重复经颅磁刺激联合感觉统合训练对精神发育迟滞患儿智商及运动发育的影响▲

莫丽华 龙耀斌 邓艳媚 黄 幸

(广西医科大学第二附属医院康复医学科，南宁市 530007，电子邮箱：269653323@qq.com)

精神发育迟滞是指个体在发育阶段因遗传、心理、社会等因素导致的精神发育迟缓或受阻的情况，患儿多表现为语言、记忆、感知等缺陷[1]。目前，精神发育迟滞的治疗尚无特效药，主要通过对患儿各项感官进行刺激训练，以不断开发其智力潜能，但该治疗方法效果有限。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是一种电生理技术，属于非侵入操作，其可以改变脑部皮层神经元兴奋性，并将这种兴奋性通过突触传至远处皮质结构起神经调控作用，被广泛应用于精神和神经疾病的治疗[2]。既往已有研究报告，针刺联合rTMS可以明显改善精神发育迟滞患儿的发育商[3]。本研究观察rTMS联合感觉统合训练对精神发育迟滞患儿智商和运动发育的影响，以期为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1～12月我院康复中心收治的89例精神发育迟滞患儿为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。纳入标准：(1)符合精神发育迟滞儿童诊断标准[4]；(2)患儿监护人对本研究知情同意；(3)临床资料完整的患儿。排除标准：(1)合并严重躯体性疾病的患儿；(2)合并心肺功能不全的患儿；(3)不配合本研究相关操作的患儿；(4)合并癫痫、广泛性发育障碍以及孤独症等疾病的患儿。根据所接受的康复治疗方式将患儿分为对照组(n=40)和观察组(n=49)。对照组中男童24例、女童16例，年龄6～12(8.32±2.31)岁，身高109.56～156.31(128.32±1.02)cm，体重16.91～50.41(31.69±4.69)kg；临床表现为动作不协调10例，学习能力差12例，对外界反应淡漠18例。观察组中男童27例、女童22例，年龄7～12(8.46±2.40)岁，身高108.91～157.51(128.45±1.17)cm，体重17.25～50.38(31.48±4.39)kg；临床表现为动作不协调12例，学习能力差15例，对外界反应淡漠22例。两组患儿一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究相关操作符合医学伦理，已获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组：采用感觉统合训练进行干预。训练原则遵循平面立体结合、动静结合、个体训练与集体训练结合，由易往难推进，并根据患儿实际情况，循序渐进；保持训练环境的整洁、明亮，时刻关注患儿的情绪，使其能够以一个愉悦、轻松的心情接受训练。同时，在训练过程中康复师需告知家长积极参与，将亲子关系融入训练中，以提升患儿的配合度和积极性。通过滑板、滑梯、平衡踩踏车、滚筒等器材训练患儿的前庭功能，使用拼图、七巧板、积木等训练患儿的学习能力和逻辑思维，使用小哑铃、韵律操等训练患儿的肌肉协调能力。训练频率为5次/周，每次训练前需做5 min的热身准备，前庭功能训练15 min/次，学习能力和逻辑思维训练25 min/次，肌肉协调能力训练15 min/次，每次总训练时间不应超过1 h，持续训练6个月。

1.2.2 观察组：在上述感觉统合训练的基础上增加rTMS。仪器为Rapid2型重复经颅磁刺激仪(英国Magstim公司)。刺激前，患儿端坐，将线圈贴于第三额回后部Broca区和第一颞横回后部Wernicke区皮肤，调整刺激频率和刺激强度分别保持在0～100 Hz、1.5～6.0 T范围内。治疗时，患儿仰卧，以1 Hz的刺激频率、2.7 T的刺激强度刺激患儿双侧额叶头皮反射区，每次400个磁脉冲，每释放10个磁脉冲后停顿20 s[5]，5次/周，4周为1个疗程，共治疗6个月。一般先进行rTMS，完成后可即刻进行感觉统合训练。

1.3 观察指标

1.3.1智商：于治疗前和治疗6个月后采用中国修订韦氏儿童智力量表[6]评价两组患儿的智商发育情况。该量表包括言语测验和操作测验两大部分，依据患儿每部分答题的正确性和速度进行评分，并结合原始分数(言语智商、操作智商分量表原始分分别为181分、244分)和患儿的实际年龄换算成离差智商值，结果分为言语智商、操作智商和总智商，得分与该部分智商呈正比。

1.3.2 运动功能：于治疗前和治疗6个月后分别采用粗大运动功能评估(Gross Motor Function Measure,GMFM)量表和Peabody 精细运动发育量表(Peabody Developmental Motor Scale-Fine Motor，PDMS-FM)评价患儿粗大运动功能和双手精细运动能力。GMFM量表分为5个能区，其中卧位与翻身能区原始分为51分，坐位能区原始分为60分，爬与跪能区原始分为42分，站立位能区原始分为 39分，行走与跑跳能区原始分为72分；总百分比为5个能区原始分占各自总分百分比之和，再乘以5[7]。PDMS-FM包括抓握能区(26个项目)和视觉运动统合能区(72个项目)，采用三级(0、1、2分)评分法，由原始分查附表得出标准分[8]。两个量表得分均与运动功能呈正比。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验或配对t检验；计数资料以例数或率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后两组患儿智商的比较 治疗前，两组患儿言语智商、操作智商及总智商得分差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患儿言语智商、操作智商及总智商得分均较治疗前提高(均P<0.05)，且观察组患儿各项智商得分均高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后两组患儿智商得分的比较(x±s，分)

2.2 治疗前后两组患儿运动功能的比较 治疗前，两组患儿GMFM量表评分以及PDMS-FM评分中的抓握、视觉运动统合评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患儿GMFM量表评分以及PDMS-FM评分中的抓握、视觉运动统合评分均较治疗前提高(均P<0.05)，且观察组患儿各项运动功能评分均高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组患儿运动功能评分的比较(x±s，分)

3 讨 论

目前，精神发育迟滞的发病机制尚未清楚，临床上多根据病因给予患者相应药物进行针对性治疗，随着医学技术的发展，音乐训练、感觉统合训练等教育训练被应用于该病的治疗，但效果仍有限[9-10]。因此，寻找治疗效果好、安全性高的治疗方法很有必要。

感觉统合训练是通过运动的方式刺激患儿感官，在各项训练中引导患儿对运动刺激作出适当的反应，从而改善各感官对信息进行处理的能力，进而提升患儿对信息的接收能力，以达到提高智商的目的。但精神发育迟滞患儿对传入脑部的信息不能做综合分析和处理，无法有效地接收外界的刺激并给出正确的反应，因此，感觉统合训练对其智商的改善效果并不明显，需要联合其他辅助治疗。rTMS是应用强电流在线圈中产生磁场，并作用于大脑皮质刺激神经元，干扰大脑不同区域的异常活动，从而影响脑部多种氨基酸的代谢和神经递质的调节，进而促进神经网络的发育[11]。本研究中，治疗后，两组患儿的言语智商、操作智商及总智商评分均高于治疗前，且观察组高于对照组(均P<0.05)，说明rTMS联合感觉统合训练可以提升患儿智商，且改善效果优于单纯感觉统合训练。rTMS主要刺激额叶，而额叶是精神和信息的主要活动区域，该区域是想象、共情、理解信息(智商的重要组成部分)的生理基础。rTMS可以无衰减地穿过大脑皮质作用于前额叶皮层，促进该区域血流灌注，从而减少该区域的脑电活动，提升抑制性神经递质水平，使神经递质兴奋和抑制重新回归平衡，进而改善患儿智商。因此观察组获得更好的认知改善。另外，本研究结果显示，治疗后，两组患儿粗大运动功能和精细运动功能均较治疗前改善，且观察组优于对照组(均P<0.05)，说明rTMS辅助感觉统合训练可以促进患儿的运动发育，全面改善运动功能，且效果优于单纯感觉统合训练。其原因可能为：rTMS产生感应磁场可促进神经细胞和神经纤维的发育，从而可以提升神经细胞的功能，进而改善患儿运动功能；同时rTMS对感觉统合训练的效果具有强化功能，两者协同作用，共同促进患儿运动感官的发育，提升运动功能。

近年来，越来越多的研究对比了低频与高频rTMS的治疗效果。例如，Du等[12]的研究表明，与高频(3 Hz)rTMS相比，低频(1Hz)rTMS改善急性和亚急性期脑梗死患者运动功能的效果更显著，而低频rTMS较高频rTMS在促进脑梗死患者上肢运动功能恢复方面的作用可能远期疗效更好；Ogiue-Ikeda等[13]的研究表明，rTMS对正常大鼠海马生物学效应存在一定的刺激强度依赖性，强度低或者是仅稍高于运动阈值的rTMS并不会对长时程兴奋产生有效性影响，稍低于运动阈值的rTMS强度能明显增强长时程兴奋，而高于运动阈值的rTMS强度可能对长时程兴奋起到反作用。此外，一项关于rTMS刺激次数对运动诱发电位影响的研究表明，在静息状态下，多次rTMS治疗(20次、40次、60次)后运动诱发电位波幅明显大于少次rTMS(5次、10次)治疗[14]。由此可见，rTMS的临床治疗参数目前尚无定论。本研究借鉴相关研究结果，并结合临床经验，以1 Hz的刺激频率、90%运动阈值的强度刺激患儿背外侧前额叶皮层，选择每次400个磁脉冲，释放10个磁脉冲后停顿20 s，取得了满意效果。今后可进行多中心、大样本量的前瞻性研究以深入探讨，以明确rTMS治疗神经发育迟滞患儿的最佳参数。

综上所述，与单纯的感觉统合训练相比，rTMS联合感觉统合训练对精神发育迟滞患儿具有更好的治疗效果，其可以明显提升患儿智商水平，促进运动感官的发育，并全面提升其运动功能。