浅谈公办村卫生所内部控制

杨志伟

[摘要]近年来随着深化基层医疗卫生体制改革的铺开，围绕“保基本医疗、强大基层、建立机制”的要求，以“突出公益性，筑牢农村医疗卫生网”为重点，各地探索建立乡村卫生服务一体化管理新模式即公办村卫生所，让广大村民在家门口就可以享受基本的医疗服务和公共卫生服务。文章主要介绍乡村卫生服务一体化管理新模式，强调内控的重要性，重点分析公办村卫生所在运行过程中存在的内部控制问题，并提出解决问题的方法。

[关键词]公办村卫生所;内部控制;一体化管理新模式

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.31.179

1乡村卫生服务一体化管理新模式——公办村卫生所2017年以来，漳州市政府高度重视公办村卫生所标准化建设工作，始终以深化医改、保障群众健康为目标，以“突出公益性，筑牢农村医疗卫生网”为重点，合理规划和配置乡村医疗资源，把公办村卫生所建设作为一项重要民心工程，全面推动公办村卫生所的建设，群众的就医体验幸福指数大大提高，并在福建省率先实现公办村卫生所建设全覆盖、医保全开通，大大减轻群众看病负担。

乡村卫生服务一体化管理就是在每个行政村成立公办村卫生所，实现村卫生所基础设施、基本设备双达标，建立适用、有效的乡村卫生管理机制，满足周边农村居民基本医疗服务需求，全部回归公益性。公办村卫生所的“新”主要体现在以下四个方面。

1.1建立一体化管理新模式

村卫生所实行社区卫生服务中心、乡镇卫生院（以下简称乡镇卫生院）领导下的所长负责制，乡镇卫生院对村卫生所实行规划建设统一、人事管理统一、业务管理统一、药械管理统一、绩效考核统一、财务管理统一和信息化管理统一的“七统一”管理，优化配置乡村医疗资源，充分发挥乡村医疗卫生網功能，更好地为农村居民提供基本医疗服务和基本公共卫生服务。

1.2村卫生所功能和职责

乡镇卫生院在行政村设立卫生所，重点突出公益性质。公办村卫生所主要为农村居民提供一些初级诊疗服务、常规健康体检和慢性病管理，起到村民健康守门人的作用。让老百姓在家门口就可以看病，缓解群众看病难、看病贵问题，也可有效地缓解大医院的就诊压力，逐步实现小病不出村、大病不出县的远期目标。

1.3科学规划设置村卫生所

根据服务人口、服务半径和交通便利条件等因素，坚持分类指导、因地制宜的原则，合理设置村卫生所。常住人口少、偏远山区的可由临近村卫生所提供服务或由乡镇卫生院选派医生下村巡诊。村卫生所业务用房由村委会提供或新建，运行经费由当地政府解决，真正做到医疗服务回归公益性的初心。

1.4建立完善经费保障和社会保障机制

公办村卫生所水电、信息网络等运行经费由财政安排专项经费给予保障。村所医生工资由乡镇卫生院按月发放，其工资来源主要由乡医岗位补助、基本公共卫生补助、药品零差率补助等组成，不与业务收入挂钩，让村所医生安心看病，看好病，群众能够以较低的成本获得较为优质的医疗服务。对进入公办村卫生所的医生参加养老保险，养老保险单位部分由财政兜底，解决他们以后的养老后顾之忧。

2公办村卫生所内部控制的重要性

2.1内部控制有助于规范财务管理

公办村卫生所虽小，但是非常重要，关系到打通群众看病难、看病贵的“最后一公里”。一个村卫生所内控制度健全，并能得到有效执行，必定能够促进基层医疗卫生行业健康、有序发展。但是目前的现况却是内部控制还不完善，影响了财务信息的可靠性和资产的安全性。只有建立健全内部控制制度，从上到下严格执行，才能使基层医疗机构更加稳健持续地发展下去。[1]

2.2内部控制有利于监督体系的形成

基层医疗机构作为我国重要的医疗单位，必须依照我国卫计委相关规定，遵照实际工作制定完善的内部控制制度[2]。公办村卫生所制定一个规范化的考核标准和控制体系，就犹如给公办村卫生所上了一个紧箍咒，能够有效去除医疗腐败的土壤，对于监督体系的形成是非常有好处的。

3公办村卫生所内部控制现状及成因

3.1公办村卫生所从业者内控意识淡薄，没有建立有效内控制度在公办村卫生所里面，从业者主要是之前的乡村医生，通过选聘上岗进入公办村卫生所的，专业特长是看病抓药，医疗经验丰富，但是对于村卫生所的管理意识和内控管理手段不懂也不会，忽视内控建设在所难免。主要表现在以下两个方面：其一，公办村卫生所在设立时就没有建立内控制度，管理无制度可依，在村所内部上墙的都是医疗从业规范制度，医疗操作流程，找不到相关内部控制制度来进行规范制约，更谈不上应用了;其二，上级部门也未对他们进行有效的内部控制培训和指导，导致村所在内控方面有所缺失。

3.2公办村卫生所内部控制管理力度不强，监管缺位

公办村卫生所是乡镇卫生院的延伸，类似于乡镇卫生院的分院。其一，乡镇卫生院对村卫生所实行“七统一”管理。但是由于乡镇卫生院也属于基层医疗机构，在内部控制方面本身就不强，对自身管理也是疲于奔命，不是很完善，管理村卫生所更加力不从心，更别谈对村所能够有强有力的管理。很多监督都是流于形式，而且对村所医生的考核机制也未建立，对卫生所的长远发展也是不利的。其二，公办村卫生所是新生事物，管理方面没有经验，无先例可循，只能靠摸着石子过河，走一步看一步。村卫生所从业者都是从当地乡医选聘过来的，属临时聘用，不入编、不占编。不服从乡镇卫生院管理，表里不一，弄虚作假时有发生，导致内部控制管理力度大打折扣，风险巨大。

3.3公办村所从业人员道德素养堪忧，未进行职务分离，存在内控风险在设置村卫生所的时候，原则上要求每千人配备1名医生，每个村卫生所最多不超过3人。这就导致一个村卫生所一般情况下从业者都是一个人，集看病拿药打针收费等职务于一身，未进行职务分离，存在内控风险。具体主要表现在以下五方面：

第一，收费不按物价部门收费标准执行，虽然现在都是信息化，看病都通过医疗收费软件进行，但是可以通过擅自变更收费项目，或者在诊疗过程中多收诊疗项目费用，加上前来就诊的多为村民，特别是留守老人小孩，对收费政策的不了解，存在内控漏洞，他们可以在诊疗过程中不通过医疗收费软件看病、不登记收费日记账、不开票据的形式对诊查费收入进行贪污。

第二，医保基金方面，公益性村卫生所医保资格是使用乡镇卫生院的资质，是医保延伸终端服务点，同乡镇卫生院共用医保额度。这也让有的人盯上了医保基金这块“唐僧肉”，可以通过套保形式增加诊疗量来获得更多的收入，通常做法是将亲朋好友的医保卡收集起来，分时间段分病种多次大量的虚开处方或开大处方伪造病历的形式，套取医保基金，从中渔利。由于公办村卫生所都是很分散的，覆盖面广，数量众多，加之医保部门人手有限、医保监督手段单一，对日常监管无法全覆盖，内控没做好，变成了坏事。

第三，药品管理方面，公办村卫生所的药品都是通过乡镇卫生院统一在药采平台采购，药品需求由公办村卫生所根据自身的需要报乡镇卫生院采购，可能会存在公办村卫生所私下与药企业务员联系，要求乡镇卫生院指定采购他们的药品，以此暗中收受药品回扣;目前药品都是零差率销售的，也可以通过加价不入医疗收费软件系统的方式进行销售;通过伪造病历、虚开处方将采购的药品套出来进行倒卖，从中获利。

第四，公办村卫生所支出方面，由于实行“七统一”管理，日常支出都在乡镇卫生院报支，平时公办村卫生所发生的费用支出，发生的经济业务事项无法得到有效控制，有的公办村卫生所偏远，无法监管，就可能会存在多报或虚报费用支出的情形。

第五，资产管理方面，对于乡镇卫生院配备的医疗器械设备或办公设备在没有内控制度有效管理的情况下，村所医生认为是公家的东西，缺乏责任心，遭到损毁或者丢失，不利于村所的正常运营。

4完善公办村卫生所内部控制的对策

4.1对公办村卫生所建章立制，从制度上保障内控的落实

建立村所内部控制制度，用制度管人，用制度来规范。首先，要建立内控层级组织机构，明确内控责任主体为公办村卫生所所长负责制，给他们加压，引起他们的重视。对医疗活动各个环节内控风险关键点进行管控：药品采购、出入库、诊查费收入等制定详细流程进行规范操作。其次，加强对公办村所所长及从业者的内控意识，通过培训活动、警示教育活动，加深他们的内控管理理念，将内控机制落到实处，保障公办村卫生所正常运行。

4.2加强内控管理力度，将风险控制在萌芽階段

上级部门特别是乡镇卫生院应加强内部控制管理力度，安排专人负责公办村卫生所的日常管理，定期组织人员下村所进行督查，及时发现问题，解决问题，防患于未然。

利用现有信息化手段，强化内控管理。在内控关键点安装监控，如对收费环节、医生诊查过程刷医保卡、药房拿药等实时监督监管。要求公办村所医生日常诊疗活动必须通过医疗收费系统，确保每个环节都有章可循、事后可反查。以上信息化手段都是为了达到内控管理更加全面化、公开化和合理化。

4.3进行不相容职务相分离措施，多手段分解内控风险

收费统一，严格按物价部门收费标准执行，不得擅自变更。实行收费登记制度，所有收费逐日记入现金日记账，且须与处方划价，收费票据金额相符。多收少报或不报、不登记等违规行为，视情节、视金额予以罚款或移交相关部门。

加强医保基金的管理力度，医保基金管理部门要定期抽查村卫生所诊疗和药品费用，对于虚开单据、骗取套取城乡居民医保资金的村卫生所，对直接责任人员给予解聘，并按相关法律法规予以处理。由医保基金管理部门，联合医疗机构以及软件开发人员，共同进行监管软件系统的开发规划，确保该监管体系全面涵盖到医保基金各个环节，通过有效利用医保大数据，实现对医疗基金管理使用的实时监管，以最大限度地降低医疗基金的运行风险[3]。

公办村卫生所使用的药品和卫生耗材，一律在卫生院统一采购，不允许从其他渠道购进。公办村卫生所根据用量需要向乡镇卫生院提出申请，且不得指定药品厂家，经乡镇卫生院药事委员会同意后统一采购。乡镇卫生院不定期突击对村卫生所的药品库存进行盘点，对套取药品倒卖或者私下收受药品回扣的，一经查实，交由纪检监察机关相关部门查处。

公办村卫生所的支出票据必须经办医生签字，并注明支出事由。院长审批后在卫生院报支。卫生院财务人员应及时审核单据。对记载不准确、不完整、手续不齐备的原始凭证退回卫生所更正补充。对虚报多报费用给予追回并进行相应的处分。

资产实行卡片管理，对购入的固定资产贴上卡片。每年年末由乡镇卫生院对各卫生室固定资产进行清查、核实，做到账账相符、账证相符、账实相符，发现问题报院长审核后按规定处理。

5结论

总之，公办村卫生所内部控制建设，是一个漫长且艰巨的任务。因此，不断加强制度流程建设及各项管理水平，促使公办卫生所健康发展，更好为广大村民提供优质初级诊疗和基本公共卫生服务是内部控制的目标。参考文献：

[1]余瑛.基层医疗卫生机构内部控制存在的问题及对策研究[J].中国市场，2019（6）：109-110.

[2]叶瑞清.基层卫生院财务内部控制研究[J].行政事业资产与财务，2018（3）：57-58.

[3]杨舒涵.医保基金监管工作现状及对策研究[J].纳税，2019，13（8）：214.