全。