腹部术后胃肠道功能紊乱的早期快速康复措施的研究进展

叶菁菁，张咏梅，令狐玉双，秦 灵

大多数腹部手术病人术后由于消化道协调反应障碍、胃肠道运作速度缓慢，易产生慢性或反复性发作性的胃肠道综合征，导致恶心、食欲缺乏、消化不良等一系列胃肠道功能紊乱症状，可致局部或全身炎症反应,甚至出现多脏器功能障碍[1-2]。胃肠道功能障碍不仅延长病人病程，加重社会、家庭经济和医疗负担，还降低术后生存质量[3]。为此，早期进行以医学技术为基础，多模式结合和优化传统多学科技术而产生的围术期优化管理的快速康复方案可以减少术后并发症的发生，增强病人预后功能，减轻创伤应激反应，通过对手术、麻醉、护理和营养等多方面进行优化，以减少围术期应激反应和器官功能障碍，提高病人生存质量和促进快速康复[4-5]。早期快速康复也称为快速康复外科(fast track surgery,FTS)，最早由丹麦哥本哈根大学著名外科医生Kehlet教授提出，已在国内外多个学科领域广泛应用并得到认可。快速康复外科中目标导向液体治疗、咀嚼口香糖、早期下床等措施可促进胃肠道功能恢复，减少术后并发症的发生。

1 胃肠道功能紊乱的发生机制

1.1 损伤刺激 进行外科手术操作时机体会进入高分解代谢阶段，心脏需求增加，相对组织缺氧，胰岛素抵抗增加，凝血功能受损，肺和胃肠功能改变。手术操作会刺激胃肠道，激活下丘脑和迷走神经背核神经释放去甲肾上腺素，可促进5-羟色胺的释放，而5-羟色胺能刺激呕吐中枢并引起术后恶心和呕吐[6]。胃肠道的黏膜是微绒毛尖端，对损伤非常敏感，加上食物、药物刺激，容易产生应激反应，更易引起局部和全身反应。迷走神经负责传达腹壁、胃肠道的感触信号，通过白细胞介素-1受体(IL-1R)表达[7]。迷走神经受损则会影响胃酸分泌。传入纤维进入脑干孤束核，导致促肾上腺皮质激素释放因子介导的下丘脑视上核神经元刺激。下丘脑神经元投射到脊髓中的交感节前神经元，抑制胃肠运动[8-10]。此外，胃肠道肌层充满了巨噬细胞，能被细菌的细胞壁分子利用TOLL样受体(TLR)相互作用而强力激活[11]，在受到刺激时会大量释放并进一步促进细胞因子、前列腺素等炎症因子的释放，导致全身感染反应综合征，从而引起术后胃肠道功能障碍[12]。

1.2 麻醉、镇痛药物及内环境紊乱 镇痛药物类似阿片类药物的使用，可抑制兴奋性运动神经元神经递质的释放，阻碍消化功能恢复[13]。麻醉药会麻痹病人的胃肠道，减慢蠕动，使胃肠道血液循环障碍等。阿片类药物被认为是医治疼痛的见效药，其使用仍是术后疼痛控制的主要治疗手段。但是，其应用会出现不可避免的副反应，包括肠梗阻、呼吸抑制和恶心呕吐。此外，病人胃肠腔内可能出现电解质紊乱，致内部稳定环境失调，抑制胃肠道平滑肌张弛，扰乱正常分泌功能，减弱蠕动能力等[14]。低灌注、酸碱状态紊乱、电解质不平衡和低温度调节可对肠道运动产生负面影响[15-16]。

2 胃肠道功能紊乱的影响因素

术前禁食水、胃肠道准备时间以及病人自身的一般状态是影响术后胃肠道恢复的重要因素。术中影响因素为麻醉药物、手术时间及方式、术中出血量与补液量。此外，无腹腔暴露可能是腹腔镜术后胃肠蠕动恢复时间更短的重要因素[17]。有研究发现，腹腔空气暴露时间的长短与肠麻痹的程度和胃肠道炎症的激活程度成正比[18]。术中出血量过大造成血液循环不稳定，大剂量血制品和液体的输入，会扰乱人体正常凝血系统，影响胃肠道血液供应。若血容量增多，会导致肠壁水肿，阻碍机体组织氧合[19]。当机体血容量不足时会首先减少皮肤、胃肠道的血流，保证心脏、脑等脏器的血液循环供应，而胃肠道缺血则会引起胃肠道黏膜受损，阻碍肠道正常消化能力[20]。

3 术后胃肠道功能紊乱的早期快速康复干预措施

3.1 手术方式 手术属于外环境刺激，传统开腹、腹腔镜手术能造成人体应激的全身性反应及细胞应激反应[21]。常规行开腹手术治疗时，由于手术时间较长，病人术中暴露时间较长，术中出血量大，因此很容易出现术后并发症。同时，腔镜手术对受术者造成的切口较开腹手术者小，故可降低因创伤、麻醉及腹腔粘连所引起的术后胃肠功能障碍[22-23]。Kim等[24]将242例80岁以上高龄病人分为两组：腹腔镜胃切除术(n=59)和开腹胃切除术(n=183)，结果显示与开腹组相比，腹腔镜组术中出血少(P<0.001)，住院时间短(P=0.002)。此外，在无术后并发症的病人中，腹腔镜组第一次排气和饮食开始时间较开放组早(P<0.001)。有研究表明，应用快速康复外科策略的腹腔镜结直肠癌手术病人术后疼痛控制更优、并发症更少，住院时间及医疗总费用明显下降[25]。根据疾病需求，选择最佳手术部位及方式，以减少创口和暴露，是避免术后并发症的先决条件。

3.2 目标导向液体治疗 目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy,GDFT)是加速康复外科理念中重要的组成部分，是使用监测技术指导临床医生使用液体、血管加压剂和肌力药物避免低血压和低心输出量[26]。GDFT通过血流动力学监测敏感和特异性的循环容量指标，据机体容量状态，决定晶体/胶体液的输注种类和量；以最佳心脏指数(cardiac index,CI)为准则，使每搏心输出量(stroke volume，SV)达到最佳；使用血管活性药物维持目标平均动脉压；通过强心药治疗使CI≥2.5 L/(min·m2)，保证机体围术期氧供足够[27]。低血容量可导致器官低灌注、败血症和多器官衰竭的风险增加。陈娟[28]将目标导向液体治疗用于胃肠道肿瘤开胸手术病人的研究中发现试验组的术后并发症和死亡的发生概率均低于对照组，平均住院时间短。Resalt-Pereira等[29]采用回顾性的观察研究方法，比较在快速康复外科计划下进行腹腔镜结直肠手术的128例病人，分为2种不同的液体治疗模式,零平衡组43例(33.6%)，GDFT组85例(66.4%)。结果表明目标导向液体治疗组的总输液量较低，术后并发症(手术部位感染、吻合口瘘、肠梗阻、术后鼻塞和呕吐)的发生率也较低。

3.3 咀嚼口香糖 咀嚼食物是一种刺激人类肠道运动的假饲行为[30]。腹部手术术后胃肠动力受到抑制，自主神经功能障碍、胃动素和胃泌素分泌降低，为促进胃肠道功能的恢复，咀嚼口香糖被认为通过头迷走神经刺激肠道运动，进而导致胃肠激素的释放[31]。Turkay等[32]在口香糖对腔镜子宫切除术病人肠道活动的效果中发现，试验组从术后2 h开始，2 h嚼1次无糖口香糖，每次持续15 min。对照组不予口香糖，进行常规的术后照护。结果表明试验组首次排便、排气时间提前(P<0.001)，且方法简便有效。在进食量较少的病人中考虑到最小的风险和低成本，嚼口香糖可以作为早期康复外科的一种辅助手段[33-34]。研究表明，行腹腔镜下胆囊切除术的病人，予口香糖咀嚼结合半流质饮食能促进胃肠蠕动，降低恶心、腹胀发生率，同时也可改善病人口腔黏膜湿润度[35]。由此可见，口香糖对肠功能指标(首次排便和肠鸣音的时间)和恢复(住院时间、费用和术后并发症)有积极的影响。

3.4 早期下床活动 早期动员是快速康复外科的关键组成部分，在临床康复实践中起极大作用。术后早期活动的具体时间尚不统一，基于快速康复外科理念，开始下床活动的时间从术后4 h至术后第3天不等[36-37]，大多数情况下以术后第1天为主[38-40]。早期下床活动不仅有助于防止分解代谢增加导致肌肉损失，还可降低呼吸系统疾病、下肢静脉栓塞等合并症的发生率，促进精力恢复和伤口痊愈[41-42]。尹晓庆等[43]指出，术后病人早期活动，提升病人胃肠道的活动度，促进食欲的产生，保证机体营养与消耗平衡，避免术后肠梗阻的发生等。刘林等[44]研究发现早期下床活动可以促进外科病人术后肠胃功能恢复、减少肺部并发症、加快腹部血液循环、能够有助于增强病人的自我康复能力。

3.5 导管管理 《中国加速康复外科围术期管理研究专家共识(2016)》[45]一文分析表明，围术期对各类导管应选择性使用，减少应用或早期拔除，降低导管相关性感染等不良反应的发生率、减轻术后的心理挫折和促进早期活动等。通常不主张使用导管，如术后必须留置导管，则应根据引流情况及机体恢复情况尽早拔除[46]。术后伤口引流管及导尿管的常规留置不仅限制了病人早期下床活动，若导管移位及扭曲，还会增加感染的风险。目前临床大多数伤口引流管通常于术后 24～48 h内拔除，术中麻醉状态下留置尿管于手术结束当天拔除[47]。恰当的引流方式及时间有助于减少或避免腹腔感染、积液和(或)积血，能减少手术并发症，甚至当发生吻合口漏等并发症时可以减轻其不良反应；过多、过长或不当的引流均可引起不必要的症状，如导管逆行性感染、肠穿孔等，从而延缓病人康复[48]。

3.6 多模式镇痛 多模式镇痛方式在促进胃肠道功能恢复进程中起着重要的作用。多模式镇痛包括多种药理学、区域和神经轴模式，旨在减少阿片类药物的使用，达到减少不良反应的目标[49]。多模式镇痛以实现阿片类药物使用率降低、镇痛疗效增高、病人身心康复加快的目的[50]。可用于疼痛管理的某些非阿片类疼痛剂包括局部麻醉剂、对乙酰氨基酚、非甾体镇痛剂、N-甲基-D-天冬氨酸拮抗剂(即氯胺酮、硫酸镁)、α-2激动剂(即可乐定和右美托咪定)、抗惊厥剂(加巴喷丁和普瑞巴林)、糖皮质激素和β受体阻滞剂等[51]。Lohsiriwat[52]在使用非甾体抗炎药替代吗啡进行术后镇痛的实验中，发现使用非甾体抗炎药病人术后首次排便时间和首次经口进食时间较使用吗啡病人提前。事实证明，非甾体抗炎药能抑制前列腺素的合成与转化，从而减少与组织损伤相关的外周伤害和肿胀。此外，区域镇痛技术是快速康复外科途径中多种药物镇痛方案的重要辅助手段，包括胸段硬膜外麻醉(toracic epidural analgesia,TEA)、腹横肌平面块(腹横肌平面,TAP)、局部麻醉剂伤口浸润和腹腔局部麻醉剂(intraperitoneal local anesthetic,IPLA)、切口自控镇痛泵等[53]。动态评估病人疼痛情况，选择最佳的镇痛模式，以促进病人的舒适。

3.7 营养管理 早期经口进食可以通过神经对胃肠道的刺激，促进胃肠平滑肌的活跃，达到恢复胃肠激素分泌的目的。Gungorduk等[54]将接受妇科肿瘤手术的114例病人进行咖啡试验，分为试验组与对照组，试验组每天喝3次咖啡，对照组使用安慰剂，结果显示，饮用咖啡的病人胃肠蠕动功能恢复更快。科学合理的饮食管理不但可以为病人的康复保证足够的营养，还能改善病人的胃肠功能。经口进食的食物通过十二指肠时对病人的胃肠道造成机械性刺激，引起肠管扩张，兴奋肠黏膜传感器，使小肠激素的分泌增加，在综合作用下促进病人尽早排气、排便[55]。一项随机对照试验报告了从胃切除术后第2天开始恢复口服喂养的安全性[56]。Makuuchi等[57-58]的研究证实，从术后第2天开始，口服营养的恢复是安全的。这种做法也被发现与术后静脉输液减少和早期出院有关[59]。周国秀等[60]针对饮食管理方案展开研究分析，指出术后6 h早期给予病人半流质饮食，可改善胃肠道功能，减少术后胃肠道症状的发生。由此可见，早期合理的饮食对于胃肠道功能的恢复是不可或缺的。

4 展望

早期快速康复是一个多学科合作的系统方案，涉及术前、术中和术后的多方面操作，包括麻醉师、医生、护理团队、心理专家等多学科人员共同参与，其理念之所以能在各个领域广泛应用，是在传统与实践的基础上取得的进步。早期快速康复中的手术方式及麻醉药物的选择、目标导向液体治疗将外科手术对病人机体造成的胃肠道创伤刺激降到最低，使机体保持电解质平衡，有利于身体机能的早期恢复。通过术后早期下床活动、导管优化管理、咀嚼口香糖等干预措施，不仅预防术后并发症的发生，还降低了感染的发生率，对胃肠道功能紊乱病人的恢复起到了促进作用。今后在对腹部术后胃肠道功能紊乱病人的临床实践的过程中，应不断完善早期快速康复方案的应用，将理论与实践结合起来，为胃肠道功能紊乱的病人提供全面且针对性的护理治疗，促进早期康复。