锁定加压钛合金板治疗青少年胫骨远端三平面骨折效果观察

马智林 冯文方 陈欣志 段晓伟 牛静 张永涛 乔国勇 刘志平

胫骨远端三平面骨折即胫骨远端在水平面、冠状面、失状面上均有骨折，属于骨科中的常见骨折类型[1]。该病的发生机制目前仍存在争议，多数学者认为是外旋暴力的作用所致，但国内学者对此提出质疑，认为踝关节过度内翻，趾屈以及近端外旋可能是导致该病的主要因素[2,3]。该病的骨折端不稳定，移位多较严重，治疗不当常导致骨折畸形愈合、踝关节创伤性关节炎、关节僵硬、皮瓣坏死等并发症，会严重影响踝关节功能，进而影响行走，甚至留有终生下肢功能障碍[4-6]。因此，临床针对该病应及早诊断并积极治疗，以提高疗效，促进患者肢体功能尽早恢复。鉴于此，本研究就我院24例青少年胫骨远端三平面骨折患者的病历资料进行回顾性分析，并对比切开复位解剖板内固定术与锁定加压钛合金板内固定术的治疗效果差异，旨在寻找最佳的内固定手术方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河北工程大学附属医院骨二科2018年1月至2019年7月收治的24例青少年胫骨远端三平面骨折患者，根据不同术式将其纳入A组与B组，每组12例。A组：男9例，女3例，年龄8～16岁，平均(13.6±4.1)岁；受伤原因中，交通创伤5例，高处跌落4例，压伤2例，其他1例。B组男9例，女3例，年龄8～17岁，平均(13.8±4.3)岁；受伤原因中，交通创伤6例，高处跌落3例，压伤2例，其他1例。2组一般资料具有均衡性。本研究已通过医院伦理委员会审核并批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①病历真实、完整；②年龄8～17岁；③有明确的外伤史，经X线、CT等检查确诊，符合胫骨远端三平面骨折的诊断学标准，均为闭合性骨折；④经手术治疗，符合手术指征，可耐受手术；⑤对研究知情且同意。

1.2.2 排除标准：①病理性骨折；②开放性骨折；③合并重要器官功能不全；④恶性肿瘤；⑤精神疾病；⑥血液系统疾病；⑦凝血功能障碍；⑧糖尿病、吸烟等影响骨折愈合的不良因素；⑨中途退出计划者。

1.3 方法 A组：应用切开复位解剖板内固定术治疗。硬膜外麻醉，患者取仰卧位，在胫骨远端处作圆弧形切口，切开胫前组织与骨膜，暴露骨折部位，行复位内固定，冲洗创面，放置引流管，缝合切口。B组：应用锁定加压钛合金板内固定术治疗。硬膜外麻醉，患者取仰卧位，于骨折部位作一8 cm切口，钝性分离切口处的肌肉与皮下组织，暴露骨折部位，清除软组织与碎骨块，于C型臂X线机辅助下复位骨折，选择合适的锁定板，锁定螺钉进行固定，放置引流条冲洗创面，缝合切口。2组术后均予以常规抗感染、活血等治疗，及时消肿，指导患者取合适体位及早期功能训练。

1.4 观察指标 (1)术中指标：包括手术时间、出血量。(2)术后指标：包括肢体肿胀程度、疼痛程度、下地活动时间、骨折愈合时间。肢体肿胀程度：① 0级：计0分，皮肤正常无肿胀；② 1级：计1分，皮肤肿胀，但有皮纹；③ 2级：计2分，皮肤肿胀，皮纹消失，温度升高；④ 3级：计3分，皮肤肿胀、发亮，皮纹消失，温度升高，出现张力性水疱[7]。疼痛程度：运用视觉模拟评分法(VAS)，共10分，得分越高提示疼痛越严重[8]。(3)并发症：包括骨筋膜室综合征、皮瓣坏死、内固定物松动断裂、创伤性关节炎、关节僵硬、感染，计算总发生率。(4)踝关节功能恢复情况：包括AOFAS评分与踝关节活动度。AOFAS评分：评分项目包括疼痛、肿胀、踝关节功能、X线表现，共120分，得分越高提示踝关节功能越强[9]。踝关节活动度：于踝关节呈中立位时进行测量，包括跖屈、背伸、外翻、内翻。(5)总体疗效：①优：疼痛消失，关节功能复常，无畸形，X线提示无异常；②良：疼痛缓解，关节功能改善，患肢长度较健肢短<1 cm，无畸形，X线提示无异常；③差：疼痛明显，关节功能无变化，患肢长度较健肢短约1.5 cm，X线提示异常；计算优良率[10]。

2 结果

2.1 术中指标比较 B组的手术时间短于A组，出血量少于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术中指标比较

2.2 术后指标比较 B组的肢体肿胀程度评分、疼痛程度评分均低于A组，下地活动时间与骨折愈合时间均短于A组(P<0.05)。见表2。

表2 术后指标比较

2.3 并发症比较 B组的并发症发生率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 踝关节功能恢复情况对比 B组的AOFAS评分高于A组，跖屈、背伸的活动度均大于A组，外翻、内

表3 并发症比较 n=12,例(%)

翻的活动度均小于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 踝关节功能恢复情况比较

2.5 总体疗效对比 B组的优良率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 总体疗效比较 n=12,例(%)

3 讨论

胫骨远端三平面骨折距离踝关节很近，发生踝关节创伤性关节炎，关节僵硬的风险大，导致大多数患者留有不同程度的踝关节功能障碍[11,12]。治疗上应力求解剖复位，维持良好的力线，尽可能恢复踝关节功能[13]。手术为首选治疗手段，其中内固定术得到了临床的广泛应用。传统内固定术为切开复位内固定，效果尚可，但因其置入物体积较大，术中软组织剥离多，会加重了骨折端的血供破坏，导致术后愈合缓慢，甚至可能因为术中软组织缝合张力过大而导致皮瓣坏死，继而引起内固定外露或骨外露[14-16]。锁定加压钛合金板内固定所用的锁定板材质为柔韧性较强的钛合金，具有较好的扭转性、压缩性及抗弯曲能力，能够减小骨板和骨面的压力，继而达到保护骨膜、维持骨骼正常血运的作用，因此能促进术后康复，缩短骨折愈合时间；且锁定板与锁定螺钉之间能够形成良好的三角关系，大大提高了固定的牢靠性[17]。

本研究对比切开复位解剖板内固定术(A组)与锁定加压钛合金板内固定术(B组)的效果差异，结果显示，B组术中的手术时间与出血量以及术后的肢体肿胀程度评分、疼痛程度评分、下地活动时间、骨折愈合时间均优于A组，与罗斌等[18,19]的报道基本一致，提示锁定加压钛合金板内固定术具有手术时间短、出血量少、术后恢复快等优势。并发症对比结果显示，B组的并发症发生率明显低于A组，提示锁定加压钛合金板内固定术具有更好的安全性，分析原因主要在于：锁定板的内固定稳定，对骨膜有保护作用，能避免内固定物松动、断裂等情况的发生。胫骨远端三平面骨折与踝关节相近，会影响踝关节功能，而踝关节是机体负重关节，对肢体行走有一定辅助作用，踝关节是韧带和骨所组成的，一旦踝关节受到损伤，就会影响肢体的稳定性，继而引起韧带和骨质的损伤。因此，本研究以踝关节功能恢复情况为指标评估患者的恢复效果，结果显示，B组的AOFAS评分高于A组，且踝关节活动度优于A组，提示锁定加压钛合金板内固定术对患者踝关节功能恢复具有显著效果。总体疗效对比研究发现，B组的优良率为100.0%，与郑小宝[20]报道的相近，且明显高于对照组，提示B组的手术效果优于A组，进一步证实了锁定板固定术在此骨折类型治疗中的应用效果。

综上所述，锁定加压钛合金板治疗青少年胫骨远端三平面骨折的临床效果确切，具有手术时间短、出血量少、术后肢体肿胀与疼痛轻微，下地活动与骨折愈合时间短、并发症发生率低等优势，可明显提高患者的踝关节功能与踝关节活动度，有助于术后恢复，具有一定的临床意义，值得推行。