腰椎显微内窥镜椎间盘切除减压术后5年再手术率及原因

甘琨生，王现海，李小斐，姬洪全

(1.北京市昌平区医院骨科，北京 102200；2.北京大学第三医院骨科，北京 100191)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是临床常见的骨科疾病，对于正规保守治疗无效或加重的患者，需要手术治疗[1-2]。显微内镜下椎间盘切除减压术(microendoscopic discectomy,MED)是治疗LDH的经典微创术式，具有创伤小、术中出血量少和术后并发症少等优势[3]。研究显示，多数LDH患者经过手术可获得满意疗效，但少数患者术后症状无改善或症状缓解后再复发，需要再次手术[4]。本研究目的是调查LDH患者行MED术后5年内复发率及复发原因，旨在通过对数据分析为MED术后管理提供数据参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2014年6月在本院接受MED治疗的LDH患者作为研究对象，纳入标准：①年龄18～75岁，性别不限；②CT及MRI检查诊断为单节段腰椎间盘突出症，包括中央型、旁中央型、后外侧型，行腰椎前屈位和后伸位X线片未发现节段性腰椎不稳；③经正规保守治疗>3个月，症状无明显缓解、无缓解或有加重；④患者在本院接受MED治疗，随访时间≥5年；⑤患者病历资料完整，可供分析。排除标准：①合并严重心、肝、肾及凝血机制障碍者；②术前合并椎间盘炎、脊柱结核、脊柱肿瘤、压缩性骨折等疾病者；③既往有腰椎手术史、椎间盘手术史或多节段腰椎间盘突出、广泛腰椎管狭窄者；④合并马尾综合征、腰椎不稳、后纵韧带骨化、椎体后缘骨质增生等疾病者；⑤精神疾病、认知功能障碍者；⑥患者病历资料缺乏，不能完成统计分析者。共纳入患者481例，其中男253例，女228例；年龄28～71岁，平均年龄(40.83±11.47)岁；体质量指数：<24 kg/m2者324例，≥24 kg/m2者157例；手术节段L2-314例，L3-444例，L4-5175例，L5-S1248例；椎间盘退变Pfirrmann分级[5]：1级102例，2级214例，3级165例。

1.2 术前准备

术前详细询问患者病史，对患者进行详细查体，完善正侧位、动力位X线片、腰椎CT和MRI检查，完善内科检查，对合并内科疾病患者邀请相关科室专家会诊，术前血压调控于160/100 mmHg以下，血糖调控于7.8 mmol/L以下，术前禁食12 h，禁水4 h。

1.3 手术方法

所有患者均由同一组医师完成手术治疗，均在全身麻醉+神经电生理监测下行手术治疗，以L5-S1部位手术为例，取屈膝屈髋位，导针定位穿刺于L5椎间隙棘突患侧，以导针穿刺点为中心取纵行切口约18 mm，建立工作通道，安装内窥镜，调整显示器，分离L5椎板下缘及黄韧带，咬除部分椎板及部分黄韧带，暴露S1神经根，牵开和保护S1神经根，切除暴露的髓核组织，确认清除干净后，采用生理盐水冲洗，生物蛋白膜覆盖硬脊膜，退出工作通道，放置橡皮条引流24 h，缝合腰背筋膜和皮肤，无菌敷料覆盖，术毕。

1.4 术后处理及再手术指征

患者术后给予抗生素48～72 h预防感染，术后1 d开始直腿抬高锻炼，1周开始腰背肌功能锻炼，术后1、2、3、6个月随访并拍摄腰椎正侧位片，以后每6个月随访一次。患者再手术指征[6]：有严重腰腿痛、经6～8周正规保守治疗效果欠佳，有明显根性压迫体征和相应影像学证据。

1.5 再手术疗效评定

再手术疗效采用JOA评分[7]评定，好转率=(术后JOA评分-术前)/(29-术前)×100%，≥75%为优，<75%但≥50%为良，<50%但≥25%为可，<25%为差，优良率(%)=(优+良)/总例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计学数据分析，计数资料以率或百分比表示，采用描述性统计分析。

2 结果

2.1 再手术率及发生时间

481例患者术前VAS和ODI分别为(6.37±1.23)分和(38.63±9.68)%，术后VAS和ODI分别为(1.83±0.64)分和(12.23±5.46)%，手术前后差异有统计学意义(P<0.05)。5年内再手术67例，再手术率13.93%；其中1年内再手术14例(20.90%)，1～2年为11例(16.42%)，2～3年12例(17.91%)，3～4年16例(23.88%)，4～5年14例(20.90%)。67例患者在本院完成再手术46例(68.66%)，外院完成再手术21例(31.34%)。

2.2 再手术时症状、体征及病因

67例患者再手术前主要症状：腰痛11例(16.42%)，腰痛伴下肢痛或麻木42例(62.87%)，腰痛合并括约肌功能障碍5例(7.46%)，单纯腿痛或麻木9例(13.43%)。再手术前体征：下肢感觉减退或消失60例(89.55%)，腱反射减弱或消失41例(61.19%)，下肢肌力减退52例(77.61%)，腰部压痛伴叩击痛44例(65.67%)，直腿抬高阳性39例(58.21%)。再手术原因：诊断及定位错误3例(4.48%)，术后椎间盘炎3例(4.48%)，腰椎间盘突出复发30例(44.77%，包括原手术节段椎间盘突出12例和邻近节段椎间盘突出18例)，腰椎节段不稳8例(11.94%)，继发性腰椎管狭窄23例(34.33%)。

2.3 再手术方式及临床疗效

67例患者再手术方式见表1。术后随访5～34个月，中位时间18个月，按JOA评分疗效标准：优58例，良5例，可4例，优良率94.03%。

表1 67例患者再手术方式

3 讨论

因为样本、随访时间和方法不同，不同研究间的LDH再手术率也有所差异。Aihara等[8]采用MED对伴有退行性腰椎滑脱的LDH患者研究显示，术后5年内再手术率为12%。Lang等[9]研究显示，MED术后1年内再手术率为1.6%～10.8%，3年内手术率为6.5%～41.3%，5年内为3.6%～34%，10年内为44.%～33.8%。Støttrup等[10]研究显示LDH患者首次开放性手术减压后5年内再手术率为7.4%，5年内再手术发生率呈均匀分布。本研究结果显示，5年内患者再手术率为13.93%，与Aihara等[8]的MED研究基本一致，提示MED术后5年内存在一定的再手术率，应引起临床重视。

本研究结果显示，导致MED术后手术的前2位原因为腰椎间盘突出复发、继发性腰椎管狭窄。文献报道，LDH术后原腰椎间盘突出复发率约为2%～15%，是各种方式手术后的失败的主要原因[11]。初次手术对椎间隙内脱落、变性髓核组织切除不够，是导致术后复发的重要因素[12]。有文献认为，复发应该定义为原手术节段椎间盘再突出；而另外一部分学者认为，术后复发应包括原手术节段和邻近手术节段的椎间盘突出[13]，本研究参考后一种意见，将原手术节段及邻近手术节段的椎间盘突出定义为术后复发。本研究进一步分析显示，12例原节段突出患者，8例因为髓核组织切除不够，4例患者存在椎间盘纤维环切口过大，结果提示，对LDH患者初次手术时，应尽可能切除髓核组织，以减少同节段的复发；18例邻近节段椎间盘突出者，考虑可能椎间盘切除或术后退变等因素有关。其中有6例患者初次手术存在多个椎间盘突出，仅某一节段表现严重，其余节段症状较轻，4例患者术后1年内出现相邻节段突出，2例1～2年出现相邻节段突出。结果提示，对于存在多节段退变而单一节段症状严重的患者，应在初次手术后重视加强随访，通过非手术干预方案，延缓邻近椎间盘突出时间，减少患者短期内再手术率。

研究显示，腰椎间盘切除后随着时间-载荷量增加，可造成椎间高度丢失、剩余髓核突出、前后纵韧带松弛、腰椎不稳等，导致椎管及神经根管容积减少，继发腰椎管狭窄[14]。本研究中有23例患者出现术后继发性椎管狭窄，22例经全椎板切除减压，椎管扩大，术后恢复良好；1例患者严重椎管狭窄，经减压植骨内固定术后恢复良好。有研究认为，预防性神经根通道扩大有助于减少术后椎管狭窄[15]，值得借鉴。本研究中有3例患者因为神经定位体征不十分明确，导致术前诊断错误，术后恢复不佳。患者术后3个月内重新明确诊断后经再次髓核摘除，术后恢复良好。术后腰椎不稳是后路开放性手术后的常见并发症，本研究中有8例患者经MED治疗后观察到腰椎不稳定，其中5例患者腰部长时间过度负重、腰背肌锻炼不够，3例患者出现急性扭伤，经减压植骨内固定后恢复良好。术后椎间盘炎多为术后腰腿痛缓解后短期内出现剧烈的痉挛性疼痛，本研究有3例出现术后椎间盘炎，经正规非手术治疗2周后症状未减轻，实验室指标持续升高，给予后路病灶清除植骨融合内固定术。本研究认为，加强围术期管理、术中严格无菌操作、生理盐水反复冲洗椎间隙和手术创腔等措施，可能是减轻术后炎性反应及感染的有效措施。随着CT、MRI等检查的普及，腰椎间盘突出症的诊断准确率大幅提升，但若因为影像学资料而忽略症状体征，对多节段椎间盘突出和极外侧型椎间盘突出易出现误诊，脊柱和神经根变异也给术前诊断和术中定位带来一定困难[16]。本研究3例诊断错误的患者中，1例L4-5术中定位错误，椎间盘未能切除，2例L5-S1极外侧型椎间盘突出误诊为后外侧型，3例患者术后临床症状无改善，短期内需要再次手术。

综上所述，本研究结果显示，LDH患者MED术后5年内再手术率为13.93%，导致再手术的前两位原因为椎间盘突出复发和继发性腰椎管狭窄，多数患者再手术后恢复良好，临床可根据患者实际情况选择针对性治疗措施。