广泛性焦虑障碍心理治疗研究进展

刘 冰,王红梅,余雨滋,黄浙学,潘永良

广泛性焦虑症(generalized anxiety disorder,GAD)是一种常见且持续存在的精神障碍，其治愈率低，易复发。GAD常有自身受到威胁的感觉、易紧张、不安、易怒，并伴有心悸、口干、出汗和睡眠障碍等症状[1]。GAD病人存在广泛且不集中的焦虑、担心状况，严重损害病人的生活能力和社会功能。随着病情的发展，重度抑郁、药物滥用、非常态化的风险将明显增加，更甚者会患上严重的身体疾病。当前治疗GAD的方式主要有心理治疗、药物治疗、中医治疗、运动治疗等。但单纯的药物治疗有作用时间短、不良反应多、疗效不理想等诸多不足[2]，因此近年以来心理治疗成为治疗GAD的热点研究。本研究将近年来心理疗法对GAD治疗的研究成果进行综述，以期对未来GAD的临床治疗提供借鉴和参考。

1 GAD心理治疗的方法

1.1 心理支持疗法(psychological support therapy) 心理支持疗法是临床最常见与最基础的心理治疗方法之一。在治疗GAD病人时心理支持疗法主要通过提供解决建议和心理支持，减轻病人的挫折感，从而帮助病人克服情绪障碍。张建芳等[3]运用心理支持疗法对双相情感障碍病人和单相抑郁障碍病人进行干预，研究结果显示心理支持治疗对该类病人有一定疗效。牛瑞兰等[4]的研究纳入100例慢性阻塞性肺疾病合并情绪障碍的病人，将其随机分为试验组和对照组，试验组给予心理支持疗法，对照组给予常规护理。治疗结束后评估两组病人的呼吸功能、主观幸福感和对护理服务的满意度，结果显示心理支持疗法能有效改善病人的呼吸功能，减少不良情绪的发生，从而使病人的幸福度与满意度提升。

1.2 认知行为疗法(cognitive-behavioral therapy,CBT) 认知行为疗法也是治疗精神障碍疾病最常用的心理治疗方法之一[5]。认知理论认为，认知过程通过影响个体的意识情绪，从而导致其行为表现的改变，同时情绪与行为也会反过来影响认知过程[6]。认知行为疗法的具体步骤分为：①帮助病人认识分析出现焦虑的原因，制订治疗计划；②纠正病人歪曲认知，并帮助病人熟悉运用放松技能；③与病人进一步讨论歪曲认知，引导病人质疑现有的错误认知，从而进行认知重建；④给病人布置任务，完成在治疗过程中所学到的技术。Ost等[7]的研究证实了认知行为疗法和放松训练在广泛性焦虑症的治疗中均有较好的效果，且远期疗效较好。Orvati Aziz等[5]将综合疗法(心理动力学疗法+认知行为疗法)与认知行为疗法对比，结果表明综合疗法疗效优于认知行为疗法，且能更好地缓解病人焦虑症状。朱智佩等[8]基于国际上新出现的简易认知行为治疗( brief cognitive behavioral therapy，BCBT)编写了应用更为简便的简化认知行为疗法(simplified cognitive behavioral therapy,SCBT)，其在国内GAD病人治疗疗效较好，但因随访时间过短无法确定长期疗效。徐良雄等[9]应用认知行为团体疗法治疗GAD，发现认知行为团体疗法不仅能改善GAD病人的焦虑症状，还能提高病人生活质量。目前，虽然很多研究已经证实了认知行为疗法在GAD病人的治疗中具有一定的疗效，但由于不是所有GAD病人都能适应和接受认知行为疗法，因此当下仍需寻求更多的可替代疗法。

1.3 心理动力心理治疗(psychodynamic therapy) 心理动力学治疗又称动力心理学治疗，是基于精神分析理论的多种治疗方式的总称。与传统的精神分析相比，心理动力学治疗主题明确，通过将回忆与现实相结合，能有效缩短治疗时间和扩大适应范围[10]。心理动力学治疗的目的在于追溯焦虑的根源，在诊治过程中治疗师通过移情、鼓励、安慰等方式减轻病人焦虑痛苦症状[11]。Lilliengren等[12]对215例GAD病人进行短期心理动力学治疗，结果显示短期心理动力学治疗不仅能减少治疗所需的费用，还能有效减轻GAD病人的临床症状。而Leichsenring等[13]为了解心理动力学治疗是否优于认知行为疗法，其团队将57例GAD病人随机分为短期心理动力学治疗组与认知疗法组，均治疗30周，治疗结束6个月后进行疗效评估，结果表明心理动力学治疗的疗效劣于认知行为疗法。目前，心理动力学治疗虽已在临床上广泛应用，但在治疗GAD病人的过程中还没有统一的规范及标准。因此，还需要增加样本量进一步讨论与研究，为治疗GAD提供更可靠的依据。

1.4 森田疗法(Morita therapy) 森田正马秉持着顺其自然、无所当为的理念于1920年创立了森田疗法。森田疗法分为绝对卧床期(1周左右)、轻体力活动期(3 d至1周)、强体力活动期、生活训练期4个阶段[14]。森田疗法作为一种诞生于东方，并与中国的思想体系与文化传统相符合的心理疗法，被公认为是心理学界的重要疗法之一，具有极大的影响力。早在1996年，王翔南等[15]将森田疗法与行为疗法的疗效进行对比，发现两者总体疗效没有明显差异。在短期疗效方面，行为疗法有起效快、规范化、操作简便容易实现等优点，因而强于森田疗法；在长期疗效方面，接受行为疗法的病人复发率高于接受森田疗法的病人。随后，张勤峰等[16]整合了森田疗法和内观疗法，并用于治疗GAD病人，发现整合疗效优于单独森田疗法。一篇系统综述[17]对应用森田疗法的焦虑病人进行了6项研究分析，结果表明由于目前尚缺乏大量的高质量的临床试验证据支持，森田疗法对焦虑症治疗的疗效仍未很清晰。因此，在深入研究森田疗法的过程中积极整合其他疗法并开展高质量的大样本研究是未来研究的重点方向。

1.5 放松训练(applied relaxation) 放松训练又称为松弛疗法，是一种让病人感受肌群的紧张与放松，帮助病人调控不良情绪，并可后续自行练习的心理疗法[18]。目前常见的放松训练有放松训练、渐进性放松训练、静默法、生物反馈放松训练、自我催眠5种。而其中静默法中又包括瑜伽、坐禅、气功、超觉沉思等。训练过程中还可搭配使用一些放松技巧，如漂浮疗法、深呼吸、音乐、按摩、太极等。李沙娟[19]分别对GAD病人采用常规心理护理结合放松训练和单纯心理护理，二者相比，结合放松训练能明显减轻焦虑症状，提高治疗效果。Montero-Marin等[20]对认知疗法与放松疗法在治疗焦虑症病人疗效方面进行了50多项的对比研究，Meta分析结果表明放松疗法的疗效优于认知行为疗法。Wells等[21]对比了元认知疗法与放松训练，发现在GAD病人治疗中元认知疗法效果优于放松训练。Heide等[22]早在1984年搜集整理了放松训练引起焦虑的相关文献，并提出了放松诱发焦虑(RIA)的几种假说。Newman等[23]将GAD病人的RIA行为量化为数值，根据不同阶段病人RIA值的变化，绘制为最终的变化轨迹图，并从中发现了RIA峰值低的病人放松训练疗效较好。放松训练虽然已经得到了广泛应用，但是疗效尚不很清楚。

1.6 接受与承诺疗法(acceptance and commitment therapy,ACT) 接受与承诺疗法被称为是认知行为疗法的第3次浪潮。虽然接受与承诺疗法是认知行为疗法的一部分，但接受与承诺疗法与认知行为疗法也存在较大差异[24]。其主要不同是，接受与承诺疗法的目标并不是降低负性情绪发生频率或严重程度，而是减少以上经历对生活活动的影响。接受与承诺疗法包含语境论的科学哲学、关系框架理论、语言和认知的基本理论、心理病理学理论等[25]。接受与承诺疗法通过接受不适、认知融合、接触当下、自我为背景、明确价值、承诺行动6项措施帮助病人提升心理灵活性，从而克服不良情绪[25]。Landy等[26]回顾了接受与承诺疗法与其他疗法治疗焦虑病人疗效比较的4篇文献，研究结果显示接受与承诺疗法可替代治疗社交焦虑与混合焦虑障碍的传统行为认知疗法及治疗GAD的放松疗法。而另一篇系统综述[27]纳入15篇关于接受与承诺疗法治疗焦虑和抑郁病人的研究，结果表明采纳接受与承诺疗法的干预组病人的情绪状态和心理灵活性均高于空白对照组，但与认知行为疗法的疗效无差异。Wetherell等[28]对患有GAD的老年病人采用接受与承诺疗法，初步结果表明该种疗法可以有效减轻焦虑和抑郁症状。由于该疗法具有学习简单和广泛应用的优点，扩大样本量进行进一步研究，探讨其治疗GAD是否有效以及相比其他疗法的优劣势不失为一种可行的方案。

1.7 生物反馈疗法(biofeedback treatments) 生物反馈疗法是一种利用科学仪器测量、放大和反馈病人生理信息的心理行为治疗技术。目前生物反馈疗法主要通过肌电图(EMG)生物反馈降低肌肉紧张水平或者通过脑电图生物反馈调节脑电波活动，已被普遍用来治疗焦虑症。Agnihotri等[29]对比了肌电图生物反馈和脑电图生物反馈治疗GAD的疗效，发现二者在治疗GAD上有同等疗效。生物反馈疗法虽然已经广泛应用于临床，并且其疗效也获得社会认可，但是目前治疗该疾病的国内外大样本临床研究较少，因而需要增加样本量去进一步的讨论与研究。

1.8 音乐疗法(music therapy) 音乐疗法就是利用音乐进行治疗的心理干预方法，目前音乐疗法被广泛应用于精神分裂症、抑郁症、睡眠障碍等疾病治疗，且还被证实可缓解和改善哮喘与癌症等疾病症状。李美花等[30]将80例患广泛焦虑的病人随机分为音乐疗法联合丁螺环酮组(试验组)与单用丁螺环酮组(对照组)，研究结果表明在治疗GAD的效果上试验组显著优于对照组，且能改善病人焦虑状态。Flores-gutiérrez等[31]研究同样证实了音乐疗法可缓解GAD病人的焦虑和抑郁症状。虽然大部分研究已经证实了音乐疗法对GAD治疗有效，但有部分研究也指出音乐疗法并没有特殊疗效，例如在O′steen等[32]的研究中接受化疗的癌症病人在音乐疗法的干预下其焦虑情绪并未得到明显好转。由于至今为止音乐疗法的疗效尚不完全清晰，国内外也缺乏将音乐疗法与认知疗法等其他心理疗法进行对比的研究，因此目前临床上音乐疗法一般只作为辅助治疗，而不单用。

1.9 正念冥想(mindfulness meditation training) 正念冥想源于佛教，目前主要应用于心理疗法治疗行为和心理健康问题[33]。正念冥想有助于个人专注于现在的经历，而不是沉浸于对未来的担忧中[34]，它着重强调了病人应当关注当前的想法、感觉和身体感受，训练病人有意识有目的地行动，而不是无意识地做出反应[35]。Hoge等[36]研究发现，正念减压疗法可降低GAD病人体内肾上腺皮质激素和促炎性细胞因子，这表明正念减压疗法很可能可有效治疗GAD。尽管正念冥想受到大多数人的欢迎和喜爱，但目前尚未有研究明确指出正念冥想治疗GAD的疗效如何。

1.10 其他疗法 GAD是一种常见病，虽然认知行为疗法已被证明是最有效的心理治疗形式，但很少有病人能接受这种干预。而运动型治疗如瑜伽、高强度间歇训练(HIT)，则提供了一种治疗新方向。瑜伽通过身体姿势练习、呼吸练习放松策略和冥想练习[37]等各种技巧来增强身体素质和改善心理健康。Doria等[38]通过Surdashan Kriya瑜伽干预GAD，研究表明GAD病人的焦虑、抑郁情绪可明显降低。高强度间歇训练是一种目前流行的新型运动形式，其特征是短时间内进行最大强度的运动训练，中间穿插着短暂的低强度的运动或休息。Plag等[39]通过研究证明了高强度间歇训练治疗GAD疗效好，见效快。以上运动型治疗虽起着良好的辅助治疗作用，但需注意的是，它并不是适用于所有GAD病人,在实行运动疗法前要充分考虑病人的身体状况。

2 小结

目前，针对GAD的治疗以心理干预和药物治疗两方面为主，且一项Meta分析发现药物治疗效果优于心理治疗效果[40]。但仍有很多病人因惧怕药物副作用或认为吃药是一件麻烦的事情，故倾向于接受心理干预。本研究根据以往研究对GAD的心理治疗方法进行系统回顾和总结。由于各种干预方法对GAD病人的治疗有不同的疗效和限制因素，因此在临床实践中需根据病人自身情况选择合适的心理治疗方法。