当归芍药散治疗微创黄斑前膜联合内界膜剥离术后黄斑水肿的疗效观察

林涛，张励

黄斑水肿是微创黄斑前膜联合内界膜剥离术后的一种并发症，其具有普遍性，主要以黄斑区炎症反应为主要临床特征，对患者微创术后的视力恢复影响较大，所以对黄斑水肿这一并发症进行治疗成为重要的课题[1]。临床上应用改善微循环促进水肿吸收药物（迈之灵片）进行预防和治疗，但其总体治疗效果不理想，且恢复时间较长，对微创手术的治疗效果产生一定的负面影响，同时威胁了患者自身的生活质量[2]。现阶段，中医药的活血利水法逐渐应用于临床治疗中，能够极大地提高微创术后的视力水平，改善患者的病情[3]。本研究应用中医活血利水法当归芍药散治疗微创黄斑前膜联合内界膜剥离术后黄斑水肿，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2019 年1 月—2020 年1 月中国中医科学院眼科医院收治的气滞血瘀型黄斑前膜患者80 例（80 只眼），随机分为对照组40 例（40 只眼）和研究组40 例（40 只眼）。其中，对照组男24 例（24 只眼），女16 例（16 只眼），平均年龄（69.50±1.61）岁，平均病程（4.00±1.50）年，21 例为特发性黄斑前膜疾病，19 例为继发性黄斑前膜疾病。研究组男23 例（23 只眼），女17 例（17 只眼），平均年龄（71.00±1.50）岁，平均病程（4.50±1.40）年，20 例为特发性黄斑前膜疾病，20 例为继发性黄斑前膜疾病。2 组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

1.2.1 诊断标准（1）主要症状包括视物变形、视力下降、单眼复视等；（2）眼底检查可见黄斑区及附近网膜表面可见一层半透明、菲薄或增厚发灰的无血管膜，部分呈玻璃膜样反光，部分患者黄斑区小血管扭曲；（3）光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）示黄斑前膜，部分患者黄斑水肿和增厚；（4）患者如有荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）检查，可提示病变小血管变形、扭曲，以及来自病变区域的异常强荧光、荧光遮蔽或点状、不规则状的荧光渗漏[4]。

气滞血瘀证诊断标准[5]：眼睛局部症状可见视物模糊，或视力骤降，眼珠刺痛，或胀痛，全身症状表现为情志不舒，胸闷胁胀，甚或胁肋刺痛、胀痛，口苦口干，脘腹闷胀，纳少嗳气，面黑唇紫。舌质红或紫暗，苔薄白，脉弦或细涩。

1.2.2 纳入标准（1）符合上述诊断标准及中医证候标准；（2）手术前无黄斑水肿，而术后出现黄斑水肿；（3）签署知情同意书。

1.2.3 排除标准（1）存在严重的肝肾疾病、内分泌疾病者；（2）对所用药物具有耐受差者；（3）中途退出的研究者。

1.3 治疗方法

全部患者均行微创黄斑前膜联合内界膜剥离术，手术均由同一医生完成。具体操作：利多卡因和布比卡因等量球后麻醉，25 G 三通道穿刺口，玻璃体次全切除，0.1%吲哚青绿合并高糖溶液染色，持续时间30～60 s，黄斑前膜不着色，内界膜着色，内界膜镊从着色的内界膜处起瓣或直接抓起前膜，撕除膜，然后再次使用0.1%吲哚青绿溶液染色，如内界膜残留着色，内界膜镊撕除行约2 个视盘直径的范围的内界膜。所有患者黄斑内界膜都剥离。2 组术后均观察12 个月。

对照组：术后予双氯芬酸钠滴眼液（沈阳兴齐眼药股份公司，批号：H20123455）、妥布霉素地塞米松滴眼液（美国爱尔康公司，批号：141001）、左氧氟沙星滴眼液（参天制药株式会社能登工厂，批号：140801）点术眼，每次1 滴，每日4 次；迈之灵片（德国礼来公司，批号：9792）150 mg 口服，每日2 次。如眼压高于正常值停用糖皮质激素眼液，必要时给予降眼压药物。

研究组：在对照组的基础上口服当归芍药散加减。处方：当归10 g、赤芍10 g、泽泻10 g、川芎10 g、白术10 g、防风10 g，茯苓12 g。30 剂，每日1 剂，早晚温服。伴气虚者，加黄芪10 g。伴肾阳虚者，加附子10 g、肉桂10 g。

1.4 观察指标及检查方法

分别于治疗前、治疗后4、8、12 个月采集下列指标。

1.4.1 视力 采用国际标准视力表检测患者的最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA），经LogMAR 转换后进行统计分析。

1.4.2 眼压 利用非接触式眼压计（日本佳能公司，型号：TX-20）测量眼压，单位为mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），连续测3 次，取平均值。

1.4.3 黄斑中心凹厚度 利用OCT（德国蔡司公司，型号：CIRRUS HD-OCT 5000）检测黄斑中心凹厚度（central macular thickness，CMT）并记录数据。

1.5 疗效标准

（1）显效：BCVA 提高＞3 行，黄斑水肿较术前减少≥20%；（2）有效：BCVA 提高2～3 行，黄斑水肿较术前减少10%～20%；（3）无效：BCVA 提高≤1 行，黄斑水肿较术前减少＜10%。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%[6]。

1.6 统计学方法

应用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料以平均数±标准差（）表示，采用t 检验进行比较。计数资料采用率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组BCVA 比较

与治疗前比较：2 组治疗后4 个月均改善，差异均有统计学意义（t对照组=9.123，t研究组=10.244，均P=0.000）。2 组治疗后8 个月均改善，差异均有统计学意义（t对照组=10.012，t研究组=11.635，均P=0.000）。2 组治疗后12 个月均改善，差异均有统计学意义（t对照组=11.210，t研究组=12.652，均P=0.000）（表1）。

组间比较：治疗后4 个月、8 个月和12 个月比较，研究组均优于对照组，差异均有统计学意义（t4个月=4.254，t8个月=11.783，t12个月=15.645，均P=0.000）（表1）。

表1 2 组治疗前后BCVA 比较（，n=40）

表1 2 组治疗前后BCVA 比较（，n=40）

注：* 与治疗前比较，P＜0.05；# 与对照组比较，P＜0.05；BCVA最佳矫正视力

2.2 2 组眼压比较

治疗前后2 组眼压水平均无明显变化，且组间比较无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 2 组治疗前后眼压比较（，n=40，mm Hg）

表2 2 组治疗前后眼压比较（，n=40，mm Hg）

2.3 2 组CMT 比较

与治疗前比较：对照组治疗后4 个月无明显变化，差异无统计学意义（t=1.364，P=0.176）；研究组降低，差异有统计学意义（t=9.542，P=0.000）。2 组治疗后8 个月均降低，差异均有统计学意义（t对照组=9.421，t研究组=9.462，均P=0.000）。2 组治疗后12 个月均降低，差异均有统计学意义（t对照组=9.316，t研究组=9.547，均P=0.000）（表3）。

组间比较：研究组治疗后4 个月、8 个月和12 个月的黄斑区视网膜厚度低于对照组，差异均有统计学意义（t4个月=4.706，t8个月=16.623，t12个月=4.527，均P=0.000）（表3）。

表3 2 组治疗前后CMT 比较（，n=40，μm）

表3 2 组治疗前后CMT 比较（，n=40，μm）

注：* 与治疗前比较，P＜0.05；# 与对照组比较，P＜0.05；CMT 黄斑中心凹厚度

2.4 2 组临床疗效比较

研究组的总有效率为95.00%，对照组为72.50%，2 组比较差异有统计学意义（χ2=5.878，P=0.015）（表4）。

表4 2 组临床疗效比较[例（%），n=40]

3 讨论

黄斑水肿在临床上属于一类非特异性病理反应，因机体内的血-视网膜屏障被破坏而形成。其主要表现为黄斑中心部位出现液体积聚以及细胞间隙发生扩张等，临床上主要由糖尿病、葡萄膜炎和视网膜静脉阻塞以及白内障等疾病进行手术治疗后产生，极大程度上造成患者的视力减退[7]。临床上普遍利用糖皮质激素或改善微循环药物治疗术后黄斑水肿，但长期使用有发生眼压升高以及并发性白内障等，且具有青光眼家族史或者具有糖皮质激素性青光眼病史的患者应该谨慎使用上述治疗方式[8-9]。有些患者使用这些方法也疗效较差。

黄斑水肿在临床上具有极为复杂的发病机制，现阶段普遍有2 种理论依据，即机械牵拉理论和血-视网膜屏障被破坏[10]。其中机械牵拉是指手术造成玻璃体前界膜破裂，玻璃体出现前移的情况，机械牵引黄斑部造成患者的毛细血管和组织发生损伤从而出现渗漏液，渗漏液持续聚集则造成黄斑水肿。血-视网膜屏障被破坏是指手术期间出现炎症反应，促使炎症因子不断增加，提高了血管的通透性，造成视网膜毛细血管内皮细胞所具备的渗漏功能发生障碍，有效的减弱其排水功能，对血-视网膜屏障的功能产生影响，使得血管内液在组织间隙中不断积聚，最终形成黄斑水肿[11]。但在临床中上述2 种理论都存在争议。本研究表明，微创黄斑前膜联合内界膜剥离手术会损伤血-视网膜内屏障，从而形成黄斑水肿。临床中术后治疗始终遵循减轻黄斑水肿、提高视力和预防裂孔形成。利用糖皮质激素类药物效果欠佳[12]，未有特效治疗药物。虽然术后黄斑水肿存在一定程度的自限性，有患者病程长达2 年黄斑水肿仍未消退，且病程具有较大的差异，对于病程较长的患者而言，造成较大的经济负担和心理负担。中医利用活血利水法治疗，毒副作用小且价格低廉，可减轻患者的经济负担和加速黄斑水肿消退时间[13]。

本研究发现，研究组治疗后4、8、12 个月后视力水平均较对照组提高（P＜0.05），说明当归芍药散加减治疗微创黄斑前膜联合内界膜剥离术后黄斑水肿能够有效改善患者的视力水平，眼压水平也可随着时间的延长逐渐降低。手术本身加上患者的心理应激反应会不可避免地扰动机体全身和眼底局部的气血，气血的瘀滞必然影响到水液的代谢，血不利则为水，当归芍药散是调气活血利水的代表方，来源于古籍《金匮要略》[14]，包含血分药，即当归、芍药和川芎，能够发挥舒肝和血的效用；气分药，即茯苓、白术和泽泻，具有健脾运湿的功效。在此基础上加入防风能够增强祛风止痛的功效，甘草能清热解毒和中，整个处方具有比较明显的养血活血、健脾行水和祛风清热的药效。从而促进患者视力的恢复[15]。

本研究发现，研究组治疗后CMT 均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），且临床总有效率高于对照组（P＜0.05），说明在黄斑水肿患者的临床治疗中，应用当归芍药散加减能够有效减轻CMT，促进患者的临床康复，从而极大地改善了临床疗效。有研究[16]显示，当归芍药散能够明显地改善对D-半乳糖诱导所产生的学习和记忆障碍；同时，其能够抑制脑过氧化脂质的生成，有效清除羟自由基和超氧阴离子，具有极为有效的抗氧化效用。另一方面，当归芍药散能够改善机体内特别是眼部的微循环血流速度，将血管内径持续扩大，增加机体内的血流量。现代中医理论[17]表明，处方中的防风、甘草均能够发挥镇静、镇痛、解热以及消炎等多种功效，极大地提高患者机体的非特异性免疫功能，促进患者的康复，提高临床疗效。

综上所述，当归芍药散加减治疗微创黄斑前膜联合内界膜剥离术后黄斑水肿具有良好的临床疗效，能够有效地促进患者术后视力提高和黄斑水肿的恢复，减轻CMT，值得推广应用。