从升阳开窍宣通玄府治疗视神经萎缩

朱华英，项敏泓，刘新泉，王大虎，董志国

视神经萎缩（optic atrophy，OA）是视神经发生退行性病变致使视乳头颜色变淡或苍白的病症，是临床上常见的致盲原因之一，病因复杂，病程缠绵，属难治性眼病[1]。OA 并非一种独立疾病，而是由遗传、全身疾病、肿瘤、炎症、缺血、外伤等因素导致视神经病损的最终结局。现代医学对本病尚无确切的干预手段，一般以对症治疗为主，疗程冗长，疗效较差[2]。

中医学将OA 归属于“青盲”范畴，该病名首见于《神农本草经》，后《诸病源候论》[3]对其进行了细致描述：“青盲者，谓眼本无异，瞳子黑白分明，直不见物耳。”历代医家认为，本病多因先天禀赋不足，肝肾亏损，精血虚乏，目窍萎闭；或目系受损，脉络闭阻，精血不能上荣于目，最终导致神光不得发越于外。中医对其辨治，见仁见智，各有发挥。中药治疗主要以补益肝肾、活血通络、益气养血等为法，并取得了一定的成效。然而除了辨证口服中药以外，中医外治法也具有独特的优势。笔者通过针刺眼部和头部穴位治疗各类病因引起的OA，疗效显著。

1 OA 发病的关键因素

1.1 精阳之气失于升发

阳气上走于目而为之睛，凡是供给眼部的精微物质都依赖于阳气的推动。《审视瑶函·目为至宝论》[4]载：“神光者，谓目中自然能视之精华也”；《审视瑶函·能近怯远症》[4]载：“夫气之所用谓之火，在身为运用，在目为神光”。所谓“气之所用”，即指阳气的推动生化作用，能够形成听、嗅、行、握等机体活动，阳气升腾于目则形成视觉。脏腑功能失调影响神光发越，如《审视瑶函·目为至宝论》[4]云：“夫神光原于命门，通于胆，发于心，皆火之用事。”神光与脏腑的联系具体体现在命门火即肾中阳气，为人体阳气之根本，是神光发生的本源；心为君火，心主神明（精神、意识、思维活动），在目则为视；肝胆内寄相火，是君火的辅助，胆主少阳春生之气，能载相火循肝经上行于目，因此谓神光通于胆。若肾气亏虚，肾中阳气不得上荣于目致神光遂没；肝胆之气不畅，升发功能失调而致神光不得发越于眼部；心血亏损，目窍失养则神光衰竭；脾肾阳虚，精微不化，目失温养则神光渐丧。以上皆说明了脏腑失调致阳气不能蒸腾于上，神光不得发越而目窍失灵。

1.2 目中玄府闭塞

“玄府”见于《黄帝内经》[5]，其曰：“所谓玄府者，汗空也”。早期对“玄府”的理解是指人体发汗的毛孔。金代医家刘完素发挥《黄帝内经》玄府理论，提出：“玄府者，……乃气出入升降之道路门户也，人之眼耳口鼻舌身，意识能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭寒者，不能为用也”[6]。刘氏认为玄府乃“玄微府也”，属于微细窍道，并非五官九窍之宏大，并提出了目窍能用有赖于玄府通利。由此认为，玄府闭塞不通是导致OA 目不能视的关键因素。傅仁宇《审视瑶涵》[4]对本病亦有新的见解：“是乃玄府幽深之源郁遏，不得发此灵明耳。”《眼科金镜》[7]认为OA 主要病机为：“玄府之幽源郁遏，脏腑之精华不能上归于目。”说明了目系中有玄府，通神光入脑中，目的视觉与脑部思维、意识等神经系统密切相关，玄府升降出入通利则眼目明视万物。临床上，OA 患者大多因阴阳失调，气血乖乱，脉道闭塞，玄府不通；或病情迁延日久，阳气虚衰，阴精亏损，终至眼内经络脉道闭阻，玄府枯涩，不能输布气血精液而视野日窄，华光日减，甚至精光绝灭。

总之，目为通灵之窍，五脏六腑之精气上灌输于目则视物精明。脏腑功能失调，精阳之气失于升腾，气机郁滞，气之升降出入障碍，玄府幽深之源郁遏，神光不能入脑是引起本病的关键因素。

2 针刺治疗OA 的优势

人体头面五窍诸疾往往药之不及，而毫针有“七星上应，众穴主持”之独特功效，针刺得法取效甚捷。《中藏经》[8]曰：“目内大络六，中络八，外有旁支细络未知其数，皆悬贯于脑，下连脏腑，通畅血气往来以滋于目。”《灵枢·邪气藏腑病形》[9]云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛”。以上均表明五脏六腑通过经络将气血精津源源不断输送于目，目方能视万物、辨颜色。在针刺治疗上，已有研究[10]证实，针刺能够增强视觉中枢的生物电活动，使视神经的细胞新陈代谢与传导功能得到改善，促进局部的血液循环，从而使部分未完全损害的视神经在一定程度上得到修复。闫晓玲等[11]研究针刺眼周三穴联合风池穴治疗OA 患者40 例，研究组总有效率达81%，研究组视力和平均光敏感度显著增加。李丽等[12]研究证实，头部针刺治疗能在短期内增加颈动脉血流量，提高脑循环供给的总能量，改善微循环。

3 针刺意在升阳开窍、宣通玄府

头部选取的“颞三针”和“眼三针”，是我国著名针灸学家靳瑞教授集历代针灸名家的临床经验之精华，经过反复、系统的临床和实验研究而总结、创造出来治疗OA 的有效穴位，能起到调和阴阳、疏通经络，改善眼底血液循环及神经传导功能，进而促进视神经恢复。“三针”的含义源自《道德经》[13]，其云：“道生一，一生二，二生三，三生万物。”针灸治疗疾病的精髓也蕴涵于此。

“眼三针”中的眼I 针睛明穴经过眼部，为足太阳膀胱经，又是手足太阳、足阳明、阳跷、阴跷五脉的交会穴。“睛”，目珠子也，“明”照四方曰明，阳气上走于目而为睛。故本穴具有升阳明目之功效，为治疗目疾的主要穴位。眼Ⅱ针承泣穴，为足阳明胃经，为阳跷脉与任脉及足阳明脉之交会穴。阳明胃经也是人体极其重要的一条经脉，脏腑络属上与“后天之本”的脾胃相联系，脾胃是全身气机升降的枢纽，又是气血生化之源。脾主升清运化，且阳明经多气多血，故本穴能补益气血，升阳开窍。眼Ⅲ针上明穴位于目正视，瞳孔直上，当眶上缘与眼球之间。该穴隶属奇穴，虽然不是阳明经穴，但却分布于该经脉之上，故仍为多气多血之穴，具有明目利窍之功。眼Ⅱ针和眼Ⅲ针分别有动眼神经、眼神经、血管等分布，故“眼三针”三穴同施，有明目开窍，开浊拨清，活血通络的作用。“颞三针”包括颞I 针、颞Ⅱ针和颞Ⅲ针，其中，颞I针通过率谷及角孙，前者为足太阳、少阳之会，后者为手、足少阳之会，故针刺颞I 针可疏通肝、胆、三焦、膀胱诸经之气，起到平肝息风、清泻肝胆之火，鼓舞少阳生发之气的作用。颞Ⅱ针和颞Ⅲ针均位于颞部，少阳经所在区域，扩大和加强了颞I 针的治疗作用。且“颞三针”的位置和颞骨缝高度重合，此为先天发育过程遗留的缝隙，可使头皮处的针感更深入地传入颅内[14]。通过针刺“颞三针”能强烈收缩局部血管，这种收缩会极大程度影响其所伴行营养的神经，大大提高了神经血液的供给；且颅外组织中有丰富血管、神经经颅骨间隙伸入颅内，所以头部穴位对颅内中枢神经的影响极大，这也是临床治疗本病强调头针应用的原因所在。

百会穴又称“气穴”，位居颠顶，头为诸阳之会，故穴性属阳，又于阳中寓阴，能连贯周身经穴，为各经脉气会聚之处，故为百脉之宗，对于调节机体的阴阳平衡起着重要作用，且百会与脑联系密切，又是调节大脑功能的要穴。

选取的头部和眼周穴主要是三阳经穴位，均与眼有着密切联系，能升发及蒸腾阳气，且阳明经多气多血，故诸穴联合能疏通目络气血，起到升阳开窍、宣通玄府，直达病所的功效。

4 病案举隅

4.1 视网膜脉络膜炎案

陈某，女，70 岁。主因左眼视力下降伴周边视物发暗3 个月于2018 年11 月14 日就诊。患者3 个月前自觉左眼视物模糊伴周边视物发暗。眼科检查：右眼视力0.8，左眼视力0.2，双眼眼压正常。双外眼（-），角膜透明，前房清，晶状体轻度混浊，瞳孔圆，直径3 mm，对光反射迟钝。右眼视网膜平，视神经乳头色常；左眼视网膜平，视神经乳头色淡，血管细。外院视野检查示：左眼4 个象限视野均缺损严重，仅存管状视野（图1A）。中医四诊：纳可，大便偏干，夜寐差，梦绕，腰膝酸软；舌质红，苔薄，脉细弦。既往史：左眼视网膜脉络膜炎致继发性视神经萎缩1 年，口服银杏叶片和甲钴胺片6 个月，疗效不佳。西医诊断：左眼视神经萎缩。中医诊断：左眼青盲（肝肾阴亏）。治疗法则：开窍通络、补益肝肾。针刺取穴：百会及双侧的颞三针、眼三针、攒竹、视区、风池、三阴交。每周3 次，每次留针50 min。

二诊（2019 年3 月15 日）。治疗4 个月后患者自觉左眼视力提高。查左眼视力0.6；视野检查示，左眼4 个象限视野缺损范围均明显缩小，视敏度明显提高，部分象限视野基本恢复正常（图1B）。

图1 患者治疗前后左眼视野检查图像。1A（2018 年8 月24 日）视野，4 个象限视野均缺损严重，仅存管状视野；1B（2019 年3月15 日）视野，4 个象限视野缺损范围均明显缩小，部分象限视野基本恢复正常

按语：本病主要病机为“玄府郁遏，脏腑之精华不能上承于目”。本疗法主穴为眼周“眼三针”深刺，意在疏通目络气血、宣通玄府；“颞三针”能鼓舞少阳生发之气机；百会位居巅顶，与脑联系密切，既能连贯周身经穴又能调节大脑之功能。配穴视区为头部刺激区，相当于枕叶在头皮上的投影，内有膀胱经、胆经、督脉3 条经脉从中经过。这3 条经脉与眼的视觉功能密切相关，故针刺该区域可疏通眼部经络、调和气血，从而对目系疾病起到治疗作用。胆经之风池为足少阳、阳维之会，具有壮阳益气之功效，是临床治疗OA 的常用穴位；太溪为肾之原穴，三阴交为足厥阴、足太阴、足少阴三经的交会穴，为精血的要穴，两穴具有补益肝肾、调理冲任之效。本病主穴与其他配穴共奏调理脏腑、疏经通络、调和气血、补益肝肾之功，使五脏六腑之精气，皆上注于目精，从而获得治疗效果。

4.2 青光眼案

朱某，男，63 岁。主因右眼周边视野发暗，伴眼胀、视物模糊6 个月于2018 年7 月10 日就诊。眼科检查：右眼视力0.15，左眼视力1.0，双眼压正常。双外眼（-），角膜透明，前房清，晶状体轻度混浊。右眼瞳孔圆，直径4.5 mm，对光反射略迟钝；左眼瞳孔圆，直径3 mm，对光反射存在。右眼视网膜平，视神经乳头色白，C/D=0.9；左眼视网膜平，视神经乳头色可。视野检查示：右眼仅存管状视野（图2A）。中医四诊：胃纳可，二便尚调，头部两侧胀痛、眼胀痛，夜寐欠安，时有口苦；舌质红，苔薄腻，脉弦数。既往史：右眼原发性开角型青光眼病史5 年余，长期用降眼压滴眼液治疗，眼压基本控制在正常范围。近6 个月来自觉右眼视力下降和周边视野暗区范围扩大，外院视野呈管状，确诊右眼青光眼晚期。西医诊断：右眼原发性开角型青光眼、右眼视神经萎缩。中医诊断：右眼青盲（肝火上扰）。治疗法则：通络开窍、清肝明目。针刺取穴：百会及双侧的眼三针、颞三针、视区、风池、翳明、太冲、行间。每周3 次，每次留针50 min。

二诊（2018 年9 月5 日）。患者自觉右眼视野有改善。视野检查示，右眼部分缺损范围缩小（图2B）。治疗同前。

三诊（2018 年12 月7 日）。患者自觉右眼视力有所提升，视物发暗好转。视野检查示：右眼近一半缺损范围缩小，视敏度提高（图2C）。治疗同前。

四诊（2019 年4 月26 日）。查右眼视力0.8，视野基本恢复正常（图2D）。

图2 患者治疗前后右眼视野检查图像。2A（2018 年7 月10 日）视野，仅存管状视野；2B（2018 年9 月5 日）视野，部分缺损范围缩小；2C（2018 年12 月7 日）视野，近一半缺损范围缩小，视敏度提高；2D（2019 年4 月26 日）视野，基本恢复正常

按语：眼睛通过经络与五脏六腑相联系，目窍只有得到脏腑精气的涵养，才能神光充沛，视觉正常。故选取眼周的“眼三针”联合“颞三针”及风池、百会等穴以疏通肝、胆、三焦、膀胱诸经之气。现代人由于情志抑郁，情志不畅，肝气郁结，使气机不畅，气血阴阳失于平衡，目系失养遂致目系疾病，进而发展为OA[15]。故配合远端足厥阴肝经之输穴、原穴太冲，及荥穴行间以清肝息风，疏肝理气。

4.3 视神经炎案

彭某，男，28 岁。主因右眼视力下降伴周边视物发暗畏光3 个月于2018 年4 月27 日就诊。眼科检查：右眼视力0.4，左眼视力1.0，双眼压正常。双外眼（-），角膜透明，前房清，晶状体透明，瞳孔圆，直径3 mm，右眼对光反射略迟钝。右眼视网膜平，视神经乳头色淡，血管细，左眼未见异常。外院视野检查示：上半部分大片缺损并累及下方（图3A）。中医四诊：胃纳欠佳，大便质偏稀，时有头晕乏力，夜寐尚安；舌质淡，苔白，脉沉细。既往史：患者右眼视神经炎3 个月，曾用激素冲击及扩血管治疗，自觉右眼周边视区变暗，伴畏光，外院检查为右眼继发性视神经萎缩，予甲钴胺片治疗无效。西医诊断：右眼视神经炎继发性视神经萎缩。中医诊断：右眼青盲（脾肾不足）。治疗法则：开窍通络、健脾补肾。针刺取穴：百会及双侧眼三针、颞三针、球后、攒竹、视区、风池、翳明、合谷、足三里。每周3 次，每次留针50 min。

二诊（2018 年11 月2 日）。患者自觉右眼视物模糊和发暗明显好转。查右眼视力1.0，视野基本正常（图3B）。

图3 患者治疗前后右眼视野检查图像。3A（2018 年4 月13 日）外院视野，上半部分大片缺损并累及下方；3B（2018 年11 月2日）视野，基本正常

按语：OA 在中医属于“青盲”范畴，认为是“脏腑精气不荣于目”所导致的疾病。经脉周密的分布在眼周围，为眼部输送气血。一旦经脉失调，气血失和，就会引起眼病。因此本治疗主要选取化瘀通络、明目开窍之“眼三针”和“颞三针”作为主要穴位。睛明、球后、风池、百会等穴位可兴奋神经，扩张血管，改善血液循环以营养神经，继而提高视力。针刺视区可疏通眼部经络，调和气血，从而对目系疾病起到治疗作用。针灸是通过激活尚存功能的神经纤维提高眼的神经传导功能，改善患眼的视功能。本患者因脾阳不足，精微不化，不能运精于目，故视物昏朦，配合多气多血之阳明经合谷穴和足三里穴以活血通络、健脾化湿。

5 小结

OA 的相关研究已成为眼科难点之一，现代医学治疗本病手段局限，疗效不理想，病情进展难以控制。视神经纤维有100 万～120 万根，完全萎缩的视神经纤维恢复虽不可逆，但对于仍未被侵袭到的视神经纤维，早期发现并及时干预，在一定程度上可以恢复及改善视功能，稳定控制病情。笔者通过近10 年的摸索和临床反复实践，大胆创新，运用“眼三针”和“颞三针”相结合，及辨证取穴的方法治疗OA，取得较好疗效。

“选穴精、疗效佳”是针灸临证遵循的基本法则，针刺治疗的优势在于可疏通局部经络气血，对局部病灶的恢复具有重要的意义。“颞三针”联合“眼三针”治疗OA 疾病的临床效果真实可靠，尤其是西医治疗效果不佳的中晚期OA 患者，不失为一种安全有效的替代治疗方案，非常值得临床推广应用。同时值得注意的是，OA 为临床上难治性眼病，治疗时间比较长，若治疗方法不当，治疗无效，病人容易放弃。所以在治疗中，医者尚需时常疏导患者心情，让患者树立起战胜疾病的信心，积极配合治疗，才能取得更好的疗效。