早产儿产妇抑郁影响因素和干预措施的研究进展

潘田红，应立英

产后抑郁(postpartum depression，PPD)是指产妇在分娩后出现的以抑郁、悲伤、沮丧、哭泣、易激动、烦躁，重者出现幻觉甚至自杀等一系列症状为特征的精神紊乱，是产妇常见的心理行为异常[1]。我国产后抑郁发生率为14.7%，略高于世界平均水平(13%)[2]。早产作为一种异常的分娩过程，更容易引起早产母亲一系列的情绪反应[3]，住院早产儿母亲的抑郁发生率为63%[4]，因此早产儿产妇为产后抑郁的高危人群。早产儿出生后由于各器官发育不成熟，不仅多是低出生体重儿,而且易出现各种并发症,常需要送往新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)治疗而造成母婴分离[3]以及经济负担。早产儿产妇因母婴分离而造成母亲角色缺乏以及担心新生儿身体状况、治疗情况，家庭经济和社会地位等，对产妇情绪造成一定的影响。通过文献查阅，对现有各类早产儿产妇干预措施的方法、评测工具及其研究现状进行总结，促进早产儿及产妇的身心健康。鉴于此，将早产儿产妇抑郁影响因素和非药物干预的研究现状综述如下。

1 抑郁影响因素

1.1 母婴分离 早产儿的出生使整个家庭面临一个非预期的、提早到来及具有潜在多元问题的新生儿[5],多数早产儿出生后需立即转入NICU进行监护而造成母婴分离。早产的婴儿可能需要长时间的住院治疗，这会给那些难以探访的父母带来额外的压力[6]。在早产儿的治疗过程中，其父母被隔离在NICU之外，无法确定早产儿的情况并立即建立亲子关系，医护人员又大部分时间专注于早产儿的治疗和护理，只能利用短暂的探视时间接触其父母，不容易准确评估早产儿父母的需求，提供有针对性的护理服务[5]，早产儿父母也因此不能实时了解新生儿情况而焦虑。Baía等[7]的研究提示，NICU患儿父母分离焦虑严重时会持续到孩子出院后2年，严重危害早产儿父母的生活质量。

1.2 家庭经济负担 早产儿身体各器官未发育完善，多数早产儿出生后需立即转入NICU直至出院。刘琴等[8]研究显示，在常规护理下早产儿住院时间为(16.27±4.16)d。李博等[9]调查中，有50%早产儿父母的月平均收入为2 000元以下，而早产儿出生1年内平均医疗费用是足月儿的3倍[10]，因此早产儿的经济费用较高，死亡风险性较高[11]，早产儿父母容易产生一些焦虑、抑郁、担忧等负性情绪，影响早产儿及产妇的生活质量和身心健康。

1.3 社会人口学因素和产妇心理健康 研究表明，不良的生活事件不仅会影响早产的可能性，还会影响患产后抑郁症的风险[12]。低社会地位以及不良的工作环境，不仅增加了早产儿产妇的生活压力，还对其心理和生理造成一定的负性影响，Yonkers等[13]发现有一半的产后抑郁症发作始于分娩前，影响早产儿的健康状况。分娩后产妇对早产儿身体状况的担忧，早产儿产妇极易患产后抑郁。有研究显示，低体重早产儿母亲在产后12周的抑郁率为30%～40%，高于正常新生儿母亲6%～12%的产后抑郁率[14]。焦虑与抑郁往往相伴而生，早产儿出院一方面给家庭带来了欢乐，同时由于担心出院后如何照顾早产儿增加了母亲的压力，因此这种高水平的焦虑不仅在早产儿住院期间存在，而且可持续到早产儿出生后2年[3]。因此，产妇低社会地位、不良的工作环境和不健康的心理对其孕期及产后的身心产生负性影响。

2 干预措施

2.1 袋鼠式护理(kangaroo mother care,KMC) 袋鼠式护理又名皮肤接触护理(skin-to-skin care,SSC)，是指让住院或较早出院的低出生体重儿在出生早期即开始同母亲进行一段时间的皮肤接触，并将此种方式坚持到校正胎龄为40周时[15]。该措施主要的干预内容为松开母(父)亲上衣并让其平躺在床上，将床头摇高至45°，裸露较多皮肤的早产儿以直立或60°角俯趴在其胸前、头偏一侧、两者间肌肤接触以最大面积为宜，于患儿背上盖一小毛毯，或用母(父)亲上衣将两者裸露的躯体包裹起来，保持患儿屈曲体位。同时指导母(父)亲一只手托住早产儿的臀部，另一只手放于早产儿的背部。第一次先进行30 min,以后视情况逐渐增加时间，最长可达每天2次，每次2 h以上[15-16]。

有研究显示，袋鼠式护理较传统护理降低了早产儿死亡36%[17]。李永红[16]以82名早产儿产妇为研究对象，以袋鼠式护理为干预措施进行随机对照试验，对照组常规采用“保温箱”(即带上小帽子或穿上小袜子以减少体温的散失)，试验组实施袋鼠式护理后，试验组产后抑郁率(19.51%)低于对照组(46.34%)，说明实施袋鼠式护理，可以有效减轻产妇的抑郁情绪。因此，KMC护理简单易行、安全经济，减轻母婴分离导致的早产儿产妇抑郁情绪，但KMC护理过程中存在产妇乏力、新生儿窒息、坠床的风险。

2.2 认知行为干预 认知行为干预通过教育及心理治疗，对个体认知及行为进行干预，以达到纠正错误认知，学会积极应对行为方式的一种心理干预模式[18]。早产母婴分离时，在建立良好护患关系的基础上通过现场交流、知识宣教、现身说法、实践操作、情绪训练等方式指导早产儿产妇理解早产儿行为及心理、指导母乳喂养方式、指导产妇做好个人卫生、指导产妇掌握新生儿急救复苏相关知识和技能、指导产妇缓解压力和管理情绪[19]等方法为干预措施。

丛云凤等[20]认知行为干预对减轻母婴分离早产产妇负性情绪的影响，采取个体化认知行为干预后，应用爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)对早产儿产妇抑郁情绪进行评估，分别在入院当天、出院当天、产后42 d 3个时间点进行评定调查，出院当天和产后42 d干预组的抑郁水平明显低于非干预组(P<0.05)，表明认知行为干预对早产儿产妇身心健康具有长远的潜在的影响。因此，认知行为干预有利于早产儿父母正确认知疾病，改善其负性情绪，提高早产儿的照护能力。由于产后产妇乏力、干预时间长，使产妇对干预的依从性有一定的影响。

2.3 信息支持 信息支持是社会支持的一种形式，指为处于应激状态下的个体提供指导、建议和咨询[21]。干预方法为：在产妇入院后向其介绍关于早产的知识；在产程发动或手术前1天，加强产前宣教，使孕妇保持良好心态；在分娩当天或术后当天选取性告知产妇新生儿的情况；在母婴分离过程中，指导产妇进行乳房护理和母乳的维持方法，告知产妇新生儿的治疗情况，介绍NICU的环境和一些常用的医疗仪器；出院前向产妇发放宣传手册，提供早产儿护理相关知识；出院后1个月定期进行电话随访或微信视频；产后2～3个月嘱产妇定期复查[19,22]。

吴丽萍等[3]研究以信息支持为干预措施，采用状态焦虑量表(SAI)进行评价，研究提示对早产儿产妇应持续给予信息支持，仅在产后3周焦虑水平很难下降(两组SAI评分比较差异无统计学意义，P>0.05),应至少持续到产后6周(P<0.05)。王晓红等[22]的研究得出类似的结论，以信息干预为研究变量，产后第1天两组差异无统计学意义(P>0.05)，干预组的产妇抑郁水平在产后第1周和产后第6周明显低于对照组,组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。因此，经过长期信息干预，能明显降低早产儿产妇产后焦虑、抑郁情绪，理解医院对早产儿采取的治疗，促进母婴健康，但持续个性化信息支持耗时长，人力、物力资源投入大。

2.4 信息-动机-行为技巧模型(Information-Motivation-Behavioral Skills Model,IMB) IMB模型是由Fisher等[23]提出的一种行为改变理论，其强调个体完成行为改变需要信息、动机、行为技巧的综合干预[24]。IMB模型指在常规入院宣教、环境介绍、早产儿知识宣教、母乳喂养指导、出院宣教等常规护理基础上，实施基于IMB模型的早产儿产妇健康教育，具体实施内容[24]：组建IMB健康教育小组，通过微信进行入院宣教、早产儿疾病知识、出院准备、居家指导4方面相关知识的宣教，同时将早产儿照片、病情动态、治疗护理要点等反馈给产妇，实现全方位的信息干预；采用动机性访谈进行动机干预；结合线上常规新生儿科护理视频教育和出院前3 d线下新生儿实用技术实地培训进行行为技巧干预。

陈莹等[24]在研究中对照组按常规进行护理，干预组在对照组基础上实施基于IMB模型的护理干预，研究结果显示，出院当天干预组早产儿主要照顾者的一般自我效能感(GSES)评分高于对照组，干预组早产儿主要照顾者的焦虑得分(SAS)和抑郁得分(SDS)均低于对照组。所以，IMB模型有助于早产儿主要照顾者对家庭护理知识和技能的掌握，增加其自信心，缓解焦虑、抑郁情绪，但存在产妇因产后乏力、信息量大而身心疲惫。

2.5 基于微信平台的延续性护理 延续性护理是病人出院护理的延伸，通过一系列的行动设计确保病人在不同健康照顾场所或同健康照护场所受到相同质量的协作性与连续性的护理，在病人出院的恢复期仍然能得到良好的护理，是临床整体护理的一部分[25]。基于微信平台的延续性护理以微信为媒介建立微信平台实施延续性护理，作为传统延续性护理的一种有益补充[26-27]。干预内容为评估新生儿发育情况，制定延续性护理方案，组建微信延续性护理群，并在微信群里定期发布新生儿护理内容，同时注重产妇康复知识宣教[28]。

方娇娇等[28]采用延续性护理模式对早产儿产妇心理健康进行干预结果显示，干预后两组早产儿产妇的抑郁维度得分较干预前下降，但试验组下降幅度更为明显(P均<0.05)。乔筠等[27]以基于微信平台的延续性护理为干预措施，特质抑郁量表、体重为观察指标，出院3周后研究组早产儿产妇抑郁评分低于常规组，且出院4个月后研究组早产儿体重高于常规组，证实了基于微信平台的延续性护理干预有利于产妇和早产儿身心健康。基于微信平台的延续性护理可采用文字、语音、视频等多种方式，不受时间、地域的影响，提高了护理效率和质量。然而，基于微信公众平台延续性护理尚处于探索阶段，还面临平台功能不完善和网速过慢[27]等不利因素。

2.6 家庭参与式照护模式(family integrated care,FIC) 家庭参与式护理是早产儿照护的重要模式,是指经过有效培训后的新生儿专科护士对家长进行教育和指导后,允许家属进入NICU参与早产儿住院期间非医学性常规生活护理的一种模式[29-30]。干预措施为组建医护FIC团队，通过采取小团体教育会议和个别教学方式对早产儿父母进行培训，制订护理计划，宣教早产儿护理相关知识，进入NICU病房对早产儿进行照护，早产儿转至普通病房后，鼓励早产儿与家属互动沟通，出院后进行出院指导[31-32]。

冯小芳等[32]研究结果显示，40%的早产儿产妇因患儿早产而自责，得知可以参与以家庭为中心的护理时，55%的产妇表现出高兴又害怕照顾不好的矛盾心理。卢冬梅等[33]以150例早产儿家庭为研究对象，在常规护理基础上给予家庭参与式照护模式干预，研究结果显示，干预后观察组的SAS评分和SDS评分均低于对照组，说明家庭参与式照护模式可有效改善产妇负性情绪。家庭参与式照护模式增进母婴互动，减轻母婴分离导致的焦虑、抑郁情绪。但我国的医疗环境、文化背景不利于该模式的推广，国内尚无统一的适用于家长的早产儿护理技能考核评价指标以及“坐月子”的传统与参与NICU早产儿护理相冲突[34]。

3 目前措施存在的不足

3.1 缺乏标准干预模式 目前对早产儿母亲心理状况的研究不够深入，停留于用普遍简单的词汇描述早产儿母亲复杂的心理状态，重复度大，样本量小且取样场所单一，代表性不强[35]。相关知识的缺乏增加了制定标准干预模式的难度，缺少对早产儿产妇情绪连续性变化的理论支持，不利于干预措施的改善和干预成效的评估。未来应增加相关理论知识的构建，为临床干预提供理论支持，改善现有干预措施，得出标准干预模式。

3.2 观察指标单一 针对早产儿产妇负性情绪的评价常用SAS和SDS量表，赵洪英[36]研究发现早产儿产妇除了焦虑和抑郁负性情绪体验，还存在着其他复杂的情绪体验。为提高研究结果的准确性，应用多种量表进行综合分析，并对量表的信效度进行检验。

3.3 干预措施执行难度大 产妇产后身体乏力而依从性低，增加了医护人员对其进行干预的难度；干预过程中存在一些危险因素，使产妇对此产生顾虑，不利于干预措施的长期执行；例如延续性护理、家庭参与式照护模式等干预实施过程长，需要医院投入大量的人力、物力资源，并且产妇产后逐渐恢复社会角色缺少时间，网络平台存在网速过慢以及功能不完善的不足等，这些均不利于干预措施的长期执行。

4 展望

随着人民生活水平的提高和“二胎”政策的开发，我国分娩量逐渐增加，早产儿的分娩率也呈上升趋势。早产儿产妇产后抑郁的发生率较足月儿产妇高，引起医学界的广泛关注，并探讨导致早产儿产妇产后抑郁的影响因素，目前发现的主要影响因素有母婴分离、家庭经济负担、社会人口学因素和产妇心理健康等。通过国内外文献的查阅，得出6种干预措施为袋鼠式护理、认知行为干预、信息支持、IMB模型、基于微信平台的延续性护理、家庭参与式照护模式，根据早产儿产妇的实际情况提供相应的临床干预，降低早产儿产妇产后抑郁的发生，促进早产儿的健康，提高护理的效率和质量。