先天性心脏病患儿术前神经发育筛查分析

金智雯，管咏梅，董媛媛，王 伟，顾晓蓉，夏毓娴，罗雯懿，俞红云

(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海 200127)

先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)简称先心病，是指胎儿时期心脏血管发育异常所致的先天性心血管畸形，为最常见的出生缺陷，也是婴幼儿死亡或残疾的主要原因之一[1]。随着医疗技术的进步，该类患儿的生存率逐渐提高，因此更加关注患儿的生长发育问题。多项研究聚焦于先心病术后患儿的神经发育情况，并重点针对术中和术后的影响因素进行了分析[2-4]。但是，有研究提示先心病患儿在手术前就已经存在神经系统的损伤[5]，并且随着患儿年龄的增长，发育问题会从婴幼儿期的吞咽困难进展到学龄期及青少年期的其他多种问题，包括认知和智力低下、适应能力下降、精细动作受限、失用症高发、注意力缺失等[5-7]。因此，本研究对未接受手术的先心病患儿开展了神经行为发育筛查，以了解先心病患儿术前的神经发育水平，并分析其影响因素，以期为识别高危患儿并提供针对性的康复策略提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年12月至2020年12月在上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心胸外科住院的476例先心病患儿为研究对象。纳入标准：①患儿年龄为0～3岁；②未实施过先心病手术；③患儿家长便于沟通交流且同意参与本次研究。排除标准：①患中枢神经系统病史(缺氧缺血性脑病、脑炎、脑膜炎、癫痫等)；②有染色体异常(如唐氏综合征)或智能低下家族史。本研究已通过上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心伦理委员会审查。在家长同意参加研究后，给家长发放一份知情同意告知书，说明研究内容。该研究中所有的个人信息，都会以加密形式储存，仅有核心研究人员可以特定方式获取。

1.2 方法

在患儿入院当天对其家长进行问卷调查，包括患儿的年龄、性别、体重、身高、胎龄、家庭经济状况、父母文化程度，以及诊断、术前氧饱和度、术前红细胞比容(HCT)等。

应用《年龄与发育进程问卷(第3版)》(ASQ-C)量表对患儿的神经发育进行评估。该量表由美国Squires Jane教授于1995年研发，由卞晓燕等[8]编译成ASQ-C中文版，用于评估儿童的综合发育情况，其Cronbach′sα系数为0.8、测试者间信度r为0.8、重测信度r为0.8，具有良好的信度和效度。该量表包括沟通、粗大动作、精细动作、解决问题、个人-社会5个能区；每个能区有6个问题，每个问题有3个答案，分别计分为：是(10分)、有时是(5分)、否(0分)，得分相加即为该能区的总分。

1.3 质量控制

由经过统一培训的医护人员指导患儿家长进行电子版问卷的填写。对无法理解问卷内容的家长，由医护人员对问卷条目进行解释，然后由其做出选择。问卷填写完成后立即进行检查，如有遗漏，当场补充完成。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患儿的一般资料

本次共纳入476例先心病患儿；患儿年龄为[12(5.3，23.0)]个月，体重为[8.8(6.5，12.0)]kg，身高为[73(65.0，86.8)]cm，术前氧饱和度为[99(98，100)]%。患儿的其他基本资料见表1。

表1 先心病患儿的一般资料[N=476]Table 1 General information of the children with CHD[N=476]

因素例数(n)构成比(%)出生抢救史 是47098.7 否61.3紫绀型先心病 是5010.5 否42689.5复杂先心病 是13327.9 否34372.1父母文化程度 初中及以下10421.8 高中8517.9 大专及以上28760.3家庭月收入(元) <5 0009720.4 5 000～10 00027357.4 >10 00010622.3

2.2 患儿术前ASQ-C评估的总体情况

在ASQ-C评估的476例先心病患儿中，有139例存在至少1个能区异常，神经发育异常检出率为29.2%；出现异常的能区由高到低依次为粗大动作能区、个人-社会能区、沟通能区、精细动作能区、解决问题能区，其异常率分别为14.9%(71/476)、11.6%(55/476)、10.1%(48/476)、8.2%(39/476)和6.7%(32/476)。

2.3 不同特征患儿的ASQ-C评估情况

在476例先心病患儿中，不同月龄、是否足月产、分娩方式、是否多胎、是否出生抢救、身高、体重及患儿的ASQ-C评估结果分布差异均无统计学意义(P>0.05)；而不同性别(个人-社会能区)、是否紫绀型先心病(粗大动作能区、精细动作能区、解决问题能区、个人-社会能区)、是否复杂先心病(粗大动作能区、个人-社会能区)、父母文化程度(精细动作能区、解决问题能区、个人-社会能区)、家庭月收入(沟通能区、解决问题能区)、术前氧饱和度(粗大动作能区、解决问题能区、个人-社会能区)患儿的相应能区评估结果分布差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同特征患儿的ASQ-C评估结果分布的比较Table 2 Comparison of ASQ-C evaluation results of the children with different

因素沟通能区粗大动作能区精细动作能区解决问题能区个人-社会能区异常(n=48)正常(n=428)异常(n=71)正常(n=405)异常(n=39)正常(n=437)异常(n=32)正常(n=444)异常(n=55)正常(n=421)复杂先心病 是18(37.5)115(26.9)33(46.5)100(24.7)15(38.5)118(27.0)13(40.6)120(27.0)23(41.8)110(26.1) 否30(62.5)313(73.1)38(53.5)305(75.3)24(61.5)319(73.0)19(59.4)324(73.0)32(58.2)311(73.9)χ22.42314.2432.3352.7415.948P0.120<0.0010.1260.0980.015父母文化程度 初中及以下17(35.4)87(20.3)23(32.4)81(20.0)16(41.0)88(20.1)15(46.9)89(20.0)19(34.5)85(20.2) 高中6(12.5)79(18.5)10(14.1)75(18.5)8(20.5)77(17.6)6(18.8)79(17.8)13(23.6)72(17.1) 大专及以上25(52.1)262(61.2)38(53.5)249(61.5)15(38.5)272(62.2)11(34.4)276(62.2)23(41.8)264(62.7)χ25.9535.54710.67613.6729.272P0.0510.0620.0050.0010.010家庭月收入(元) <5 00012(25.0)85(19.9)18(25.4)79(19.5)13(33.3)84(19.2)10(31.3)87(19.6)16(29.1)81(19.2) 5 000～10 00033(68.8)240(56.1)41(57.7)232(57.3)21(53.8)252(57.5)20(62.5)253(57.0)33(60.0)240(57.0) >10 0003(6.3)103(24.1)12(16.9)94(23.2)5(12.8)101(23.1)2(6.3)104(23.4)6(10.9)100(23.8)χ27.9202.0955.2936.1015.996P0.0190.3510.0710.0470.050术前氧饱和度(%) <906(12.5)40(9.3)14(19.7)32(7.9)7(17.9)39(8.9)8(25.0)38(8.6)10(18.2)36(8.6) ≥9042(87.5)388(90.7)57(80.3)373(92.1)32(82.1)398(91.1)24(75.0)406(91.4)45(81.8)385(91.4)χ29.6635.168P0.444∗0.0020.085∗0.007∗0.023是否足月产 足月47(97.9)409(95.6)68(95.8)388(95.8)38(97.4)418(95.7)32(100.0)424(95.5)53(96.4)403(95.7) 早产1(2.1)19(4.4)3(4.2)17(4.2)1(2.6)19(4.3)020(4.5)2(3.6)18(4.3)χ20.5950.0000.2831.5050.049P0.4400.9910.5950.2200.824分娩方式 顺产22(45.8)193(45.1)29(40.8)186(45.9)18(46.2)197(45.1)16(50.0)199(44.8)19(34.5)196(46.6) 剖宫产26(54.2)235(54.9)42(59.2)219(54.1)21(53.8)240(54.9)16(50.0)245(55.2)36(65.4)225(53.4)χ20.0100.6300.0170.3232.833P0.9220.4270.8970.5700.092是否多胎 单胎46(95.8)417(97.4)68(95.8)395(97.5)38(97.4)425(97.3)31(96.9)432(97.3)53(96.4)410(97.4) 双胎2(4.2)11(2.6)3(4.2)10(2.5)1(2.5)12(2.4)1(3.1)12(2.7)2(3.6)11(2.6)χ20.4140.7010.0040.0200.192P0.5200.4020.9470.8870.661

因素沟通能区粗大动作能区精细动作能区解决问题能区个人-社会能区异常(n=48)正常(n=428)异常(n=71)正常(n=405)异常(n=39)正常(n=437)异常(n=32)正常(n=444)异常(n=55)正常(n=421)是否出生抢救 是1(2.1)5(1.2)70(98.6)400(98.8)1(2.6)5(1.1)06(1.4)06(1.4) 否47(97.9)423(98.8)1(1.4)5(1.2)38(97.4)432(98.9)32(100.0)438(98.6)55(100.0)415(98.6)χ20.2900.0150.5800.4380.994P0.5900.9040.4460.5080.373身高(cm)78.73±14.0575.97±15.2375.45±18.2276.39±14.6777.46±16.9276.14±15.0875.36±14.0676.31±15.3275.54±15.8076.33±15.16F1.4200.2300.2700.1160.134P0.2340.6320.6040.7330.715体重(kg)9.88±3.489.60±4.588.97±3.949.74±4.569.47±4.369.64±4.508.96±3.459.67±4.548.96±4.039.70±4.53F0.1731.8060.0470.7461.334P0.6770.1800.8290.3880.249

2.4 患儿ASQ-C各能区的影响因素分析

将表2中有显著性差异的因素作为自变量，对应的ASQ-C各能区作为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，家庭月收入高是沟通能区的保护因素，复杂先心病是粗大动作能区的危险因素，而父母文化程度高则分别是精细动作、解决问题及个人-社会3个能区的保护因素，见表3。

表3 患儿ASQ-C各能区的多因素Logistic回归分析Table 3 Muti-variate Logistic regression analysis of influencing factors of every ASQ-C areas of the children with CHD

3 讨论

国外学者Rhein等[5]评估了117例先心病患儿，发现15%～20%的患儿存在运动发育障碍，且平衡能力显著受限。另一项对194例先心病患儿的运动发育评估研究发现，26.8%的患儿存在中度发育障碍，31.9%的患儿存在重度发育障碍[10]。与上述结果相似，本研究发现先心病患儿的神经系统发育状况不容乐观，其中以粗大动作能区异常率最高，占14.9%。

3.1 先心病的复杂程度对患儿粗大动作能区的影响

本研究显示，在ASQ-C量表的5个能区中，粗大动作能区的异常率最高；多因素Logistic回归分析显示，复杂先心病是患儿粗大动作发育障碍的危险因素。其他研究也证实，约半数的复杂先心病患儿存在神经发育障碍[11]。先心病患儿存在不同程度的运动落后，先心病类型越复杂，患儿神经发育落后程度越明显[12]。其原因为，心脏畸形越复杂、血流动力学异常越严重，异常的血液灌注会影响到患儿的生长发育，并较早地体现在粗大动作方面。因此，在复杂先心病患儿中，粗大动作能区障碍较为常见。因此，除关注患儿心血管方面的问题外，还应对患儿粗大动作能力的发育加以重视。对可疑患儿，建议进行早期筛查、治疗，避免粗大动作发育障碍对患儿后续生活的不利影响。

3.2 家庭因素对患儿多个能区发育的影响

本研究发现，家庭月收入是沟通能区的保护因素。这可能是因为经济状况好的家庭，给予患儿的信息刺激和教育内容越丰富，进而促进患儿沟通能力的发展。此外，有研究证实，父母文化程度与婴幼儿发育相关，父母文化程度越高，婴幼儿的认知及运动发育越好[13]。其原因与不同文化程度获取疾病相关知识的能力不同有关。父母是幼儿的主要看护者，作为最重要的情感依赖对象，文化程度高的父母能为其安排更为周到的生活计划，给予合理的饮食，提供更多的发育训练机会，有助于其各种能力的发展。有研究显示，高学历父母在幼儿问题行为中的参与程度更高[14]。本研究显示，父母文化程度高是患儿精细动作能区和解决问题能区的保护因素。因此，针对文化程度较低的照顾者，医护人员应多与其交流，使其及时获取疾病相关知识、提高对疾病的认识和理解能力；引导并组织患儿家长之间的交流，增强家长对患儿的治疗信心，制定合理的合作性操作，促进患儿的康复及发展。

3.3 紫绀型先心病对患儿神经发育的影响

本研究尚未发现术前紫绀型先心病对患儿神经发育的影响。但有研究发现紫绀型先心病患儿在沟通能区、粗大动作能区、解决问题能区和个人-社会能区得分均低于非紫绀型先心病患儿，这可能是因为紫绀型先心病患儿的肺血流减少、血液氧饱和度下降，造成大脑处于缺氧状态[15-16]，而血氧水平的降低与神经发育紧密相关，因此影响了患儿的神经发育[17]。Kaskinen等[18]研究发现，1岁以内的先心病患儿可由于缺氧导致脑干发育迟缓，进而影响精神发育状况。因此，紫绀对先心病患儿神经发育的影响还需要进一步研究和验证。

3.4 本研究的局限性及启示

本研究发现先心病患儿术前神经发育存在落后，但仍存在一些局限性：①本研究为单中心研究，研究结论的外推性有一定的限制；②本研究考虑的家庭背景因素较少，未来的研究将纳入更多其他家庭影响因素，如家庭管理模式的影响，以利于制定更全面的干预模式；③可对先心病神经发育影响因素的机制做进一步研究，为先心病患儿的神经发育预防及干预提供理论依据。

综上所述，本研究发现先心病患儿术前即存在神经发育水平的落后，尤其是粗大动作能区；家庭月收入、父母文化程度、复杂先心病都会影响患儿术前的神经发育。因此，除关注患儿的循环功能外，还应重视家庭情况和疾病复杂程度对其神经发育的影响，对高危患儿应做到早期筛查和转介。此外，还应建立长期的随访机制，关注先心病患儿远期的成长及发展。