经皮内镜下2种椎间孔成形术治疗腰椎间盘突出症的对比研究

刘东东，王立飞，宇尧

(合肥市第三人民医院骨科，安徽合肥 230022)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)属于骨科常见病，具有复发率高的特点，大部分患者可经保守治疗得到缓解，但仍有部分患者必须行手术治疗[1-2]。在微创技术不断发展的背景下，传统开放术式逐渐被椎间孔镜下手术所替代，成为LDH治疗的主要微创术式[3]。但在椎间孔镜手术中，椎间孔成形质量对通道放置位置与之后椎管减压处理、髓核摘除均造成直接影响，属于手术成功关键，亦为疗效保障。本文以98例LDH患者为研究对象，探讨经皮内镜下2种椎间孔成形术治疗LDH的效果，以期为LDH术式选择提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2018年12月于本院接受治疗的98例LDH患者。纳入标准：①年龄范围19～88岁；②经症状观察及影像学检查确诊为L3-4、L4-5、L5-S1单节段以及单侧突出LDH；③接受常规保守治疗时间≥2个月，但未见成效；④具有经皮内镜下椎间孔髓核摘除术适应证，并且患者同意手术；⑤临床资料完整。排除标准：①多节段LDH；②合并感染性疾病，如腰椎结核以及椎间盘炎等；③既往有腰椎手术史，脊柱畸形，侧弯；④合并腰椎滑脱症、节段性失稳等其他腰椎退行性疾病；⑤合并凝血异常或免疫功能障碍。依据技术差异，分为TESSYS组(n=48)与可视化组(n=50)。两组性别构成、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、LDH节段等基线资料比较，均无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 治疗方法

可视化组：实施可视化椎间孔成形术，具体步骤如下：(1)置入导杆并且固定：穿刺到达目标节段关节突部位骨性结构，采取局部麻醉浸润关节突，使用C型臂透视1次，了解关节大致位置，同时置入导丝(见图1)，并以导丝位置作为中心点，于目标位置作一7 mm切口，然后置入一级导丝，如果导杆触及相应硬性关节突，即可拔出导丝，使导杆进行多方位滑动；利用触碰方式了解关节突的详细骨性解剖结构情况，并以无痛锤有效锤击导杆，确保其固定良好。(2)逐级扩张：采取C型臂进行正侧位透视，掌握导杆位置，同时进行适当调整，然后逐级扩张并置入带舌面相应操作通道(见图2)。(3)内镜之下确定操作位置：在操作通道里面置入内窥镜，实施可视化操作，有效清除关节突部位软组织，进一步明确成形位置和具体范围。(4)完成1次椎间孔扩大成形：确保操作通道稳定，顺利撤除内镜镜头后，将6.5 mm环锯放入内径6.5 mm通道中，完成1次椎间孔扩大成形，注意在环锯撤出过程中亦需取出切割骨块(见图3)。(5)摘除椎间盘：在操作通道内再次置入内镜，通过已成形的骨道，进一步明确椎管里面各种解剖结构，通过内镜直观操作，对相应神经根周围予以减压，并于直视下完成椎间盘摘除操作。以双极射频止血。

图1 正侧位透视

图2 置入操作通道

图3 环锯成形操作

TESSYS组：实施经典TESSYS技术，具体步骤为：(1)置入导杆：于C型臂透视下发现Kambin安全三角区，穿刺至触及椎间盘后缘。注意于穿刺针插入导丝，撤出穿刺针，沿导丝分次置入三级导杆以及三级环锯。(2)完成多次椎间孔成形操作：多次盲视下开展多次成形(注意需由小至大逐级环锯)操作。(3)摘除椎间盘：详细操作与可视化组一致。所有患者术后均予以常规镇痛及预防感染治疗。

1.3 观察指标

比较两组手术前后腰痛及下肢痛VAS评分、JOA评分和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)，观察两组手术指标、术后疗效、术中及术后6个月内并发症发生率。术后6个月按照改良Macnab标准评估术后疗效[4]。

1.4 统计学处理

2 结果

两组住院时间比较，无显著差异(P>0.05)；可视化组手术时间明显短于TESSYS组，透视次数显著少于TESSYS组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。两组治疗优良率比较，无显著差异(P>0.05)，见表3。

表2 两组手术指标比较

表3 两组疗效比较[n(%)]

相较于术前，两组术后6个月腰部与腿部VAS评分和ODI指数均显著升高，JOA评分显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组见相比，术前和术后6个月的腰部与腿部VAS评分、JOA评分和ODI指数比较，组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4-5。

表4 两组手术前后腰部与腿部VAS评分比较

表5 两组手术前后JOA评分、ODI比较

两组均无硬膜囊破裂、神经根及血管损伤、感染等并发症；TESSYS组术后有2例剧烈疼痛，并发症发生率为4.17%(2/48)，予以镇痛后好转。两组并发症发生率对比，差异无统计学意义(P=0.457)。

3 讨论

经典TESSYS技术实施成功的前提是，操作技术的熟练以及定位的准确。穿刺针应精准穿刺至目标椎间盘，同时按由小到大的环锯进行逐级扩张[5-6]。由于逐级环锯操作是在非可视条件下进行，需依赖于多次X线透视的引导监控，这无疑增加了医患双方的X线暴露，同时增加了手术时间。对于可视化椎间孔成形术而言，其定位穿刺时无需进入椎管，同时无需精确靶向穿刺到达相应目标间盘，只要在关节突腹侧进行穿刺。相关研究指出，于该部位开展椎间孔成形操作，不仅可以降低出口神经根损伤的概率，同时该处骨质骨量充足，减少了出现关节突骨折现象；另一方面，亦能防止由于穿刺针穿刺椎管导致的不良事件[7]。置入通道后，需于镜下详细观察关节突所处部位以及具体结构情况，并据此确定成形位置和大小，满足可视化要求，尽量去除关节突骨质，获得更好的显露效果；充分确定位置后，可在视频监视下进行一次环锯成形，术者可在全程直视下完成上关节突的磨除，不用逐级盲视下开展成形操作，更为简便、高效，同时可减少了对硬膜囊或者神经根造成的损伤[8]，也避免了盲视下成形造成椎间孔形状不规则、游离体形成，甚至是残留骨块无法取出等弊端。本研究显示，可视化组透视次数显著少于TESSYS组，与戴春岗等[9]研究观点一致。结果说明，经皮内镜可视化椎间孔成形术可减少X线透视次数，从而有效降低手术团队成员放射暴露风险。

本研究中，两组治疗优良率均较高，分别为86.00%、91.66%，表明这两种技术的实施均能获得良好的治疗效果。两组术后6个月VAS评分、ODI均较术前明显降低，JOA评分明显升高，提示患者术后疼痛与功能恢复情况相当，效果均较理想。本研究中，两组并发症发生率接近，提示2种术式均安全可靠。

综上，与经典TESSYS技术相比，经皮内镜下予以可视化椎间孔成形术，具备手术时间短、透视次数少的优势，能够有效减少放射暴露，值得临床参考借鉴。