补阳还五汤联合“韦氏三联九针”治疗视网膜分支动脉阻塞3 则

郑敏，宫晓红，夏燕婷，韦企平，谢俪君

视网膜动脉阻塞（retinal artery occlusion，RAO）起病急骤，视力丧失迅速，一经损害，则难恢复，应积极进行抢救治疗。临床可分为视网膜中央动脉阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)、视网膜分支动脉阻塞(branch retinal artery occlusion，BRAO)、视网膜睫状动脉阻塞及视网膜毛细血管前微动脉阻塞。研究[1]表明，在急性动脉阻塞病例中，CRAO 约占57%，发病率约为1/10000，BRAO 占38%，睫状视网膜动脉阻塞占5%。本研究运用中医中药治疗3 例BRAO 患者，以益气养血、活络明目为治则，方药以补阳还五汤进行加减联合针灸治疗，均取得了良好的效果，现介绍如下。

1 临床资料

病例1 李某，男，72 岁，2015 年8 月24 日因“右眼突然上方视物遮挡4 d”来诊。患者4 d 前右眼无明显诱因出现上方视物遮挡，视野缩小，不伴有眼球转动疼，无眼红流泪、恶心呕吐，休息后症状不缓解。发病以来患者精神、眠、纳皆可，二便调。舌质暗，苔薄白，脉弦。专科检查：双眼视力1.0。右眼眼压13.4 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼眼压12.0 mm Hg。双眼眼前节无异常；双眼底视盘色淡红边界清，杯盘比≈0.3，视网膜血管走行大致正常，A/V=2：3，黄斑中心凹反光不清，右眼视乳头下方及颞下方可见视网膜水肿。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）示：右眼黄斑区视网膜细胞内水肿（图1A）；眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）示：右眼视网膜下方血管充盈较上方延缓，视盘表面毛细血管扩张渗漏，视乳头上可见动脉栓子（图1B）；视野示：右眼视野上方缺损，鼻下相对暗点（图1C）。既往高血压病15 年，糖尿病6 年，动脉硬化及高脂血症病史，冠状动脉粥样硬化性心脏病行支架置入术11 年，均予药物治疗。西医诊断：右眼视网膜分支动脉阻塞。中医诊断：右眼络阻暴盲（气虚血瘀证）。治疗原则：益气养血活络。方药以补阳还五汤加减。中药处方：黄芪20 g、党参10 g、桃仁10 g、红花10 g、赤芍15 g、当归15 g、川芎10 g、地龙10 g、路路通10 g、白芍15 g、女贞子10 g、褚实子10 g，14 剂，每日1 剂，水冲服，早晚分服。配合韦氏“三联九针”治疗，以通经脉，调气血，疏通壅蔽，养精明目为治则，拟方：（患侧）睛明、承泣、上明深刺，可轻微捻转，不提插；丝竹空透鱼腰、阳白透承泣；（双侧）合谷、足三里、三阴交、风池、太冲，以平补平泻为主。期间复查视野示：右眼视野上方缺损较前缩小。

二诊（2015 年9 月15 日）。自诉右眼视物模糊较前好转，近日血压波动，晨起收缩压在160～180 mm Hg，并伴有头晕。调整处方，前方去地龙，加丹参10 g、牛膝20 g、生山楂30 g、石菖蒲15 g，14 剂，用法同前。患者视力同前，复查视野示：右眼上半部视野敏感度低，鼻下相对暗点消失。

三诊（2015 年12 月29 日）。诉右眼视物情况良好，OCT 示：右眼黄斑区视网膜神经纤维层厚度稍变薄（图1D）；FFA 示：动静脉充盈时间无延长，视盘表面毛细血管轻度扩张渗漏，黄斑区边界清楚（图1E）；视野示：右眼上方及下方敏感度降低（图1F）。

图1 患者李某治疗前后右眼眼科检查图像。1A 初诊OCT 检查黄斑区视网膜厚度；1B 初诊FFA 图像；1C 初诊视野图；1D 三诊OCT 检查黄斑区视网膜厚度；1E 三诊FFA 图像；1F 三诊视野图

病例2 马某，男，46 岁，2015 年8 月17 日因“左眼突然下半视野缺损1 d”来诊。患者1 d 前出现左眼下半视野缺损，不伴眼痛眼胀。患者精神、食纳、夜寐皆可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。专科检查：双眼视力1.0。右眼眼压16 mm Hg，左眼眼压15 mm Hg。双眼眼前节无异常；双眼底视乳头色正，边界大致清楚，右C/D≈0.3，左C/D≈0.5，左眼动脉略细，上方视网膜灰白色水肿，黄斑中心凹反光不清。OCT 示：左眼黄斑区视网膜细胞内水肿，上方部分扫描欠佳（图2A）；FFA 示：视乳头鼻上方及颞上方的毛细血管扩张渗漏，造影后期边界欠清呈现强荧光（图2B）；视野示：左眼下半部视野缺损（图2C）。既往体健。西医诊断：左眼视网膜分支动脉阻塞。中医诊断：左眼络阻暴盲（气虚血瘀证）。予中医治疗以益气养血，活血明目为法。中药处方：生黄芪30 g、炙黄芪30 g、白术25 g、茯苓15 g、当归10 g、地龙10 g、丹参10 g、路路通15 g、丝瓜络10 g、牛膝15 g、陈皮10 g、柴胡10 g、木香10 g，14 剂，每日1 剂，水煎服，早晚分服，配合韦氏“三联九针”治疗，选穴同病案1。期间复查视野示左眼下半部视野缺损范围较前缩小。

二诊：（2015 年9 月11 日）。患者未诉明显不适，继予前方，患者双眼视力1.0，复查OCT 示：左眼黄斑区视网膜细胞内水肿降低，视网膜神经纤维层厚度大致正常（图2D）；FFA 示：视乳头颞上方毛细血管局限性轻度扩张渗漏，造影后期颞上方边界稍欠清（图2E）；视野示：左眼下部视野敏感度低，相对暗点（图2F）。后期随访患者无明显不适。

图2 患者马某治疗前后左眼眼科检查图像。2A 初诊OCT 检查黄斑区视网膜厚度；2B 初诊FFA 图像；2C 初诊视野图；2D 二诊OCT检查黄斑区视网膜厚度；2E 二诊FFA 图像；2F 二诊视野图

病例3 杨某，男，71 岁，2019 年8 月25 日因“右眼突然视物遮挡2 d”来诊。患者2 d 前低头后抬头突然发现右眼下方视物黑影遮挡，无眼红眼痛，无头晕头痛。患者右眼视物模糊，视物遮挡，精神、食纳、夜寐均可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。专科检查：右眼视力0.3（矫正不提高），左眼视力0.5（矫正不提高）。双眼眼压13 mmHg。双眼眼前节无明显异常，玻璃体轻度混浊；双眼底视盘色淡红边界清，C/D≈0.3，双眼动脉细，A/V=1：2，右视网膜颞上苍白水肿，黄斑中心隐见樱桃红。OCT 示：右眼黄斑区上方视网膜内层水肿（图3A）；FFA 示：右眼颞上分支动脉阻塞，可见栓子，充盈延迟（图3B）；视野示：右眼下半部缺损，左眼敏感度降低，下方暗点（图3C）。既往哮喘50 年，高血压病15 年，高脂血症10 余年，脑梗塞病史1 年，心脏搭桥术后13 年，均药物治疗。西医诊断：右眼视网膜分支动脉阻塞。中医诊断：右眼络阻暴盲（气虚血瘀证）。予眼球按摩及降眼压治疗，并建议患者去外院行溶栓治疗，北京宣武医院评估全身病情及用药情况，出血风险较大，未予溶栓治疗。2019 年8 月26 日重返本院，予中医治疗以益气活血明目为法。中药处方：黄芪50 g、西洋参10 g、当归15 g、川芎15 g、白芍10 g、红花10 g、地龙10 g、白术15 g、茯苓10 g、柴胡10 g、桑叶10 g、红芪10 g，14 剂，每日1 剂，水煎服，早晚分服，配合韦氏“三联九针”治疗，穴位选取同病案1。

二诊：（2019 年9 月3 日）。患者诉右眼视物模糊略有改善，视野示：右眼下半部视野缺损范围较前缩小，左眼周边敏感度降低（图3D），治疗同前不变。

图3 患者杨某治疗前后右眼眼科检查图像。3A 初诊OCT 图；3B初诊FFA 图像；3C 初诊视野图；3D 二诊眼视野图

三诊：（2019 年9 月10 日）。双眼视力0.6，患者诉右眼视物模糊症状缓解，时有头晕，无视物遮挡情况，因心脏不适拒行OCT、FFA、视野检查，调整处方，黄芪减量到30 g，去红芪加牛膝15 g 引血下行，14 剂，每日1 剂，水煎服，早晚分服。后期随访患者诉右眼仍有视物模糊，余无明显不适，嘱其门诊随诊，注意视力情况。

2 讨论

视网膜对血液循环障碍极为敏感。视网膜中央动脉及其分支属于末梢动脉，除了视网膜睫状动脉以外，它是供应视网膜内层营养的唯一血管，任何原因引起的血液供给障碍都可导致视网膜缺血缺氧，严重损害视功能[2]。栓子阻塞、血栓形成、视网膜动脉痉挛、外部压迫血管及多因素共同作用均可导致RAO 的发生，甚至与神经心理因素有关[3]。治疗上归纳总结包括体位平卧、立即按摩眼球、前房穿刺、降低眼压、血管扩张、吸氧或高压氧、溶栓治疗、糖皮质激素、对因治疗及控制危险因素等，并可采用中药、针刺等治疗[4]。临床上CRAO 较BRAO 病情严重，但均为视网膜动脉血管阻塞，治疗上均应急症处理[5]。BRAO 者，沿该支血管分布区域出现视网膜水肿，黄斑区可见“樱桃红”。目前多首选西医抗凝、溶栓、血管扩张等急救治疗，而对于错过溶栓时间窗或某些溶栓禁忌症患者，仍不放弃治疗，采用中医中药、针灸方式，继续挽救患者视力。Sohan 等[5]研究中，BRAO患者视力低于0.5 者，视敏度和视野有25%改善，未见视野完全恢复报告。该3 例患者，前两例患者因2015 年并未广泛开展溶栓治疗，而第3 例有溶栓禁忌症，故均采用了中医治疗，效果显著，视野恢复，视功能改善。病例1，虽发病4 d 后来诊，针药联合治疗后，视野缺损明显缩小，恢复后期仅提示患眼黄斑区视神经纤维层轻度薄变，维持其良好视力。

中医将本病归属于“络阻暴盲”范畴，该病名首见于《临床必读》[6]，对本病特点记载较为准确的是《抄本眼科》[7]，云：“不害疾，忽然眼目黑暗，不能视见，白日如夜”，并指出病机为“元气下陷，阴气上升”。现代中医眼科认为，本病的主要病机为脉络瘀阻，目窍失养，结合临床将其病因归纳为忿怒暴悖，气机逆乱，气血上壅，血络瘀阻；或恣嗜肥甘酒辣，痰热内生，血脉闭塞；或肝肾不足，肝阳上亢，血气并逆，瘀滞脉络；或血气亏虚，推动乏力，血行滞缓，血脉瘀塞[8]。韦企平教授依据多年治疗视网膜血管阻塞的个人经验，认为本病属本虚标实，以气虚血虚较多，患者多年老体弱或久病体虚，或因劳累过度，或因饮食不节，脾气亏耗，气虚则血行无力，脉络瘀阻，目络之血脉不通，以致目系失养，视物缺损，视力下降，遂发本病。故治以益气养血、活络明目，方选补阳还五汤加减。补阳还五汤出自《医林改错》[9]一书，是运用“补气，补阳，兼以通络化瘀”之法治疗气虚血瘀证的有效名方。这与韦企平教授所认为RAO 多因虚致瘀相一致。

本院根据补阳还五汤的临床功效，对其进行加减组方，用以治疗气虚血瘀型络阻暴盲病。补阳还五汤由黄芪、赤芍、川芎、当归、红花、桃仁、地龙组成，方中赤芍、川芎化瘀止痛，红花、桃仁活血化瘀，当归养血活血调经，地龙通经活络，配伍主药黄芪，使气旺血行。韦企平教授临证经验，以补阳还五汤为基础，依据辨证选用不同药对。黄芪、党参为常用药对，黄芪补气升阳，利水消肿，使气旺血生，气足血行，祛瘀而不伤正；党参益气生血，补中气，促脾运。黄芪偏于阳而固表，党参偏于阴而补中，二药合用，共奏扶正补气之功[10]。白术、茯苓二药为健脾燥湿常用药对，健脾气使气血生化有源。韦企平教授[11]善用大剂量黄芪，配伍党参、白术、茯苓，在患者体质允许的情况下，黄芪用量可达30 g 甚至60 g，使脾胃健运，气机畅达，瘀血得行。另路路通、丝瓜络可化瘀通络、引血入脉，为韦企平教授治疗小血管闭阻常用药对；对于脉络瘀阻严重者辅以地龙通络开窍明目[9]，鸡血藤养血活血，通经活络。菟丝子、枸杞子、女贞子、五味子、车前子五子补益脏腑之精以明目，亦为韦企平教授常用药对，菟丝子补益肝肾而固精明目，枸杞子补肝肾之阴而明目，五味子滋阴明目，车前子清肝明目，女贞子可强阴、健腰膝，明目，有滋阴增液，生津润络之效[10]。为防止补药滋腻，可加柴胡、陈皮、木香理气调中，使气行而血行。余根据患者全身情况做适当加减。以上3 个病例，初诊均采用益气行血，活血通络，旺脾使气血生化有源，改善视网膜缺血情况，后期评估患者全身情况，选用活血功效缓的中药。

而“韦氏三联九针”为韦氏眼科治疗眼底病的常用针灸处方，取穴为，一联：近眼三针，即睛明（上睛明）、承泣（球后）、上明，取穴2～3 个，不可行提插等重手法，可原位轻捻转或使用弹法、刮法及飞法等行针手法；二联：眼周透三针（或称眶缘透三针），即丝竹空透太阳（鱼腰）、阳白透鱼腰（攒竹）、四白透下睛明（球后或瞳子髎），取穴2～3 组横透刺；三联：即全身辨证取穴，常根据整体辨证选取风池、目窗、翳明、合谷、足三里、光明、太冲、行间、三阴交、地五会等，任取其3～5 穴。局部取穴深刺、近端取穴透针及远端辩证用穴此三联配穴，共奏调理脏腑、疏经通络、调和气血之功，使五脏六腑之精气，皆上注于目精，从而获得治疗效果[12]。

综上，以益气养血，活络明目为治则，以补阳还五汤为基础，经辨证论治，选用不同药对进行加减，联合韦氏三联九针协助治疗，患者患眼视野、视力情况有极大改善，临床证明中医治疗对BRAO 确有较好疗效，为RAO 的中西医结合治疗提供新的思路。但确也存在一定局限性，本文列举病例均为BRAO患者，有研究表明血管痉挛及阻塞不完全者预后较好，分支阻塞比主干阻塞的预后要好[13]。在今后的临床实证中将继续探索。