LC+LCBDE与ERCP+LC治疗高龄胆囊结石合并胆总管结石患者的效果

谢家敏

肝胆外科中胆道结石是目前临床常见病及多发病，发病率约10%，其中10%～18%的患者患有胆囊结石同时合并肝外胆管结石，临床表现为急性腹痛、发热、黄疸的急性胆管炎症状，严重者甚至出现中枢神经系统抑制及休克症状[1-2]。胆囊结石伴胆总管结石多以急腹症表现就诊，此类复杂结石患者约占胆结石患者总数的十分之一。手术切除胆囊和胆管切开取石是最常用的外科治疗方法，虽然传统的开腹手术能有效地清除结石，但存在着手术创伤大、并发症多、恢复慢等缺点[3-4]。随着微创手术技术的发展及普遍应用，胆囊合并胆总管结石手术一种是腹腔镜胆囊切除+胆总管探查（LC+LCBDE），另一种是内镜逆行胰胆管造影+腹腔镜胆囊切除（ERCP+LC），均得到广泛的认可，微创手术清除结石效果良好，小切口完全克服了传统开腹手术的缺点[5-6]。两种方法都有其优缺点，医学界对胆囊结石合并胆总管结石的最佳治疗方法如何选择目前还存在分歧[7]。随着中国人口老年化发展，老年患者基础疾病相对复杂，不同等级医院的肝胆外科医师在老年性胆囊结石合并肝外胆管结石的治疗中同样存在分歧。所以本文主要对2017年8月-2020年8月100例高龄胆囊结石合并胆总管结石的患者进行以上两种方法的治疗效果进行详细研究，并取得良好效果，现将具体内容报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年8月-2020年8月所接收和治疗的高龄胆囊结石合并胆总管结石的患者共100例作为此次研究对象。纳入标准：临床病状表现为右、中腹部疼痛；均经过影像学检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石，胆总管结石数目少于3个，直径小于2 cm；年龄均在60岁以上；有手术治疗指征，自愿接受相关手术治疗。排除标准：不耐受手术治疗方案或具有相关手术禁忌；伴随肝胆恶性肿瘤；具有上腹部手术历史；伴随有严重的语言沟通障碍或精神障碍。且所有患者及家属均知晓此次研究，此次研究经过医院伦理会支持。将其按照随机法分为两组，分别为一般组和试验组，每组50例。一般组中，女26例，男24例；年龄65～75岁。试验组中，女25例，男25例，年龄65～75岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

试验组则对患者进行LC+LCBDE治疗，主要方法为，LC：全身麻醉气管插管后，使用4孔法，在脐带上端穿刺1 cm的套管针，以8～12 mmHg的压力确立气腹。其他套管分别分布在剑状突起、右锁骨下正中线和右腋窝前线下，并且为了探索腹腔，分别穿刺1、0.5、0.5 cm。之后切开胆囊的三角，分离胆囊动脉，用Hem-O-LOCK夹持胆囊动脉，通过电凝固切断。整个胆囊管分离过程都是用钛夹子密封的，防止胆管掉落结石，暂时切断胆管不起牵引作用。之后进行LCBDE，具体方法为：露出胆管，将前壁切开1.0～2.0 cm切口，放置胆管镜进行观察。根据具体的情况，使用水洗、石钳子除去结石，去除后，在没有残留的状态下，配置T管或胆管缝合一段。从胆囊床上取出胆囊，确认无活跃出血和胆汁泄漏。最后，为引流管配置了文丘里德纳管，在术后进行了抗炎症、抗感染治疗。

一般组对患者进行ERCP+LC治疗，主要方法为：全麻后，经十二指肠镜检查十二指肠乳头取胆汁，注射泛影葡胺行逆行胰胆管造影。通过胆胰管造影和术前ERCP了解胆总管结石的位置、大小和数量，根据结石的实际情况和乳头的形状确定切口位置和大小。在ERCP术之后，在镜下用网篮或球囊将结石移走。如果结石较大，在机械碎石后再次取出结石。取石后无结石残留，同时接受抗炎和抗感染治疗。当患者在术后72 h内没有明显腹痛等继发胰腺炎症状，进行LC术。具体操作方法与试验组一致。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组在术前、术后的肝功能水平，主要包括：谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）及总胆红素；观察两组的临床指标，主要包括：结石清除率、复发率、手术时间、术中出血量、肛门排气时间及住院时间；观察两组术后发生并发症的情况，主要包括：胆漏、腹腔感染、胰腺炎、胆管炎、切口感染及胆道出血。其中复发率以结石清除患者进行计算，在患者进行治疗后1年对其进行随访，详细记录复发情况。

1.4 统计学处理

SPSS 20.0分析处理研究数据，计量资料表示为（±s），采用t检验，计数资料表示为率（%），采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肝功能水平比较

两组术后的肝功能指标水平均较术前降低，但术后两组肝功能指标水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组肝功能水平比较（±s）

表2 两组肝功能水平比较（±s）

组别 AST（U/L）ALT（U/L） 总胆红素（μmol/L）术前 术后 术前 术后 术前 术后试验组（n=50） 40.85±12.86 15.06±4.09 49.75±11.26 17.42±5.72 23.68±16.33 9.81±2.75一般组（n=50） 38.25±11.57 14.98±4.11 46.06±13.91 16.98±5.33 26.21±22.67 9.97±2.63 t值 1.062 0.097 1.457 0.397 0.640 0.297 P值 0.291 0.922 0.148 0.691 0.523 0.766

2.2 两组临床指标比较

试验组肛门排气早于对照组，住院时间短于对照组（P＜0.05），其余指标两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组临床指标比较

2.3 两组并发症发生率比较

试验组并发症发生率明显低于一般组（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

胆石症是一般的临床胆道疾病，其中5%～16%患有胆总管结石。尤其对于高龄胆囊结石合并胆总管结石患者，目前尚无明确的治疗标准[8-9]。在临床往往都是对高龄患者进行传统的开腹手术，具有创伤大、恢复缓慢、住院时间长的问题，高龄患者往往同时合并某些心血管疾病，常规治疗风险较大，据报道，高龄患者的胆囊摘除术死亡率可能达到2.3%以上，且年龄在80岁以上的高龄患者的胆总管探索死亡率可能达到9%。针对高龄患者的胆囊摘除术的侵入性和费用找到有效的方法是非常必要的[10]。目前，LC+LCBDE和ERCP+LC已逐渐成为两种主要的低侵术，用于治疗胆囊结石和胆管结石结合，特别是高龄患者，但具体的方法还没有确定是否更加安全有效。ERCP+LC在结石残留率和总并发症发生率方面高于LC+LCBDE，住院时间相对较长，费用较高。一些学者认为两者在并发症发生率和结石清除率方面无明显差异[11]。且朱四社[12]同时比较了两组的术后疼痛评分，相比之下，两组术后疼痛无明显差异。

本研究中，在100例高龄胆囊结石合并胆总管结石患者中，两种方法均有效，结石清除率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。这两种方法都有报道称会出现并发症，如胆漏、出血、感染、穿孔和并发胰腺炎。而根据本文研究结果显示，试验组并发症发生率为10.00%，明显低于一般组的32.00%（P＜0.05）。该结果与吴炎炎等[13]研究结果一致。分析可能是由于ERCP+LC方法中切开十二指肠乳头，刺激十二指肠黏膜，导致乳头水肿和胰液不能及时排出，导致血淀粉酶含量增加。同时，ERCP+LC方法可能增加伤口污染的可能性。在胆管直径超过1 cm的情况下，因为病例的选择有一定的偏差，所以胆管结石变大或变多，有耐性的长期麻醉患者比较倾向选择LC+LCBDE，但由于胆管扩张和胆管结石的尺寸都很小，基础疾病多，有重度并发症，对麻醉耐性低的患者有选择ERCP+LC的倾向，所以有两种操作的效果。本研究结果显示，LC+LCBDE和ERCP+LC术后AST、ALT、总胆红素肝功能指标水平较术前明显降低，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示两种手术方法在改善胆总管结石对肝功能的影响方面有显著效果。

ERCP+LC和LC+LCBDE各有优缺点。ERCP通常需要乳头括约肌切开术。这会破坏括约肌的完整性和功能，引起逆流。随着时间的流逝，复发性胆管炎、胰腺炎、胆总管结石的复发会逐渐开始出现，甚至有胆道恶性肿瘤等长期并发症的发生。超过2 cm的结石和数量多的结石，提取的成功率会大幅度下降[14-15]。与ERCP+LC相比，LC+LCBDE麻醉解决了两个问题，不等待第二次手术，维持乳头功能，防止逆行性感染，限制结石的数量。而且，对于未能从中提取结石的患者，可以使用LC+LCBDE恢复。同时，该方法也有限制和缺陷。对于心肺功能下降的高龄患者，特别是有过上腹部手术史的患者，LC+LCBDE的手术时间大幅延长，患者的周术期风险提高。LC+LCBDE在很多情况下都需要留置T管。通常是在手术1个月后去除T管。因为取下T管需要时间，所以胆汁感染的可能性和T管取下的疼痛增加，有可能产生胆汁泄漏的风险。无论LC之后或LC之前是否执行ERCP，不同学者都有不同的选择。ERCP后的LC的治疗通常是预先使用的[16-17]。这样，可以减轻胆道的闭塞，可以降低胆道的压力，可以减少手术后胆管瘤的发生。同时，为了将诊断用ERCP的应用控制在最小限度，在手术前会定期进行B超声波检查和MRCP检查[18]。

总之，无论哪一种低侵袭手术法都是安全有效的治疗法。LC+LCBDE的住院、肛门排气时间、并发症率明显优于ERCP+LC治疗。特别是满足一期缝合条件的患者，应采用一期缝合，一次解决问题，缩短多个手术的等待时间。同时，不切断乳头肌而探索腹腔镜下胆汁，可以减少胆汁的逆流，减少长期并发症的发生。因此有明显的心肺动脉阀关闭不全、胆管狭窄和乳头功能不好的患者，可以使用LC+LCBDE作为第一种选择。对于患有严重心肺并发症（如COPD、气道阻力大或心功能不全、麻醉耐受性差）的高龄患者，建议使用ERCP+LC进行微创治疗。