超声和神经刺激仪引导下腰-骶丛神经阻滞在老年下肢动脉硬化闭塞症患者下肢高位截肢术中的应用

宋传民 王芳

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）须行高位截肢的患者，往往全身情况差。因为下肢ASO常为全身动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现，易导致肢体缺血坏疽而截肢，常伴有心、脑、肾等多器官病变，存在较高的麻醉风险[1-2]。有研究表明，麻醉药物、麻醉技术的选择会对患者的短期预后，乃至长期预后、生存质量产生影响[3-5]。对下肢ASO患者实施麻醉有一定困难，随着超声和神经刺激仪在麻醉科的应用，保证了腰-骶丛神经阻滞麻醉的成功率，且对呼吸、循环干扰小，不良反应少，在下肢手术中的应用逐渐增多。腰-硬联合麻醉技术成熟，是基层医院下肢手术常用的麻醉方法。本研究探讨了超声和神经刺激仪引导下腰-骶丛神经阻滞在老年下肢ASO患者下肢高位截肢术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月-2021年1月笔者所在医院收治的择期行下肢高位截肢术的老年下肢ASO患者60例。纳入标准：确诊为下肢ASO，须行下肢高位截肢术。排除标准：（1）穿刺区域有炎症病变及感染，有出血倾向；（2）合并椎管或脊椎有异常病变及高颅压。本研究经笔者所在医院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。其中男42例，女18例；ASA Ⅱ～Ⅲ级，年龄65～82岁。按照入院时间先后顺序将其分为Ⅰ、Ⅱ组，每组30例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

所有患者术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g。进入手术室后，开放静脉通路，常规监测心电图（ECG）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。鼻导管或面罩给氧3 L/min，麻醉前静注地佐辛5 mg，托烷司琼5 mg。

Ⅰ组采用超声和神经刺激仪引导下腰-骶丛神经阻滞，具体如下：患者取健侧卧位，屈髋屈膝，先对穿刺部位进行定位并用记号笔标记。腰丛阻滞选择腰大肌间隙腰丛阻滞，触摸到患侧的髂后上棘，经髂后上棘画一条棘突正中线的平行线，经腰4棘突画棘突正中线及其平行线的垂直线段，并将垂直线段平均分成三等份，中外1/3处即为穿刺点。骶丛阻滞选择骶骨旁骶丛阻滞，相同体位下，髂后上棘和坐骨结节两点画一直线，在此直线上距髂后上棘6 cm的点为穿刺点。完成标记后，皮肤外科消毒并铺单。超声定位采用GE LOGIQe 2.0～5.0 MHz凸阵超声探头；刺激仪定位选用德国贝朗公司神经刺激仪及其神经丛穿刺针0.71 mm×100 mm。神经刺激仪的刺激频率为2 Hz，起始刺激电流设置为1 mA。凸阵超声探头涂耦合剂后套无菌探头套，垂直放置于经髂后上棘的平行线外，跨越经腰4棘突所画的棘突正中线及其平行线的垂直线段，左右稍微移动探头，让横突从超声图像中消失，获得经关节突水平的旁正中短轴斜扫描腰丛穿刺图像，在图像中能够看到棘突、关节突、椎体、竖脊肌、腰方肌、腰大肌和腰丛；在超声实时引导下，缓慢进针至腰大肌后方，当针尖接触腰丛神经时股四头肌开始颤搐，若将刺激电流调小至0.3～0.4 mA时，仍可观察到股四头肌颤动，说明穿刺针已经接近腰丛，间断回吸无血后注入0.375%罗哌卡因30 ml；骶骨旁骶丛阻滞，使用短轴平面内技术，将超声探头垂直放置于髂后上棘和坐骨结节的连线外侧，此时超声图像上可见一斜向呈线状高回声影，即为完整的髂骨，从髂后上棘向尾侧移动超声探头，随着超声探头的移动，线状的高回声影逐渐断开，超声探头移动至距离髂后上棘6 cm时，在超声图像上能够看到臀大肌、髂骨，骶骨，两骨之间偏髂骨侧的骶丛神经，在超声实时引导下从标记的穿刺点向骶丛神经方向进针，当针尖接触骶丛神经时腓肠肌开始颤搐，并伴有同侧足跖屈或背屈，将刺激电流调小至0.3～0.4 mA时，上述肌群仍活动，说明穿刺针已经接近骶丛神经，间断回吸无血后注入0.375%罗哌卡因20 ml。

Ⅱ组采用腰-硬联合麻醉，具体如下：患者取患侧卧位，头低屈髋屈膝，选择L3～4间隙为穿刺点，皮肤外科消毒并铺单，硬膜外穿刺成功后，插入腰麻针，拔出针芯，见脑脊液，注入腰麻液1.6～2.4 ml（0.75%布比卡因2 ml+麻黄碱0.5 ml+50%葡萄糖注射液0.5 ml），拔出腰麻针，头向置入硬膜外导管3 cm，回吸无血、无脑脊液后，退出硬膜外穿刺针并固定硬膜外导管后，改平卧位。

1.3 观察指标

记录两组麻醉前（T0）、麻醉后 5 min（T1）、麻醉后 15 min（T2）、麻醉后 30 min（T3）、麻醉后60 min（T4）、麻醉后90 min（T5）的平均动脉压（MAP）及相应时间点的心率（HR）；并记录两组术后24 h恶心、呕吐、头痛、尿潴留等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点HR比较

两组手术均顺利完成，麻醉效果均能满足手术要求。两组不同时间点HR比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组不同时间点HR比较[次/min，（±s）]

表2 两组不同时间点HR比较[次/min，（±s）]

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5Ⅰ组（n=30） 84.3±13.6 84.3±13.6 84.1±13.1 85.1±11.5 85.7±12.1 83.8±14.1Ⅱ组（n=30） 85.1±13.2 85.1±13.2 85.6±12.1 86.1±10.1 84.1±13.6 84.1±12.6 t值 0.108 0.102 0.120 0.167 0.514 0.212 P值 0.991 0.992 0.729 0.684 0.476 0.647

2.2 两组不同时间点MAP比较

Ⅱ组T2和T3时MAP低于Ⅰ组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组不同时间点MAP比较[mmHg，（±s）]

表3 两组不同时间点MAP比较[mmHg，（±s）]

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5Ⅰ组（n=30） 101.1±12.5 97.5±13.1 98.5±12.1 99.5±13.8 97.7±13.1 97.5±13.1Ⅱ组（n=30） 101.4±11.7 93.5±9.6 86.1±6.8 89.1±5.9 96.1±11.7 98.1±8.9 t值 0.467 2.402 3.635 4.481 1.779 0.569 P值 0.497 0.125 0.003 ＜0.001 0.186 0.454

2.3 两组术后不良反应比较

Ⅰ组术后不良反应发生率低于Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后不良反应比较

3 讨论

老年下肢ASO患者术前常存在多种慢性疾病，其机体的代偿能力低下，对麻醉和手术的耐受力较差，因此对麻醉选择带来了一定的困难。虽然全身麻醉、腰-硬联合麻醉、神经阻滞麻醉等多种麻醉方式均可在下肢高位截肢手术中取得确切的麻醉效果，但是其麻醉并发症及对患者术后康复的影响各不相同。全身麻醉易导致术中循环动力学不稳定，尤其在麻醉诱导和苏醒期更明显，并且术后疼痛严重，需要用强效阿片类药物镇痛，并发症较多[6-7]。腰-硬联合麻醉和腰-骶丛神经阻滞麻醉作为区域麻醉均可用于下肢手术，但对患者应激作用不同[8-9]。老年下肢ASO患者因病情需要应用抗凝药物，导致凝血功能异常，不能做腰-硬联合麻醉，需停用抗凝药物，等凝血功能正常才能实施该麻醉方式。老年患者往往有骨质增生、韧带钙化、椎间隙狭窄、脊柱侧弯等解剖方面的改变，易导致麻醉穿刺困难，甚至失败；腰-硬联合麻醉阻滞范围广，对循环动力学影响大，易出现术后并发症，对高龄和危重患者并不安全。腰-骶丛阻滞麻醉只阻滞单侧下肢，对患者呼吸、循环功能影响小，围术期不良事件发生风险较低，且术后具有较好镇痛效果[10-13]。

本研究结果显示，Ⅱ组T2、T3时MAP均明显低于Ⅰ组（P＜0.05）。表明超声和神经刺激仪引导下腰-骶丛神经阻滞麻醉对循环动力学干扰小，有维持循环功能稳定的特点。老年下肢ASO患者因心血管调节能力差，腰-硬联合麻醉阻滞范围广，麻醉后30 min内循环波动大，如果不及时处理，存在较大的风险。因此维持麻醉期间的循环功能稳定，对多种疾病并存、代偿能力较差的老年患者来说至关重要。本研究结果显示，Ⅰ组术后不良反应发生率低于Ⅱ组（P＜0.05），表明超声和神经刺激仪引导下腰-骶丛神经阻滞麻醉安全性更高。其原因在于超声和神经刺激仪引导下腰-骶丛神经阻滞麻醉定位准确，药物能够准确到达靶神经周围，避免药物扩散到其他部位的影响。腰-硬联合麻醉为椎管内麻醉，易导致患者出现头痛、恶心、呕吐等不良反应，同时腰-硬联合麻醉可阻断膀胱逼尿肌和尿道括约肌的神经支配而易导致尿潴留。腰-骶丛神经阻滞的优势是患者无尿潴留、恶心呕吐、头痛等不良反应，术后能够很快进饮食，能够加快患者术后康复。

在麻醉实施中超声和神经刺激仪均可单独用于神经阻滞麻醉。理论上超声引导下腰-骶神经阻滞麻醉可以清晰地显示麻醉部位的解剖结构，引导神经穿刺针精确地到达靶神经实施阻滞麻醉，但是由于腰-骶丛解剖位置比较深，必须使用低频凸阵探头增加探测深度，而损失分辨率，超声下常只显示肌间隙，神经显影不总是非常清晰，特别是老年人的肌肉退变，脂肪在肌肉内部的分布增加，与周围组织的辨别度有所降低，神经、肌肉显影清晰度更差，易导致穿刺深度不到位或神经内注药[14]。神经刺激仪引导下腰-骶神经阻滞麻醉，当穿刺针到达靶神经，引起目标肌肉的收缩，表明穿刺成功；由于是体表定位下盲穿，很难一次到达靶神经，反复盲穿容易损伤周围血管、神经和脏器。超声和神经刺激仪双重引导下腰-骶神经阻滞麻醉，可以优势互补，提高了穿刺精确度，缩短了穿刺时间，降低了血管、神经、周围脏器损伤的机会。

超声和神经刺激仪引导下腰-骶丛神经阻滞麻醉对循环动力学的干扰小，能够维持手术过程中循环系统功能稳定，不良反应少。