针刺颈三针为主治疗神经根型颈椎病的Meta分析

殷岳杉，阮安民，徐凡平，马玉峰

(1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；2.北京中医药大学，北京 100029；3.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010)

针灸是治疗神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)的常用疗法[1-3]。颈三针是广州中医药大学靳瑞教授“靳三针”经验疗法之一，主要由百劳、天柱、大杼穴组成，三穴分布颈椎上、中、下三段，专用以治疗颈椎病或治疗由颈椎病引起的眩晕、肩臂疼痛等疾病[4]。多项研究显示，颈三针治疗椎动脉型[5]、颈型[6]、神经根型颈椎病[7]均可取得良好效果，但尚未见颈三针治疗CSR的系统评价报道。本研究通过相关文献的综合评价，旨在探讨颈三针在CSR治疗中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索

中文搜索关键词“颈三针”+“神经根型颈椎病”、“颈三针”+“颈椎病”、“靳三针”+“颈椎病”，搜索数据库：万方、知网、维普。英文搜索关键词“Cervical Three Needles”+“Cervical spondylotic radiculopathy”、“Cervical Three Needles”+“Cervical spondylopathy”、“Cervical 3-Needle”+“Cervical spondylotic radiculopathy”、“Cervical 3-Needle”+“Cervical radiculopathy”、“Jin's 3-Needle”+“Cervical spondylotic radiculopathy”、“Jin's 3-Needle”+“Cervical spondylotic”、“Jin's Three Needles”+“Cervical spondylotic radiculopathy”、“Jin's Three Needles”+“Cervical spondylotic”，搜索数据库：Pubmed、Highwire、Springer、EBSCO。

1.2 文献纳入标准

纳入标准：研究类型为前瞻性队列研究或随机对照研究；公开发表的文献；研究对象为CSR；干预措施：研究组颈三针、颈三针联合针刺治疗、颈三针联合药物治疗或颈三针联合其他措施治疗，对照组为不含颈三针的保守治疗措施；研究终点：观察终点至少包括临床疗效或疼痛缓解中的一项。

排除标准：颈三针对其他类型颈椎病的治疗研究；不能提取全文或提取数据的研究；病例报告、无对照组的观察性研究；动物实验研究结果；未公开发表的学位论文；研究中两组患者均应用颈三针治疗者；未观察到明确的事件终点者。

1.3 资料提取和质量控制

由2名研究者独立完成文献初步筛选，核对文献数据，根据纳入和排除标准确定是否纳入研究，确定纳入研究的文献进行信息采集，信息采集内容包括：一般数据(研究者姓名、发表年份)、人群特征(疾病类型、年龄、性别)、治疗情况(治疗方案、治疗时间)、治疗结果(临床疗效、VAS评分、NDI、Cobb角、治愈时间、细胞因子变化)，按照Cochrane、Reviewer Handbook5.3的质量评价标准对文献进行评价[8]。

1.4 统计学方法

采用Revman 5.3软件进行Meta分析，同质性检验满足同质性(P>0.10)的数据采用固定效应模型进行Meta分析，不满足同质性又不排除异质性采用随机效应模型合并效应量，统计过程中选择加权均数差(WMD)法及其95%置信区间表示。

2 结果

2.1 文献检查结果

初步检索文献67篇，剔除重复文献得到34篇，阅读文章和摘要后排除15篇，阅读全文后剔除9篇，最终纳入文献10篇[9-18]，共计1366例患者。

2.2 纳入研究的数据特征 见表1。

表1 纳入文献的特征分析

2.3 纳入研究的质量评价

5项研究[10-11,14,16,18]提及随机数字表法分组，4项研究[9,12,15,17]未采用随机分组，1项研究[13]未描述随机方法；所有研究均未描述分配隐藏、盲法和结果施盲，所有研究均结果数据完整、无选择性结果偏倚、均无其他偏倚来源。见图1。

图1 10项研究风险偏倚评估结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 临床有效率 9项研究[9，11-18]描述了临床有效率，各研究间无异质性(P=0.86，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析，OR值为3.79(95%CI为2.49～5.78)，颈三针±其他疗法与非颈三针治疗相比较，临床有效率差异显著(P<0.001)。根据观察组颈三针治疗的实施方法分为3个亚组：针刀松解颈三针亚组[14-15]、单纯针刺颈三针[9,16-17]和针刺颈三针联合其他疗法组[11-13,18]，对临床有效率进一步分析(相关研究治疗方法实施见表1)。

2.4.1.1 针刀松解颈三针亚组：2项研究[14-15]描述了临床有效率，各研究间无异质性(P=0.75，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析，OR值为3.45(95%CI为1.51～7.85)，针刀松解颈三针与非颈三针治疗相比较，临床有效率差异显著(P=0.003)。

2.4.1.2 单纯针刺颈三针亚组：3项研究[9，16-17]描述了临床有效率，各研究间无异质性(P=0.39,I2=0%)，采用固定效应模型进行分析，OR值为3.89(1.57～9.66)，单纯针刺颈三针和非颈三针治疗相比较,临床有效率差异显著(P=0.003)。

2.4.1.3 针刺颈三针联合其他疗法亚组：4项研究[11-13，18]描述了临床有效率，各研究间无异质性(P=0.59)，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析，OR值为3.94(95%CI为2.21～7.04)，针刺颈三针联合其他疗法与非颈三针组相比较临床有效率差异显著(P<0.001)。见图2。

图2 颈三针治疗对临床有效率影响的森林图

2.4.2 VAS评分 有3项研究[10-11,14]描述了颈三针治疗对VAS评分的影响，研究间存在异质性(P<0.001，I2=95%)，采用随机效应模型，结果显示，颈三针与非颈三针治疗相比较，VAS评分存在显著性差异(WMD=-1.38，95%CI为-1.62～-1.13，P<0.001)。见图3。

图3 颈三针治疗对治疗后VAS影响的森林图

2.4.3 NDI指数 有2项研究[11，14]描述了颈三针治疗对NDI的影响，研究间存在异质性(P<0.001，I2=100%)，采用随机效应模型，结果显示，颈三针和非颈三针治疗相比较，NID存在显著性差异(WMD=-9.23，95%CI为-18.20～-0.25，P<0.04)。见图4。

图4 颈三针治疗对NDI指数影响的森林图

2.4.7 不良反应 所有研究均未报道不良反应。

2.5 发表偏倚和敏感性分析

本研究①～③项观察指标中纳入研究均低于10篇，因此未进行漏斗图检验发表偏倚，对纳入的研究逐个剔除进行敏感性分析后，剔除前后结果未发生逆转，说明研究结果较为可信。

3 讨论

针灸是治疗颈椎病的常用方式，现代中医医家认为，颈椎病和颈椎退行性疾病以“骨”和“肾”为主，针灸治疗上应采用局部取穴为主，并结合辨证取穴[19]。靳瑞教授的靳三针选取颈项部位两侧的天柱、百劳、大杼三个穴位形成组穴，颈三针的提出为CSR治疗开辟了不同的选穴思路[20]。

本研究Meta分析结果显示，与非颈三针治疗相比较，颈三针治疗可提高临床有效率，降低VAS评分和NDI指数，减轻临床症状，改善颈部功能障碍，提高治疗有效率。颈三针的组方根据病因，选择了对颈椎特异作用的大杼、百劳、天柱穴，主要原理在于：①颈部为足太阳经所过之处，大杼为八会穴之一的骨会，又为手足太阳经的交会穴，能疏通太阳经脉之气血，有主治全身骨骼疾病之功效[21]；②百劳为经外奇穴，善治各种原因引发的虚劳损伤，且位近于柱骨之根，对退行性变的颈椎增生有良好的治疗作用[22]；③在柱骨之上部者，《灵枢·厥病》以天柱治“厥头痛、项先痛、腰脊为应。”《甲乙经》以之治“项似拔”、“项直不可以顾”、“痛欲折”等，包括颈椎常见的病变[23]。颈三针分管颈椎上、中、下三段，专治颈椎病或颈椎病引起的手臂疼痛或眩晕等病症，根据临床实际情况选择适当的配穴，如痹症疼痛明显则配曲池行气止痛、足三里健脾益气、行间疏肝气、太溪滋肾固本，远近交故，共同作用起到调理脏腑阴阳气血，通其经脉，调其气血，以收“通则不痛”之功效，这可能是颈三针治疗CSR取得良好效果的原因[24]。

近年来的研究显示，与CSR的单一疗法相比较，综合疗法可将单一疗法优势互补，标本兼治，在缩短治疗时间的同时，减轻患者痛苦，提高患者生活质量[25]。本研究Meta分析亚组结果显示，针刺颈三针联合其他保守疗法均可提高临床有效率，结果说明，CSR综合保守疗法中包括颈三针有助于提高疗效，结果提示，在制订综合保守疗法方案时，可将颈三针列为重要组成部分。

研究显示，神经根型颈椎病重要发病机制是椎周软组织急慢性损伤导致无菌性炎症、组织间疤痕、粘连及挛缩，以针灸治疗重新恢复颈椎生物力学平衡，为治疗颈椎病提供了理论依据[26]。研究显示，针刀微创疗法治疗CSR可获得良好效果[27]。本研究Meta分析结果显示，与非颈三组相比较，针刀松解颈三针可提高疗效，但本研究纳入的研究中，未见到针刀松解颈三针和针刺颈三针的疗效对比，提示两者的优劣性尚需要进一步研究探讨。