护理风险管理在急性肺栓塞患者介入治疗中的应用

黄晓晖，庄丽珍，杨小燕，吴雅玲

(福建医科大学附属漳州市医院，福建 漳州 363000)

肺栓塞是指由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理学特征的临床综合征。肺栓塞的类型有肺血栓栓塞症(PTE)、羊水栓塞、空气栓塞、脂肪栓塞综合征、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型[1]。PTE是一种高误诊率、高致死率的疾病，其发病隐匿、症状无特异性，常常被忽视，是住院患者非预期死亡和围手术期死亡的重要原因，也是导致医疗纠纷的主要原因[2]。来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例逐年上升，但我国急性PTE住院病死率逐年下降[1]。病死率的下降除与疾病防治意识的提高及治疗技术的提高相关外，治疗过程中的优质护理手段亦是重要影响因素。本院对收治的34例急性肺栓塞患者行介入治疗过程中采用风险管理进行护理取得良好效果，现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院血管外科2017年1月至2020年6月共收治急性肺栓塞患者53例，排除19例保守治疗，剩余34例入选。所有患者均行肺动脉增强CT扫描明确诊断肺栓塞，34例均为双侧肺栓塞。男性21例，女性13例；年龄35～78岁；其中胸闷胸痛10例、气喘18例、晕厥9例。合并下肢深静脉血栓形成34例，高血压病史13例，手术史7例，外伤史6例。

1.2 治疗方法 本组34例患者均在局麻下行下腔静脉滤器置入术+下腔静脉造影+血栓溶解药的注射或输注(术中溶栓)，其中2例患者同时行肺动脉造影+碎栓+吸栓+溶栓术。术后予监测凝血功能，皮下注射低分子肝素钠(齐征)，并过渡到口服抗凝药物(利伐沙班)，下肢予穿梯度压力弹力袜，预防静脉血栓复发而引发肺栓塞。

2 风险管理与护理

2.1 风险评估

2.1.1 肺栓塞危险分层综合评估 重症肺栓塞患者死亡的重要原因是急性肺栓塞发生时压力负荷增加引起急性右心衰竭[2]。临床中，医生需要根据严重指数评分及患者血流动力学状态、心肌损伤标志物、右心室功能等指标对患者进行综合评估，通过病情严重度的准确评价，对每位患者制定个体化治疗方案。护士根据患者病情及医生的治疗方案，采取针对性的综合护理。

2.1.2 并发症风险评估 抗凝治疗为是肺栓塞的基础治疗，而溶栓治疗能恢复肺组织再灌注，降低肺动脉压，改善右心功能。所以在34例患者治疗中，均采用了溶栓和抗凝治疗。临床上皮下注射低分子肝素容易引起出血、瘀血、皮下血肿，使患者感到担忧，甚至无法配合治疗[3]。为避免抗凝、溶栓治疗时出现出血的并发症，在治疗前后都要评估出血高危因素，包括患者自身因素、合并症或并发症、治疗相关因素等。

2.1.3 护理风险评估 (1)心理评估：本病病情急，病情变化快，患者有一种恐惧感，加之剧烈胸痛，易出现惊慌、恐惧和焦虑等心理变化，甚至出现对抗心理[4]。治疗过程中部分时间段需严格卧床，抗凝溶栓治疗又可能引发出血并发症，多数患者担心疾病预后及疾病对将来生命质量的影响，可出现抑郁倾向。(2)压力性损伤风险评估：绝对卧床休息和介入术后制动期间，患者可存在压力性损伤的风险。我们根据Braden评分标准对患者进行压疮风险评估，对得分小于等于18分的危险患者采取相应的防范措施，避免发生压力性损伤。(3)跌倒风险评估：肺栓塞患者晕厥发生率为11%～12%，本组患者中有9例以晕厥为主诉入院，且部分患者合并高血压，服用降压药治疗，存在跌倒风险。应用Morse跌倒风险评估量表对患者进行评估，判断风险程度，可分为低度危险、中度危险和高度危险，分别采取一般预防措施、标准预防措施和高危预防措施，避免跌倒发生。

2.2 护理措施

2.2.1 病情观察 给予心电监测，严密监测生命体征，观察呼吸节律、心率、血压、血氧饱和度；观察患者是否出现胸闷、胸痛、咳嗽气喘，以及面部、口唇颜色有无变化；可经鼻导管或面罩给氧，根据血气分析及实际病情调节氧流量，做好给氧护理；保持呼吸道通畅，指导患者正确咳嗽咳痰；必要时给于镇咳药。介入手术前患者给予低坡半卧位，利于患者呼吸。使用抗凝药期间要严密观察皮肤有无出血点、有无广泛的瘀瘢或出血性紫瘢，有无鼻衄、牙龈出血，有无血尿、黑便、月经过多、咖啡样或血性呕吐物，有无头痛、意识障碍、偏瘫、失语等颅内出血先兆；观察穿刺点有无渗血或血肿；一旦出现上述症状应立即通知医生及时处理。

2.2.2 体位与活动 根据肺栓塞危险分层，采取相应的治疗。急性期保证绝对卧床休息，尽量避免少搬动患者；对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动；对于高危PTE患者在充分抗凝治疗后尽早下床活动；低危PTE患者尽早下床活动[1]。合并下肢静脉血栓的患者，护理人员需注意患肢护理，加强主动和被动运动来锻炼患者的患肢功能，从而促进静脉回流[5]。

2.2.3 用药护理 抗凝期间注意观察药物不良反应，定时监测凝血功能等指标，做好给药查对制度，确保用药剂量的准确性。肺栓塞的患者常用低分子肝素钠进行抗凝治疗，由于皮下组织淋巴管、血管丰富，易于吸收，所以常采用皮下注射方法；因低分子肝素钠对毛细血管可产生破坏，反复在同一个部位注射会使局部药物浓度高，增加皮下出血的发生率，如果每次注射的间距太小，会导致出血连成片，甚至出现硬结[6]。护士应掌握皮下注射技巧，正确进行注射，减少药物在皮下堆积，减少对周围组织的损伤，有利于吸收，减少皮下出血发生率；由于人体腹部温度恒定、皮下脂肪多、注射面积大、毛细血管相对少、药物吸收快，故低分子肝素钠皮下注射首选腹部；做好注射部位的检查和轮换；注射后禁忌热敷和用力按揉注射处，避免引起皮下出血和硬结[7]。患者口服抗凝药物时，嘱患者应定时定量服药，告知患者服用抗凝药物的注意事项，密切观察患者用药后有无不良反应[8]。

2.2.4 皮肤护理 介入术前患者绝对卧床休息，应定时协助患者轴型翻身、更换体位，按摩受压部位皮肤。术后穿刺侧肢体制动，注意制动侧足跟悬空，预防压力性损伤；制动期间指导床上做脚踝伸曲和环转运动，增加小腿腓肠肌活动，促进静脉回流。为预防术后穿刺点出血，医生常使用纱布绷带对腹股沟穿刺点进行加压包扎，绷带下方皮肤易发生张力性水泡，应定时用手指伸进绷带下方移动减压，或垫入面巾纸减压。因抗凝过程中需反复采血进行凝血功能测定，采血后应掌握正确的按压方法，方可避免不良反应。有研究显示，采用伸肘棉签平行按压法的不良反应发生率明显低于屈肘棉签平行按压法和屈肘棉签垂直按压法[9]。

2.2.5 预防跌倒 患者开始下床活动后，需再次进行Morse跌倒风险评估，若评估达到中高危的患者，采用小视频及漫画图片再次加强健康教育，提高患者和家属的安全意识，真正落实防范措施，做到下床三部曲，使用防跌道具，身边不离陪护人员等。护士加强床边交接班和巡视，确保护理安全。

2.2.6 心理护理 评估患者心理状态，认真倾听他们的主诉。护理人员需向患者详细介绍肺栓塞的相关知识，如讲解发病原因、症状、治疗方法和相关注意事项等，介绍该疾病的预防，提高患者治疗的依从性[10]。从而缓解其紧张、不安情绪，消除顾虑，提高患者信心。同时应加强疼痛管理，采用NRS评估法对患者进行NRS评分，根据疼痛程度采取相应的处理措施，使患者在舒适状态下配合治疗提高治疗依从性，对于烦躁不安的患者必要时给予镇静止痛剂。

2.2.7 饮食护理 肺栓塞患者多合并下肢深静脉血栓形成，部分合并高血压、高血脂，饮食上应给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化食物；有心功能不全者给予低盐饮食；病情允许下应指导患者多饮水，降低血液黏稠度及促进造影剂的排泄；注意保持大便通畅，避免腹内压升高的因素，若出现便秘，可给予润肠通便等药物。

3 结果

本组34例患者均痊愈出院，住院时间4～19 d，无并发症发生。1例患者在院期间行滤器取出术，余33例患者在出院后2周返回行滤器取出术。

4 讨论

近年来，有学者采用综合护理对肺栓塞的患者进行护理研究，他们认为，综合护理干预可减轻肺栓塞患者的临床不适感，更好地改善患者的临床症状，从而降低患者不良情绪，使患者掌握疾病知识，提高治疗依从性，提高患者对护理的满意度[11]。肺栓塞发病隐匿、急骤，病情凶险，占心血管疾病发病率的第三位，对患者的打击较大，影响治疗护理的依从性。根据心理学理论，人们参与的行为往往是他们自我概念的支柱，自理模式通过调动病人的积极性，让病人参与到自己的健康决策和自我护理中，让病人通过参与使心理过程不断完善[12]。在急性肺栓塞患者介入治疗的护理中，本院也应用了Orem自理模式，采用Brandl量表对患者表进行自理评估，按照得分情况对患者在不同时期采取完全补偿护理、部分补偿护理和支持-教育系统，让患者主动参与治疗。

综上所述，护理人员只有对急性肺栓塞患者进行全面的风险管理，做好风险评估工作，才能有针对性地采取全方位护理，提高疾病治愈的成功率，避免护理并发症的发生。