健康保险参与乡村振兴的优势与问题简析——以惠民保为例

张 璐 北京工商大学经济学院

一、引言

2021年，国家医保局、财政部发布的《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》提出，要公平适度保障人民群众基本医疗保障权益，但“各地在基本制度框架之外不得新设制度”。在基本医疗保障制度待遇边界日益明确的背景下，通过商业健康保险等方式提升医疗保障水平，成为乡村振兴过程中多层次医疗保障体系建设的重要方向。然而，长期以来，我国商业健康保险高额的保费和严格的健康筛选机制导致中低收入群体，尤其是农村人口群体的商业健康保险覆盖率长期低于10%，这一状况终于在2020年随着全国各地区大力推广“惠民保”而得以改善。

惠民保，作为一种紧密衔接基本医疗保障的“普惠型”补充商业医疗保险产品，自2020年爆发式发展以来，截至2021年6月，已覆盖全国超过112个地级市的6000多万人，成为商业保险服务乡村振兴的典型产品。2021年银保监会发布的《关于2021年银行业保险业高质量服务乡村振兴的通知》亦提出，要“积极发展面向低收入人群的普惠保险”，并且“鼓励发展针对县域居民的健康险业务，扩大健康险在县域地区的覆盖范围”。在全面推进乡村振兴时期，有必要系统梳理惠民保的实践探索和典型产品，总结惠民保助力健康扶贫的经验与存在的问题，提出对惠民保产品设计的修改建议，构建助力乡村振兴的多层次医疗保障体系。

二、乡村医疗保障现状

随着我国全民医疗保障制度改革的持续推进及多层次医疗保障制度体系的建立，农村人口全部被纳入了基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障范围之内，在制度内实施大病集中救治、慢性病签约管理以及重病兜底保障等。2018年至2020年期间，我国城乡居民基本医疗保险基金对住院费用政策内支付比例由65.5%增长到了70%，个人支付比例由2018年的34.5%减少到了2020年的30%（见表1）。虽然医疗费用的个人支付比例呈现下降趋势，但是对于中低收入水平的农村居民来说，在罹患重特大疾病后依然存在支付高额医疗费用的经济压力。根据2020年中国社科院保险与经济发展研究中心发布的《乡村健康保障调查报告》，有70%的村民认为，当自身承担超过3万元的医疗费用时，就会给家庭造成较大的经济负担。这也表明，现有农村医疗保障水平下，农村居民缺少应对灾难性医疗费用支出的保障，因病致贫返贫风险仍然存在。

表1 基本医疗保险基金政策内住院费用支付比例（单位：%）

与此同时，在巩固脱贫成果与乡村振兴建设衔接的过渡期内，我国继续实行的相关优惠待遇政策只向农村特困人群、低保对象以及返贫人群倾斜，大病保险的报销比例为65%，医疗救助费用比例不低于70%；而对于没有纳入返贫风险监测范围的农村居民，政策要求基本医疗保险县域政策内住院费用支付比例要总体稳定在70%左右，大病保险政策内的支付比例稳定在60%左右。那么需要考虑的是，纳入返贫风险监测范围内的低收入者随着脱贫状况的稳定而逐步退出监测范围、不再享受医疗救助政策倾斜之后，如何应对高额的医疗费用支出？另外，未纳入监测范围的农村居民，在基本医疗保险与大病保险保障水平限定的情况下，如何应对灾难性医疗费用支出？

因此，农村居民需要在基本医疗保障体系的基础之上，增加补充医疗保险来提高抵御医疗费用风险和疾病风险的能力，从而健全防范化解因病致贫返贫的长效机制。

三、惠民保在乡村振兴中的作用

（一）惠民保情况概述

2021年5月28日银保监会办公厅下发的《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》中，将惠民保产品定义为“城市定制型商业医疗保险”，属于商业保险公司自主经营的与基本医疗保险补充衔接的医疗费用型保险产品。这类产品区别于其他商业医疗保险的地方在于其有地方医保局的指导和支持，且政府背书；参保的前提条件是必须参加当地的基本医疗保险并处于在保状态，主要是对医疗费用的二次报销，目的在于转移个人灾难性医疗费用风险。因此，可以将其看作社会保险与传统商业保险的中间形态。

惠民保的产品雏形可以追溯到2015年平安养老在深圳市创新推出的“深圳市重特大疾病补充医疗保险”，经历了几年的探索之后，惠民保在2020年迎来了爆发期。截至2021年6月底，已经有126款产品进入保障期，主要分布在我国中部和东部地区，其中东南沿海地区最为密集。

4）系统设计模块化原则：模块化原则要求整个系统的功能均应得到清楚划分，用户界面也应确保简洁易懂，为操作人员的管理及用户的使用提供便利。

（二）惠民保助力乡村振兴的优势

1.政策优势

近年来，我国在建立多层次医疗保障体系的过程中重视商业健康保险的发展，尤其是普惠保险。在接续推进乡村振兴战略的过渡期内，国家支持在农村地区发展普惠型商业健康保险。2021年1月29日，国家医保局等七部门联合发布《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》，明确为了健全防范化解因病返贫致贫的长效机制，要健全引导社会力量参与减贫的机制，鼓励商业健康保险等其他保障形式发展，形成对基本医疗保障的有益补充。4月2日，银保监会办公厅发布《关于2021年银行业保险业高质量服务乡村振兴的通知》，鼓励发展针对县域居民的健康险业务，扩大健康险在县域地区的覆盖范围。这些官方文件在某种程度上肯定了惠民保对于提高医疗保障水平，尤其是在乡村振兴建设时期防范因病致贫返贫的作用。

各省市积极响应发展多层次医疗保障体系、发展普惠型商业健康保险的号召，陆续出台相关文件支持商业健康保险的发展。2020年8月，山东省医保局等多部门联合印发《山东促进社会服务领域商业保险发展实施方案》，提出开展医保个人账户购买商业健康保险试点，支持商业保险机构创新开发满足参保人员差异化需求、与医疗保障制度相衔接的专属商业健康保险产品和服务。2020年11月，浙江省医保局等部门联合印发《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》，支持全省域内推进商业补充医疗保险，与基本医疗保险制度有效衔接。随后，北京、上海等地也陆续印发关于发展普惠型商业医疗保险的文件。这些官方认可和支持，为惠民保落地发展提供了制度保障。

2.产品优势

惠民保作为普惠型补充医疗保险具有低保费、高保额、投保门槛低等特点。

第一，惠民保产品性价比较高，以低保费撬动高保障。有研究对各地113款惠民保产品进行了统计分析，发现从保费方面来看，样本产品的平均价格为71元（以30岁成年男性为例）；从保险金额方面来看，“自付住院”的平均保额达116.8万元，“自费住院”的平均保额达92.7万元，“特药保障”的平均保额达110.7万元。由此看来，这一特点恰好契合了农村居民对于每年保费支出不能过高的医疗保障需求，有助于在乡村推广。

第二，投保条件宽松，惠民保助力乡村振兴的另一优势在于高龄人群可以投保。第七次全国人口普查数据显示，我国乡村60岁、65岁及以上老人的比重分别为23.81%、17.72%，与城镇老人相比分别高出了7.99、6.61个百分点。年龄的增长会引起各项疾病发病率的增加，随之会产生高额的医疗费用。同时，我国家庭规模的缩小减弱了代际家庭支持功能，再加上老年人自身收入不高，那么就需要借助像惠民保这样的外部保障支持。

四、典型案例分析

（一）产品简介

“齐惠保”（见表2）是山东省淄博市基于惠民保产品推出的“保险扶贫”创新模式，目的在于解决当地因病致贫返贫问题。产品由腾讯微保联合12家保险公司推出，淄博市医保局、淄博银保监分局进行监督。保障内容包括医保目录内的自付项目、医保目录外的自费项目以及16种特药保障，保费99元/年。

表2 山东省淄博市“齐惠保”

（二）产品突破

“齐惠保”的一个创新之处是政府联合保险公司对建档立卡贫困户推出了年缴费10元的爱心版产品，保费享受政府补贴，保障内容不变。这样的设计减轻了低收入者的保费负担，不仅可以让其获得补充医疗保障，一定程度上也可以提高产品参保率。从数据上看，2020年截至终止参保时间，全市投保人数达121.36万人，占全市人口的28.32%，其中最大投保年龄为99岁；部分区县实现了政策内贫困人口的产品全覆盖。在理赔方面，截至2021年8月，“齐惠保”的赔付金额为8290万元，单笔最高赔付金额达30.97万元，占医保报销后费用的76.1%，切实减轻了罹患重特大疾病投保人的医疗费用负担。

值得一提的是，淄博市各区县动员扶贫干部和村“两委”成员进行农村基层入户宣传，利用大喇叭等形式向农村地区居民宣传推广，对于老年人和贫困人群，还采取上门服务的形式。

从产品方案到宣传形式再到行动，“齐惠保”都体现了淄博市政府对解决因病致贫返贫问题常态化机制的探索，为今后惠民保服务乡村振兴建设提供了很好的示范。

（三）产品问题

1.产品覆盖范围窄

惠民保从2015年开始试点销售以来，覆盖范围呈现由一二线城市向三四线城市下沉的趋势，但是像“齐惠保”这样增设扶贫方案的只有一两款，并且现有产品也没有在农村大范围推广。而作为一项惠民产品，发挥普惠优势是首要目标，我国农村地区在完成脱贫任务之后，急需这样的产品来巩固脱贫成果。但是，惠民保产品在农村很少宣传，百姓对此类产品了解甚少，也就不会购买，因而惠民保在提升农村人口医疗保障水平上没能发挥应有的作用。

2.保险责任覆盖范围较窄

“齐惠保”药品报销不包含慢性病药品，并且门诊特药以外的门诊费用不予理赔。此外，“齐惠保”对于生效日前已确诊的五类重疾不予理赔，而其中恶性肿瘤、心脑血管疾病是我国农村居民死因构成的主要疾病，且死亡率较高（见表3）。对于这些既往症患者，高额的医疗费用将会给其及家庭带来沉重的经济负担。因此，产品保障范围有待进一步扩展。

表3 2019年中国农村居民主要疾病粗死亡率（单位：1/10万人）

3.费用报销不及时

被保险人需要先自行垫付费用，保留好各项单据到线下指定网点或上传系统进行报销，这一点没有体现出“惠民”。农村居民出现因病致贫返贫主要是因为高额的医疗费用超出了家庭的经济负担能力，短时间内无法支付足够费用来治病。在此种状况下，“自行垫付”又何从谈起？这时，需要惠民保产品“雪中送炭”，而目前的报销方式并没有起到纾困解难的作用。

五、发展建议

惠民保可以成为乡村振兴建设过程中提高医疗保障水平的重要手段，但是以目前的情况来看，还需要政府和保险机构重视产品在乡村地区的发展，从基层百姓的角度出发提供服务和保障。

在运作模式方面，政府相关部门应明确责任，发挥主导作用，可以通过政府购买服务的方式选择长期合作的商业保险公司，以保持项目运行的可持续性。整合保险公司、医疗机构等信息，实现“一站式”报销，这样投保人只需要支付基本医保和惠民保报销之后的费用，可降低患者的报销成本。

在保费方面，应当充分考虑各地农村居民的实际经济负担能力。政府可以对农村地区的中等收入人群、低收入人群以及边缘脱贫户给予依次提高补贴比例的优惠政策；可以借鉴“沪惠保”等产品采取医保个人账户支付保费的方式，使惠民保与医保制度更有效地结合起来。

在保险责任方面，将门诊费用和医保目录外的医疗费用纳入其中，以降低报销比例的方式将既往症患者纳入保障范围。优化产品设计，拓展健康管理服务，实现由“治已病”向“防未病”的转变。保险公司应当定期向投保村民提供体检、慢性病检测等服务，及时了解被保险人的身体健康状况，实现疾病的早发现、早治疗。