北京普惠健康保特点分析与发展探究

武 迪 河北经贸大学金融学院

近年来，我国逐步建立和完善多层次医疗保障体系，基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险等相结合，有效减轻公众医疗负担。社保以广覆盖为主要特点，但同时也存在不能满足多样化保障需求的不足；商业保险虽然能做到多层次保障，但是其投保门槛和保费也更高。

为进一步化解重大疾病风险、满足公众多元化医疗需求，促进社保和商业保险紧密衔接，普惠型健康保险在各地应运而生。普惠型健康保险的出现填补了社保与商业保险的中空地带，让非标体、超龄、特殊职业等人群拥有更多元的保障。2021年7月26日，由北京市医保局和北京市地方金融监管局共同指导、北京银保监局负责监督、五家商业保险公司联合推出的北京普惠健康保正式上线。北京普惠健康保主要针对北京医保参保人员提供相应的保险保障，旨在满足公众多层次多样化的医疗保障需求。

一、北京普惠健康保推出背景

（一）政策背景

2014年，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》中提及，鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。其后，2016年的《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》和2020年的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，都鼓励商业保险机构经办基本医保、医疗救助等。2020年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确了全面建成多层次医疗保障制度体系的时间，并强调要着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题。国家不断出台政策和意见，从顶层设计上为普惠型健康保险的推出创造了条件。

普惠型健康保险是落实国家政策要求的体现。在政策的推动和引导下，此类商业健康保险顺利推出并销售，满足公众在疾病医治过程中的实际需求。自2020年开始，与基本医保紧密对接的“惠民保”在各地火热发展。截至2020年12月底，全国有超过23个省份推出上百款惠民保产品，参保人数超过4000万人，保费规模达50亿元（https://m.gmw.cn/baijia/2021-07/26/35027712.html）。

（二）社会背景

全国第七次人口普查数据显示，我国65岁及以上老人为19064万人，占比13.5%，人口老龄化问题日益凸显。这一数据也从侧面反映了社会养老压力日益增大，老年人口增加对社会保障体系提出了更大的挑战。老年人相对于年轻人来说，对于医疗保障、养老保障、护理保障需求更高。除此之外，老年人的疾病发生率更高。有研究表明，65岁以后，80%的人有一种以上的慢性病，并且随着年龄的增长，慢性病的种类也在增加。人口老龄化的背景下，带病生存将成为常态，由此产生的治疗费用和护理成本随着年龄增长而上升。我国人口年龄结构少子化和老龄化的特征共同决定了老年人的医疗负担将会增大。

我国经过八年持续奋斗，2020年如期完成了新时代脱贫攻坚目标任务，现行标准下农村贫困人口全部脱贫，贫困县全部摘帽。与此同时，在全面建成小康社会的决胜阶段，“因病返贫”成为巩固脱贫攻坚成果的又一大难点。因病返贫导致贫困地区居民支出增加、收入减少，高昂的医疗成本支出直接导致脱贫家庭因病返贫。

普惠型健康保险提供的保障多针对重大疾病，其对于重大疾病患者的医保目录外特定药品的高额费用的赔付，可避免患者及其家庭因个人负担过重而导致因病致贫返贫，为决战决胜脱贫攻坚、全面建成小康社会作出了重大贡献，为开启全面建设社会主义现代化国家新征程奠定了坚实基础。

（三）市场背景

根据《中国卫生健康统计年鉴（2020）》，2015年至2020年，全国卫生总费用年均增长率保持在10%～15%，预期未来仍会长期保持较高增长率。2020年，我国职工医保实际住院费用报销比例85.2%，职工医保参保人员医疗总费用13357亿元，但是考虑到罹患大病患者需要使用较大比例的医保报销目录外药品和诊疗项目，个人和家庭医疗费用负担仍然较重。除此之外，作为医保报销的有效补充，商业健康保险具有一定局限性。传统商业健康保险主要面向中高收入人群、健康人群，无法解决中低收入人群、贫困人群、患病人群的保障需求。

二、北京普惠健康保产品亮点和优势

（一）对公众而言，保障更全面，性价比更高

区别于其他商业健康保险，北京普惠健康保由政府指导，符合政策导向。同时，有北京市医疗保障局的相关支持，产品开发的来源数据直接与医保数据对接，明确医保参保人员的实际保障需求后，有针对性地设计保险产品和相关保险责任，为医保参保人员提供符合需求的补充医疗保障。

北京普惠健康保面向全体北京医保参保人员，不限年龄、户籍、职业，不限健康状况，均可投保；产品突破商业健康保险限制，特定既往症人群也有投保资格，并且出险后可获得相应理赔；理赔范围包括自付、门诊、住院等费用，并涉及医保报销范围之外的费用。除此之外，北京普惠健康保扩展了特药责任：针对75种海外特药，考虑到疫情的特殊环境，可凭处方到海南自贸区购买，解决出国不便的麻烦；针对25种国内特药，指定药店可提供药品直付和送药上门等服务。相对其他同类产品，此项特药服务性价比更高。

（二）对保险公司而言，树立良好形象，产生溢出效应

对于保险公司来说，承保普惠型健康保险不一定能够盈利，但是会带来额外的溢出效应。首先，并非所有商业保险公司均有资格参与普惠型健康保险的销售。本次参与北京普惠健康保销售的只有五家保险公司，政府的指导和支持无疑是对北京普惠健康保产品公信力的“背书”，也有利于树立参与保险公司的良好形象，提高公众对这些公司的信任程度，进而增加公司的获客量和项目承接量。其次，保险公司能够获得大量且完整的参保数据，有利于其优化精算数据。商业保险本身具有逐利性、长期性和高客户黏性。更加完善的用户数据能够帮助商业保险公司明确客户偏好，提供与其需求相符的保险产品，增加客户体验度，获得盈利。再则，传统的保险业务经营模式主要依靠代理人展业或者通过互联网等途径进行销售，需要耗费相当大的人力成本、服务成本和销售成本。北京普惠健康保由政府参与推动，宣传力度大，能够帮助保险公司压缩销售成本和宣传费用，进而产生降价空间。

（三）对政府而言，填补医保空白，缓解社保压力

根据国家医保局公布的医疗保障事业发展统计快报，2020年，全国基本医保基金整体收支平衡，总收入24638亿元，总支出20949亿元，累计结余3689亿元。但是鉴于地方经济发展不平衡，落后地区基本医保压力较大，资金缺口明显。北京市2020年度基本医保基金收入1491.26亿元，支出1246.30亿元，累计结余222.96亿元。结余金额较少，后续支付压力不小。北京普惠健康保的出现为医保不能覆盖的部分提供了实际的解决方案，可以缓解基本医保基金的压力。

三、北京普惠健康保与相应保险产品的比较分析

（一）与百万医疗险对比

第一，百万医疗险属于商业健康保险的一种，是非政府干预的保险产品，是商业保险公司经过精算以后面向全国销售的产品。北京普惠健康保是由政府指导、北京银保监局负责监督保险公司进行销售的保险产品，具有强大的数据支撑，紧密衔接本地基本医疗保险，符合本地医疗保障发展实际需要。

第二，百万医疗险在投保时需要被保险人做健康告知和相关体检，患病人群和亚健康人群可能会因不符合投保条件而被限制投保甚至拒保，或者即便投保了也极易遭遇理赔困难。北京普惠健康保投保门槛低，允许带病投保，既往症患者可以投保，也可以理赔。

第三，百万医疗险保费价格随着被保险人年龄的增长而增加，对于既往症人群和老龄人群投保都有严格限制，大部分百万医疗险产品首次投保年龄均有上限，60岁以上人群基本无法购买。北京普惠健康保对于投保年龄没有限制，并且不区分年龄统一定价。

第四，大多数百万医疗险涵盖医保目录内和医保目录外的药物，但是否涵盖“外购药”具有不确定性，因此，此类药品能否报销也存在一定的不确定性。北京普惠健康保保障责任覆盖医保目录内和医保目录外的相应费用报销，并有明确的“外购药”目录。

第五，百万医疗险作为商业保险的一种，可随时投保。北京普惠健康保设置2021年度参保时间为2021年7月26日到2021年9月30日。其限制投保时间的主要目的在于便于封闭运营和保单管理，减少因为随时投保带来的逆向选择和道德风险。除此之外，限制投保时间可以提高参保人员的投保效率。

（二）与“京惠保”对比

2020年10月，北京市推出首款惠民保产品——“京惠保”。北京普惠健康保在一定程度上与“京惠保”有相似之处，同样是普惠型健康保险，也同样有政府指导和宣传推动，但二者在免赔额、报销目录、人群限制等方面略有不同，具体表现为：

第一，保费定价不同。“京惠保”每人每年缴费79元；北京普惠健康保每人每年缴费195元，其保险产品定价综合考虑参保人群、参保数量、涵盖责任等方面。

第二，保障内容区别明显。“京惠保”只提供医保目录内住院医疗及17种特定高额药品费用的保障，不报销住院自费部分；而北京普惠健康保保障内容更加全面，涵盖医保目录内外的个人自付费用，同时还涵盖百种海内外高额特药。

第三，免赔额和报销比例不同。“京惠保”针对两项责任分别单独计算免赔额，其中住院医疗费用责任免赔额为2万元，特定高额药品费用责任无免赔额；北京普惠健康保针对职工和居民、健康人群和既往症人群设定不同免赔额，总体来说比“京惠保”免赔额高，甚至与其他地方同类惠民保相比，免赔额也是较高的。在报销比例方面，“京惠保”参保人除有五类重大既往症以及并发症产生的治疗费用不予赔付外，其他病症产生的医疗费用只要符合赔付条件，扣除免赔额后在不同责任项下按统一比例报销；北京普惠健康保按健康人群、既往症人群不同，设定了不同责任项的不同报销比例。

四、未来发展趋势

（一）优化免赔额和报销比例的设定

基本医保只能覆盖居民最基本的医疗保障需求，其无力涵盖的高额风险成本则要转嫁给商业保险公司，普惠型健康保险的定位主要是提供居民罹患重特大疾病时产生的高额费用保障。重疾发生时，医保目录外的医疗费用往往很大，但相应的补偿还不够完善。如上文所述，北京普惠健康保相对于其他惠民保项目的主要优势在于既往症人群也可投保并得到理赔，但其对于既往症人群的住院和门诊费用的报销比例为40%，普通住院自费报销比例为35%。显然，对于重症患者来说，这个报销比例是偏低的。在未来发展中，结合医保大数据，应针对性地提高报销比例，为有既往症的被保险人提供更多保障。此外，北京普惠健康保免赔额偏高。国家卫健委发布的《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2020年人均住院费用为10619.2元，人均住院药费为2786.6元。北京普惠健康保目前对城镇职工和城乡居民医保目录内保障设定的免赔额分别是3.95万元和3.04万元。尽管这是通过已有数据精算得出的，对于患重疾、大病等医药费用较高的参保人确有显著的经济补偿作用，但对于年轻、健康状况较好的参保人来说，门诊和住院费用基本达不到起付线要求，不能得到理赔，因而降低了这部分人群的投保热情，也增加了该产品的逆选择风险。后续需考虑进一步优化不同人群的免赔额和报销比例的设定。

（二）对健康管理服务公司高效引流

与其他惠民保项目类似，北京普惠健康保采用保险产品附加健康管理服务的模式，其增值服务中包括五次复查陪诊或护理服务，在首年投保时赠送三个月，主要由承保公司和专业健康管理服务公司合作完成。在未来发展中，随着全民保险意识的提高，参保人数将增加，商业保险的渗透率也将加快提升。北京普惠健康保的发展，能够帮助差异化客群养成健康管理的习惯，有助于降低赔付率；同时也为健康管理服务公司实现客户引流，对其是极大的利好。

（三）促进公域流量和私域流量获客

随着人的年龄增长，健康风险也将增大，购买商业保险所需缴纳的保费也越多。北京普惠健康保面向基本医保参保人员，北京市人口年龄结构分布理想，并且青壮年人口占较大比重。北京普惠健康保的宣传主要分为公域流量宣传和私域流量宣传：公域流量主要是支付宝、微信小程序、官方APP等新媒体力量和宣传，能大批量获客；私域流量主要是各家保险公司开展的各项销售活动，对象大多为保险公司原有的个人客户。公域流量对于年轻人的影响会更明显，对老年人的销售主要依靠年轻人的辐射带动和保险代理人获客，可着重加大这些渠道的宣传投放。

（四）严格监管商业保险公司普惠健康保数据

对保险公司来说，盈利是其商业拓展的主要目的。承接北京普惠健康保的销售也是业务拓展和盈利的途径之一。就上市保险公司而言，应该对此项业务的相关财务数据进行单独的公开披露。一方面，公开披露相关数据可直观反映普惠健康保基金池的规模、承保人群主要特征及赔付的具体情况，从而提高公众的信任感、风险意识和保险意识；另一方面，便于政府对普惠健康保的收支情况进行跟踪监督，尽可能保证承保公司的盈亏处于合适范围内，避免保险公司因为财务问题导致理赔不当的情况发生。

（五）保证政策的可持续性和续保率

北京普惠健康保在未来的正常运行有赖于较高的参保率，这样才能形成覆盖风险的稳定资金池，并留出足够的结余保障持续运营。较大的基金池抵御风险的能力更强，但出险数量也会更多，这将对各参与方提出更高的技术和服务要求。北京普惠健康保由政府指导，医保部门应积极支持社保和商保的优势互补，如采用政府购买的方式选择承保的商业保险公司，可与商业保险公司签订两年以上的服务合同，以确保政策的连续性，提高续保率。