舌癌术后吞咽康复训练的研究进展

刘爱玲，谌永毅，许湘华，张清慧，洪文静

舌癌是我国口腔颌面部最常见的恶性肿瘤之一，发病率约占31.6%[1]，且病情发展快，严重威胁病人生命健康[2]。目前手术是舌癌病人主要的治疗手段，由于舌体损伤及舌再造不可避免地造成语音、吞咽、咀嚼功能障碍，其中吞咽障碍是最常见且严重的并发症，在头颈部肿瘤病人中发生率可高达50%[3]，可导致误吸、营养不良、脱水等并发症，严重影响病人的生存质量[4-6]。吞咽康复训练作为舌癌术后病人功能恢复的治疗措施之一，可以改善病人吞咽功能和生存质量[3,7]。目前国外舌癌术后吞咽康复训练方案多根据文献分析或经验，尚未建立标准规范，国内舌癌术后吞咽康复训练的发展起步较晚，也未建立规范的舌癌术后吞咽康复实践相关指南。因此，本文通过对舌癌术后病人吞咽障碍康复机制、影响因素及护理实践内容进行梳理，为舌癌术后病人吞咽康复训练提供参考依据。

1 护理人员在吞咽康复护理中的角色及职责

培养吞咽康复专业护士在识别、评估、管理及预防与吞咽困难相关的并发症方面发挥关键作用[8]。《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)》[9]对医护人员的团队组成和职责分配做了较为详细的描述，可为舌癌吞咽障碍康复治疗护理人员团队的建设提供框架。吞咽障碍治疗护理专业团队由临床吞咽康复护理专家、高级专科护士、高级执业护士及公共卫生护士等组成，按照病人危险人群的筛查、监测、评估、转诊等一系列的流程，分别执行吞咽康复治疗和监测吞咽康复方案、随访等职责，在各个环节为病人提供相应的护理服务，使病人能在吞咽康复的实施过程中得到个体化的服务。因此，舌癌术后吞咽康复护理专科团队可以此为框架，并借鉴其他疾病护理专科团队的建设模式进行建设。此外，相关研究结果表明护士参与吞咽康复治疗的管理，可为吞咽康复治疗在舌癌病人中顺利实施提供保证，也能提高病人的疗效及依从性。 Zhen等[7]通过以康复护士为主导的吞咽康复治疗护理方案，由1名经过培训的护士及言语治疗师对病人进行指导，通过促进对吞咽障碍病人的适当管理，护士可减少不适当的转诊，增加对病人管理的信心，并最大限度地发挥言语治疗师在临床实践中的作用。国内喻磊等[10]将延续护理应用于使用吞咽康复训练的舌癌术后病人，通过出院前吞咽康复知识的健康教育、发放《皮瓣病人功能康复家庭手册》、建立功能康复微信群、电话随访等方式对试验组进行干预，随访6个月后结果显示试验组术后依从性、吞咽康复训练效果及病人满意度等指标均高于对照组，表明护理人员在吞咽康复治疗病人的自我管理、延续护理中均发挥着重要的作用，因此应重视护理人员在吞咽康复治疗过程中的作用，并促使其发挥正确的角色功能。

2 舌癌术后吞咽障碍康复的机制

舌癌根治术或舌重建后，皮瓣活动度受限、瘢痕组织牵连、舌移动性、舌力及腭舌括约肌功能受损，损伤程度随着切除体积的增加而增加，即使重建也无法复制原来的结构和功能[11]；其次吞咽相关结构的丢失或功能障碍，剩余结构的运动有限或不充分，或舌头、口腔黏膜和咽部的感觉损伤等，导致吞咽障碍[12]。吞咽过程包括4个阶段[13]：①口腔准备阶段，食物被放置在舌上，舌的活动能力及有利的咀嚼肌配合，将食物磨碎并与唾液混合形成食团；②口腔期，将食团输送至咽；③咽期，触发吞咽反射，食团进入食管；④食管期，食管肌肉将食团送入胃。舌癌根治术后吞咽困难的发生与口腔准备期、口腔期、咽期及食管期都密切相关。

吞咽康复训练主要通过对舌体功能训练及咽部和食管附近包括面部、颈部、肩部等器官和肌肉的运动以及非运动训练，对咽部和食管进行刺激，恢复其吞咽功能。

3 舌癌术后病人吞咽障碍的影响因素

3.1 肿瘤部位及大小 舌缺损部位是影响吞咽功能的主要因素。舌根切除体积大于25%可使舌根与咽壁接触减少、产生压力降低，吞咽触发延迟及喉提升降低，引起咽清除障碍、术后误吸。肿瘤大小也是预测吞咽障碍康复的一个因素。手术切除肿瘤及周围组织导致术后解剖结构改变，并伴有感觉障碍及舌运动功能下降。病人肿瘤体积越大(T3-T4与T2对比)，术后吞咽损伤也越大[14]。

3.2 皮瓣选择 Sittitrai等[15]对54例口腔癌病人进行皮瓣重建的研究发现，颏下岛状皮瓣适用于口腔舌重建，与前臂桡侧游离皮瓣相比并发症发生率低。Lu等[16]比较游离股前外侧薄皮瓣(ALT)与游离前臂桡侧皮瓣(RFF)在舌半切除缺损重建中发现，两者在血管危象发生率、言语及吞咽功能等无明显差异，但在舌缺损修复中各有优点：较薄的ALT瓣在舌重建中易塑形、操作简单，而RFF皮瓣易获得、薄而柔韧的皮肤桨。不同的皮瓣功能不同，选择合适的皮瓣有利于病人功能预后。

3.3 舌切除体积 舌切除超过50%的病人因肌肉组织、骨骼或神经损伤或切除影响吞咽相关结构而导致严重的吞咽障碍;而半切除或部分舌切除对吞咽的影响要小得多[12]。舌切除术后尽管采取皮瓣重建，也不可避免造成舌体及相关吞咽结构损伤，切除范围越大，损伤越大。

3.4 放化疗 与单纯手术相比，放化疗后吞咽功能恢复需更长时间，放疗后纤维化对吞咽安全和效率产生影响[17]，使肌肉运动幅度减少、摄食受限、误吸增加。化疗使用抗代谢药物易引起吞咽障碍[18]。吞咽困难是放化疗后常见的症状，可设计保护吞咽功能和重要语言器官的放化疗方案，或在放化疗前给予预防性吞咽康复训练，以提高病人生活质量。

4 舌癌术后吞咽康复训练方法

4.1 感觉刺激训练 感觉促进法是指给予感觉较强的食物，如冰冷、有触感、有强烈味道的食团，同时增加汤匙下压舌部的力量，使病人得到更多的感觉刺激，改善病人吞咽能力。Humbert等[19]指出吞咽具有显著特性的食团(味觉、温度和体积)可以强化外源性(基于刺激)的感觉输入，改善吞咽功能。

冷刺激训练用冰棉棒或冰漱口水刺激吞咽相关功能单位，给予大脑皮质和脑干警戒性的感知刺激，提高进食吞咽的注意力。李坤彬等[20]研究冰冷刺激联合康复训练治疗脑卒中后吞咽困难疗效发现观察组病人临床治疗有效率高于对照组，因吞咽困难引起的吸入性肺炎发生率明显低于对照组。

嗅觉刺激多用芳香味刺激物，故又称“芳香疗法”，它不局限于任何特定的对象，和药物治疗不同，不需要担心任何副作用及参与者依从性，通过鼻吸入有气味的气体，训练方法简单易行，是治疗老年吞咽障碍的一种新的治疗方法。常用的嗅觉刺激物有黑胡椒、薄荷脑等。有研究显示，吸入黑胡椒精油进行嗅觉刺激可激活脑岛或眶额皮质，显著改善吞咽的感觉和反射性运动，从而改善吞咽功能，对老年卒中后吞咽障碍病人无论其意识水平或身心状况均有好处[21]。但目前应用芳香疗法治疗舌癌术后病人的吞咽障碍还缺少大量的临床试验研究证据，还需进一步研究。

此外，还有味觉刺激用棉棒蘸取果汁、菜汁刺激病人舌面味觉，利用味觉增强舌面敏感性及食欲，促进吞咽功能恢复。

4.2 舌运动训练 舌运动训练的目的是提高舌的运动范围、肌肉力量、协调性和功能。主要包括舌活动度训练、舌部肌肉训练。

4.2.1 舌活动度训练 ①伸舌、缩舌：将舌尽量前伸、后缩，由快到慢反复进行，训练舌的灵活性。②上位舌训练：保持张口，舌尖用力抵上牙龈，舌体放松前伸。③下位舌训练：保持张口，舌尖用力抵下牙龈，舌体放松前伸。④弹舌：用舌尖击打硬腭前部，发出(得得)声音，增强舌头肌肉的力量。⑤翘舌训练：张口，舌尖上翘，持续2～3 s，再放松。⑥卷舌训练：舌头两边卷起，在嘴唇之间向前延伸，然后收回。⑦缩唇咂舌训练：将口缩成圆形，舌在口腔内上下左右摆动，以训练舌体的协调性。⑧顶舌：舌尖交替顶上下前牙内侧，以增加舌尖的感觉和力度。⑨舔舌练习：依次为下唇中、唇左右角、上唇中、唇外侧舔食食物，以增加颜面肌肉和舌肌的运动能力。⑩咧唇咂舌训练：口角外展，舌在口腔内上下摆动。用吸管吸饮料，把舌拉到口腔后部进行深层的训练。范玉霞等[22]在研究中采用特定的吞咽康复指导方法对病人进行系统训练，能提高舌功能恢复速度，改善吞咽功能。田思维等[23]研究显示，观察组术后2周吞咽功能得分明显优于对照组。舌体功能训练可以提高舌的灵活度、感觉及力量，从而改善吞咽功能。

4.2.2 舌部肌肉训练 ①被动运动:用吸舌器吸紧舌前部向各方向轻力牵拉;②阻抗运动:以压舌板自舌尖处向舌根方向施压，病人伸舌用力前推抵抗;分别置压舌板于舌左右两侧并向对侧施压，病人舌体用力外推抵抗;一手固定下颌，于舌前1/3处下压压舌板，病人舌体用力上抬反推;以上运动均要求至少阻抗5 s后放松，并重复4～5次。③三明治运动[24]:病人舌前伸，以湿纱布包裹舌体后单手五指相对上下夹紧，呈三明治状，此时病人以舌根后缩抵抗夹持力，保持 3 s 后放松并立即做吞咽动作，要求能重复 10 次。舌阻力训练可提高舌力、舌骨运动，改善吞咽功能。

4.3 吞咽相关训练 ①Masako Maneuver法[25]：舌略外伸，用牙齿轻轻咬住舌头或操作者戴手套帮助病人固定舌头，嘱病人吞咽，维持舌位置不变。应循序渐进地尽可能将舌外伸，使病人咽壁向前更多收缩，提高咽肌收缩能力。②Shaker训练法(头抬升训练)：又称等长/等张吞咽训练，病人仰卧，尽量抬高头，持续30 s，肩不能离开床面，眼睛看自己的足趾，休息30 s，重复20次，每天3次[26]。此方法有一定的局限性,运动时胸锁乳突肌会先于舌骨上肌疲劳，运动的原始效果可能受到限制，此外对于身体状况(如背部疼痛和驼背)使用这一姿势困难或不舒服的人来说效果并不理想[27]。③下颌抗阻训练：指导病人张口，用示指将下颌向下拉，同时嘱病人用力闭口，两侧磨牙咬住咀嚼管后用手拉咀嚼管，运动时间、重复次数与舌肌训练同步[28]。④唇、颊肌训练：缩唇屏气，鼓腮做口哨状，发出“呜”声，张口嘴唇发“咿”，重复交替进行；或双唇内缩发“吧”，鼓腮发“啪”，两颊鼓起做漱口状，反复练习，时间约0.5 h[29]。⑤咀嚼肌运动：置咀嚼棒于上下磨牙之间做咀嚼运动。⑥面颊阻抗运动：示指伸于口内颧骨处，拇指于口外颧骨处，两指夹持颊肌，缓慢向下拉，近唇部时停顿，保持3 s；示指在口角内侧将颊肌向外推，以该侧唇颊肌吸住示指为抵抗，每侧重复5次。

4.4 辅助吞咽训练 指通过改变食物的途径或方向来减轻吞咽困难的症状。①门德尔松法：是通过增加喉部抬高的程度和持续时间，延长环咽肌的持续时间和程度[30]。根据喉部抬高情况可采用主动或辅助方式进行。吞咽唾液时若病人感觉喉向上提时，指导病人保持喉上抬数秒；或吞咽时让病人以舌尖顶住硬腭、屏住呼吸，保持数秒，让病人示指置于甲状软骨上方，中指置于环状软骨上，感受喉结上抬。对喉部上抬无力者，操作者用手上推其喉部来促进吞咽，即只要喉部开始抬高，即可用置于环状软骨下方的示指与拇指上推喉部并固定[31]。此方法是一种常见的吞咽训练法，对吞咽障碍的治疗有积极作用，但也有研究显示，门德尔松手法在吞咽时可使食管近端括约肌收缩力降低，使食团流动缓慢，加重吞咽困难症状[32]，因此在使用时要正确把握适应证。②声门上吞咽：指导病人吸一口气后屏气，同时做吞咽动作，吞咽后吸气前咳嗽以清除气道入口残留的食物或液体。③超声门上吞咽：吸气后用力屏气，将气向下压，吞咽时保持屏气并且向下压，吞咽结束时立即咳嗽。声门上吞咽法和超声门吞咽法都是在吞咽前或吞咽时关闭声门，避免误吸的气道保护技术，两者的差别在于吞咽前用力屏气的程度不同，超声门上吞咽需要更大力度屏气[33]。④用力吞咽：每次进食吞咽后再反复吞咽，此方法增加了咽部压力，延长了咽食管段的开放时间，推动食团快速通过咽和食管上括约肌，以减少咽残留食物[34]。

4.5 其他 Guillen-Sola等[35]探索早期干预治疗头颈部肿瘤(HNC)吞咽困难的新方法，使用吸气和呼气肌肉训练(IEMT)，这一技术最初是为慢性呼吸系统疾病[36]病人开发的，已证明其在吞咽困难病人中的有效性[37]。IEMT的目的是通过增强呼吸肌的力量，训练咳嗽、说话和吞咽肌肉。可以明显改善舌骨上和咽部肌肉组织活动，增加舌骨运动的振幅，是否可以考虑将其作为一种新的治疗工具，用于治疗急性期的HNC吞咽障碍，还需更多的临床研究证实。有研究利用超声视觉反馈和运动学习理论进行舌部分切除术后吞咽困难的康复治疗，可帮助病人在部分舌切除后学习适应舌头的运动，病人能够看到超声监视器，听到所给的反馈，有认知能力可自我评估舌头运动，并可减少临床医生评估的主观性[38]。

5 舌癌吞咽康复护理实践中存在的不足

病人吞咽康复训练需要一个较长的过程，包括术前预防性吞咽训练、术后的康复训练及出院后康复训练。因此，病人的依从性非常重要，直接影响康复治疗的效果。吞咽康复训练的依从性取决于依从性的定义、用于测量依从性的工具以及用于构成依从性或不依从性的可接受阈值。Shinn等[39]研究中依从性被分为完全依从吞咽练习、部分依从或非依从。在109例参与者中有98例(89%)接受了吞咽训练，其中55%不依从，32%有部分依从性，13%有完全依从性。而不依从的最常见原因是缺乏了解吞咽训练的重要性、放疗的副作用(如疼痛、疲劳和恶心)干扰及忘记练习。Wells等[40]研究表明吞咽训练依从性的障碍包括治疗的负担、开展家庭康复计划以及在吞咽问题出现之前激励病人进行预防锻炼的困难。此外病人信念、社会支持、自我调节和目标设定都影响着病人的依从性。目前吞咽康复训练还未确定最有效测量依从性的方法，Frost等[41]回顾性分析用于测量家庭康复治疗依从性试验的方法，其中绝大多数是物理治疗与运动干预。其中依从性日记具有较高的有效性和可接受性，是最常用的方法，特别是在干预频率和持续时间方面。但还需进一步研究来确定最可靠和实用的方法来评估病人依从性，也有研究将行为改变理论运用于吞咽康复研究中，以期用行为理论技术提高病人依从性[42]。依从性是影响病人康复训练效果的关键因素之一，应探究有针对性的提高病人依从性的方法。

6 展望

吞咽康复治疗作为舌癌术后吞咽障碍病人的治疗措施之一， 应保证其实施的有效性。护理人员在吞咽障碍治疗的管理中发挥着重要作用，应不断完善其人员体系，规范护理人员的实践内容，制订规范的操作流程，以循证思维为舌癌吞咽康复治疗提供最佳证据，为舌癌术后吞咽障碍病人提供更好的护理服务。此外，研究针对性的有效策略，以改善病人吞咽康复治疗的依从性。