显微修复手术不同治疗时机对腘动脉损伤患者的临床效果

林前明 林金贵 曾杰

腘动脉是下肢动脉中损伤率较高的部位，由于其解剖位置特殊，一旦发生不可逆的损伤，截肢风险极高。腘动脉损伤隶属周围血管损伤范畴，发病后易使肢体缺血。有关资料表示，3/4的腘动脉钝挫伤、1/3的腘动脉穿透伤均与毗邻位置骨折有关[1]。腘动脉无完整的侧支循环，当膝部遭受损伤时，其与侧支常常受到损伤，出现肢体坏死等不良事件，最终导致下肢缺血性坏死，予以及时、科学的救治极为关键。显微修复手术为近年来新型诊疗手段，其使高科技与医疗技术结合，可有效修复血管损伤，减轻再灌注损伤，但针对腘动脉损伤后手术治疗时机仍存在较大争议[2]。为此，本研究回顾性分析笔者所在医院2017年3月-2020年3月收治的32例腘动脉损伤患者的临床资料，探讨显微修复手术不同时机对腘动脉损伤患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年3月-2020年3月笔者所在医院收治的32例腘动脉损伤患者的临床资料。纳入标准：（1）经临床检查确诊为腘动脉损伤[3]；（2）病历资料完整；（3）认知功能正常。排除标准：（1）凝血功能障碍；（2）并发其他骨折损伤；（3）恶性肿瘤、自身免疫疾病；（4）随访失访；（5）罹患精神疾病。两组均采取显微修复手术，以患肢再灌注前缺血时间不同将其分为对照组（n=14）和治疗组（n=18）。对照组男9例，女5例；年龄33～63岁，平均（49.85±8.08）岁；4例重物砸伤，7例车祸伤，3例其他。治疗组男7例，女11例；年龄35～65岁，平均（49.89±8.12）岁；6例重物砸伤，10例车祸伤，2例其他。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

入院后，两组均给予显微修复手术治疗，其中对照组肢体缺血时间大于8 h，治疗组肢体缺血时间2～8 h。

显微修复手术：在明确损伤部位后放置在10倍手术显微镜下操作，在显微镜下对血管内膜损伤情况、血块残留情况进行观察，修剪血管时彻底清除内膜损伤的血管段，针对因锐器所致的小型损伤，以尼龙绳直接缝合，受损缺口＜3 cm者，以“王成琪”法实施修复，对于受损缺口＞3 cm者，应取健侧大隐静脉游离移植进行修复。在对血管进行吻合时将血管断端处理平整，同时防止血管扭转，从而提高血管吻合后的通畅率。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组踝肱指数（ABI）、血清肌酸激酶（CK）水平。（2）术后3个月，比较两组优良率。小腿下方发凉、麻木及疼痛等症状消失，且肢体功能达正常水平为优；小腿下方发凉、麻木及疼痛等症状减轻，且肢体功能有所改善为良；未达以上标准为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。（3）并发症。包括肢体缺血痉挛、切口感染等。（4）比较两组血管再通率。血管再通判定标准：0级无血流灌注；1级仅有微量血流通过闭塞段；造影剂充分充盈至血管远端，但充盈、清除速度较正常慢视为2级；造影剂迅速充盈至远端血管，清除速率较快视为3级。达2级及以上为血管再通。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，ABI、CK等计量资料以（±s）表示，采用t检验，术后优良率等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ABI、CK水平比较

术前，两组CK水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，治疗组ABI、CK均能明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组ABI、CK水平比较（±s）

表1 两组ABI、CK水平比较（±s）

组别 术后ABI CK（IU/L）术前 术后治疗组（n=18） 0.93±0.12 1 948.06±428.37 648.26±103.58对照组（n=14） 0.82±0.17 2 013.68±425.48 1 047.26±184.30 t值 2.146 0.431 7.764 P值 0.040 0.670 ＜0.001

2.2 两组术后优良率比较

治疗组优良率为94.44%，高于对照组的57.14%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后优良率比较

2.3 两组并发症比较

治疗组并发症发生率为5.56%，低于对照组的42.86%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症比较

2.4 两组血管再通率比较

治疗组血管再通率为100%（18/18），高于对照组的71.43%（10/14），差异有统计学意义（χ2=5.878，P＜0.05）。

3 讨论

近些年，腘动脉损伤发病率不断升高，部分病例临床表现缺乏典型性，针对此类患者在具体诊疗过程中需密切观察损伤位置，剔除全身情况干扰，实施诊断修复[3]。该病早期诊断包含以下几个方面：（1）掌握损伤机制与部位；（2）全面检查，对于腘窝搏动性血肿、膝关节不稳等表现，足背动脉、胫后动脉搏动未触及，需考虑腘动脉损伤；（3）趾脉氧监测。如患肢血氧饱和度不足70%，提示有腘动脉损伤的可能性；（4）采取血管多普勒超声检查，尤其是闭合性腘动脉受损，其具较高的准确性；（5）手术探查。针对无法采取以上仪器检查，高度疑似为腘动脉损伤者，需尽早采取手术探查[4-5]。

显微修复手术是现代化医疗技术与高科技结合的新型诊疗手段，能够解决手术视野的问题，可最大限度确保手术有序展开。此手术方式能够在常规5～10倍镜视野下实施操作，不仅可强化手术视野清晰度，且有益于保证手术安全性，但关于其最佳治疗时机尚处于研究阶段[6]。相关资料表示，腘动脉损伤2～8 h内为显微修复手术最佳治疗时机，一旦超过8 h，截肢风险明显增加，原因是随着再灌注损伤时间延长会导致肌酐、CK水平升高，而及早实施治疗可将其控制在合理范围内或避免过度升高加剧损伤[7]。本研究结果显示，治疗组术后优良率高于对照组（P＜0.05），治疗组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示越早采取显微修复手术治疗，并发症越少，术后优良率越高。显微修复手术能够在5～10倍手术视野下操作，观察内膜受损程度，完全清除可能对血管形成损伤的物质，而后对破裂血管实施针对性修补及切除，如若切口较小且无血栓形成，建议予以直接修补，操作过程中将血管口夹闭，减少喷血率[8]。结果显示，治疗组CK水平低于对照组，ABI优于对照组，血管再通率高于对照组（P＜0.05），提示早期予以显微修复手术治疗可降低机体CK水平，且尽早采取治疗有益于血管再通。缝合过程中由于视野清晰度提高，使针孔对内皮细胞损害程度降至最低，进而保证血管通畅，促进恢复速度。CK为骨骼肌损伤衡量指标，其水平升高提示肌肉损伤程度加剧，采取早期修复治疗后创伤遭受抑制，CK水平逐渐恢复[9]。ABI的测量是诊断下肢动脉损伤的有效辅助手段，具有无创性且简便易行，通过监测ABI可以反映动脉修复后肢体血供情况，较低的ABI值与肢体缺血的严重程度相关[10]。杨军等[11-12]研究发现，腘动脉损伤患者2～8 h内予以修复手术治疗，其血管再通率明显优于损伤8 h后手术治疗的患者，说明手术治疗时机与患者预后具密切相关性。本研究中对于缺血时间超过8 h的患者，经积极治疗后仍存在较高并发症，因此为了避免医患矛盾发生，在术前就要充分告知患者及家属，术后需要做好病情监测和康复训练。

综上，早期显微修复手术治疗腘动脉损伤的效果理想，可改善机体ABI及CK水平，降低并发症发生率，且有益于减少再灌注损伤，提高血管再通率，值得借鉴。