低给药速度下蛛网膜下腔阻滞对老年患者TURP手术麻醉效果的影响

王化冰，杨倚天，郝欣蕊，崔明珠，刘冰涵，张加强

老年男性前列腺增生（benign prostatic hyper‐plasia，BPH）的发病率超过50%，80 岁以上高达83%，经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）是BPH 最有效的治疗方案[1-2]。BPH患者多合并有高血压、糖尿病、心律失常、陈旧性脑梗死、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pul‐monary disease，COPD）等基础疾病，严重影响患者的身心健康[3]，全身麻醉会增加患者术后坠积性肺炎、术后认知功能障碍（postoperative cognitive dys‐function，POCD）甚至急性心脑血管意外的发生率，但椎管内麻醉对患者的心脏、肺功能无明显影响，可降低术后POCD发生率[4]。硬膜外麻醉穿刺针较粗、需要的局部麻醉药物剂量较大，可能存在潜在的神经性反应及头晕头痛等不良反应。因此，单次蛛网膜下腔阻滞在老年患者TURP术中具备明显优势。

目前，随着可视化技术的不断发展，超声引导下椎间隙定位可显著减少椎管内神经和血管的损伤，提高穿刺成功率[5]，但即便穿刺定位精准，在麻醉剂量及药液比重相对固定的前提下，老年患者仍易发生围术期低血压[6]。相关资料表明，围术期低血压可能导致POCD、急性心肌梗死和增加患者住院期间的病死率[7]，如何避免蛛网膜下腔麻醉（腰麻）后低血压是老年患者麻醉中的一项难点。已有研究证实，蛛网膜下腔阻滞时的注药速度与围术期低血压的发生呈正相关[10]。目前采用25G 腰麻穿刺针可降低腰麻术后头痛发生率[8]，低给药速度下行蛛网膜下腔阻滞在老年患者行TURP 手术的临床研究鲜有报道。为了进一步研究低给药速度对老年患者行TURP 术血流动力学的影响，本研究选取在单次腰麻下行TURP 的老年患者，记录并观察蛛网膜下腔阻滞后血流动力学的变化、麻醉效果的分析，及术后不良反应的发生率。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选取2019 年10 月–2020 年10 月在河南省人民医院麻醉与围术期医学科住院的102 例择期在蛛网膜下腔阻滞下行TURP 术的老年男性患者。采用随机数字表按照不同注药速度将其随机分3 组：L 组（0.025 mL/s）、M 组（0.05 mL/s）、H 组（0.1 mL/s）。本研究已获得河南省人民医院医学伦理委员会批准（伦理号20190104），患者及其家属均知晓并签署同意书。

1.1.2 纳入标准 ①年龄60～90 岁；②身高160～180 cm；③BMI18.0～25.0 kg/m2；④美国医师协会麻醉（american society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；⑤手术时长1～3 h。

1.1.3 排除标准 ①肿瘤晚期伴多发骨转移；②中枢神经系统疾病；③凝血功能障碍；④高血压控制欠佳、急性心脑血管病；⑤严重失聪；⑥麻醉药物禁忌或过敏者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 术前常规禁食禁水，入室后检测心电图、心率（heart rate，HR）、血压（blood pressure，BP）、脉搏血氧饱和度（SpO2），建立静脉通道，输入200 mL羟乙基淀粉溶液（北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号：H20103246），行右侧桡动脉穿刺并行有创血压检测，记录患者生命体征作为基础生命体征（T0）。右侧 卧 位 下超 声 定位L3～L4腰 椎 椎 间 隙，25 G 腰麻穿刺针垂直穿刺进至蛛网膜下腔见清亮的脑脊液流出，注入0.67% 重比重盐酸罗哌卡因注射液（广东嘉博制药有限公司，批号：PS16124）2.0 mL，由专人用计时器记录从注药开始至注药结束所用时间，注药速度为L 组0.025 mL/s、M 组0.05 mL/s、H组0.1 mL/s。

1.2.2 观察指标 单次腰麻注药完成后，协助患者摆截石位开始手术，记录T0、T1、T2、T3、T4、T5各时点的SBP、HR、SpO2以及麻醉平面。若SBP≤90 mmHg、MAP≤60 mmHg 或SBP 下降幅度大于30%，出现任何一项即判定为术中低血压，并给与盐酸甲氧明注射液（远大医药有限公司，批号：210302）每次1 mg，升高血压。若术中HR≤45 /min，判定为心动过缓，给予硫酸阿托品注射液（遂成药业股份有限公司，批号：62101243）每次0.5 mg。记录并比较术中血管活性药物种类以及剂量，单侧神经阻滞发生率，医生满意度评分：主要涉及术中患者能否配合、手术区域肌肉松弛度是否易于手术操作等情况，满分10 分，最低0 分。患者满意度评分：主要涉及围术期间是否有疼痛及腰背部不适感，满分10 分，最低0 分。记录术中出现恶心呕吐、寒战、严重心率过缓、严重心动过速、严重低血压、术后48 h头晕头痛等发生情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS 23.00 统计学软件，正态分布的计量资料以均数±标准差表示（），组间比较采用Bonferroni 校正检验，不符合正态分布的计量资料用四分位数间距[IQR]表示，组间比较采用多独立样本非参数检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据预实验计算比较样本量：α=0.05，β=0.20，每组需n=28，考虑样本量丢失，实际共102例患者纳入本研究。4例因手术时间过长更改麻醉方式，4例因穿刺失败更改椎间隙，2例因术后资料不全，2例因患者无法配合穿刺，最终共90例受试者纳入统计。

2.1 一般资料比较 3 组患者的一般情况无差异（P＞0.05，表1）。

表1 一般情况各指标的比较（ ±s ）

表1 一般情况各指标的比较（ ±s ）

年龄(岁)身高（cm）体质量（kg）BMⅠ(kg/m2)ASA（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)平均压(mmHg)心率(/min)手术时间（min）出血量（mL）输液量（mL）L组(n=30)74.8±8.3 172.3±3.3 66.7±8.6 22.3±2.4 2/18/10 148.9±17.9 78.2±16.0 101.3±15.3 74.2±12.5 79.5±20.1 60.0（30.0）1200.0（200.0）M组(n=30)77.7±8.5 172.0±2.7 66.0±6.9 22.2±2.0 3/17/9 155.1±19.0 80.9±14.2 102.4±23.1 82.3±16.3 86.2±27.3 80.0（20.0）1200.0（125.0）H组(n=30)75.0±6.9 172.3±2.5 66.2±6.2 22.2±1.7 2/20/8 146.9±18.7 80.7±12.4 102.8±12.6 77.7±14.4 79.2±25.6 80.0（22.5）1200.0（125.0）F/H 1.214 0.123 0.078 0.014 0.651 1.606 0.328 0.053 2.351 0.777 0.992 2.179 P 0.302 0.884 0.925 0.986 0.957 0.207 0.721 0.948 0.101 0.463 0.618 0.336

2.2 3组患者血流动力学比较 单次蛛网膜下腔阻滞后由于交感神经节前纤维被阻滞，血压会有不同程度下降，组间两两对比，T1～5各时点SBP，H组与其他两组对比有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 3组患者不同时间点SBP的比较（±s）

表2 3组患者不同时间点SBP的比较（±s）

T1时点与H 组相比，aP＜0.05；T2 时点与H 组相比，aP＜0.05，bP＜0.05；T3 时点与H 组相比，aP＜0.05，bP＜0.05；T4 时点与H 组相比，aP＜0.01，bP＜0.01；T5 时点与H 组相比，aP＜0.01，bP＜0.01

时点T0 T1 T2 T3 T4 T5 L组148.9±17.9 143.2±17.3c 141.6±18.2bc 140.9±18.7bc 140.3±18.4bc 139.2±17.9bc M组155.1±19.0 147.1±18.9ac 143.1±18.6acd 140.0±24.1acd 138.5±19.8 acde 139.1±20.6acd H组146.9±18.7 136.1±19.4c 130.8±20.7cd 124.0±19.2cde 122.0±19.8cde 125.8±20.4cd

L 组血压波动范围在0～10% 较多，血压波动范围≥30%的患者较少，血压波动范围小，血流动力学更加稳定（P＜0.05，表3）。

表3 3组患者血压波动范围与恶心呕吐不良反应发生情况[n（%）]

在满足手术需求同时L 组较其他两组在T1～3各时点麻醉平面上升缓慢，术中血管活性药使用较少，3 组患者术中均未出现明显的心动过缓，均未使用阿托品，其中L 组甲氧明使用率低（P＜0.01，表4），L 组医生和患者满意度评分较高，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 3组患者不同时点麻醉平面比较、血管活性药物使用及医患评分比较

3 讨论

我国人口老龄化将在2050 年到达高峰，老龄化率高达26.1%[11]，其中老年患者BPH 发病率高达50% 以上[2]。因此，愈来愈多的老年患者将会面临TURP 手术的困扰。TURP 术中需大量冲洗液进行灌洗，可能会引起水中毒、严重的电解质紊乱等一系列并发症[12]。椎管内麻醉在TURP术具有明显优势，水中毒、膀胱穿孔等一系列并发症可以通过患者的主观感受及时被发现[4]。

TURP术往往在3 h内完成手术，单次腰麻即可以满足手术要求[13]。罗哌卡因具有较低的神经系统毒性和心脏毒性，使患者的血管容量和张力相对稳定，已广泛用于临床工作中。有研究指出重比重罗哌卡因心律失常发生率低、麻醉起效快、运动阻滞恢复早、排尿早[14]。以往研究资料表明，罗哌卡因在老年患者下肢手术的ED50% 为7.6（95%CI:6.2～8.7）mg、ED95% 为11.4（95%CI:9.7～18.3）mg[15]，因此，本研究选择2 mL 剂量为0.67% 重比重罗哌卡因，其安全剂量为13 mg。

术中低血压和老年患者术后POCD、脑梗死的相关性较高[7]，而老年患者椎管内麻醉术中易发生低血压，如何使老年患者术中维持血流动力学稳定性是本研究的重点。老年患者由于自身老龄化原因增加了解剖定位难度，而超声显像在老年患者椎管内穿刺定位中占据很大优势，可明显提高穿刺成功率[5]。脊椎共4 个生理弯曲，其中在仰卧位时T6最低、L3最高[16]。研究证实经L3～L4椎间隙比L2～L3椎间隙穿刺获得的麻醉平面更低，血流动力学波动小，循环更加稳定[17]。25 G 细针单次腰麻因操作简便、耗时少，能有效避免脑脊液外漏、头痛等相关并发症[6]，已被临床广泛应用。蛛网膜下腔阻滞术围术期管理的难点是术中低血压的防治，其中主要因素为麻醉平面的改变，已有研究证实药物的剂量、比重、浓度、给药速度等均可影响患者的麻醉平面。现代麻醉学指出，蛛网膜下腔给药速度控制在5 s/mL，但对于老年患者行TURP 术，如何选择合适的给药速度报道尚少。本研究通过观察应用25 G 细针单次腰麻时穿刺针侧孔不同给药速度对老年患者麻醉效果的影响，为临床提供参考。

在本研究中采用0.025 mL/s 较低的蛛网膜下腔给药速度，以期尽量减低对老年患者血流动力学的影响，单次给药后，由于交感神经节前纤维被阻滞，患者的血管阻力下降，血液缓慢集聚在躯体阻滞范围，导致的回心血量减少，本试验在满足手术需要的同时，麻醉平面上升速度缓慢，血压波动范围更小，因此更能保证老年患者围术期间学流动力学平稳。本研究发现，采用0.025 mL/s 较低的蛛网膜下腔给药速度，术中不良反应相对较少，患者舒适度满意度较高，麻醉效果满意，肌肉松弛良好，并发症相对较少，恶心呕吐发生率更低。

需要指出的是本研究只观察蛛网膜下腔注药后30 min 的血流动力学的变化，观察时间较短，如术后观察时间更长，可能检测到低血压的事件更多，由于单次蛛网膜下腔阻滞术共需要2 mL 药物，剂量较小，目前机械泵很难实现小剂量药物的泵入。因此，采用定时器提示下手工注药，可能存在给药速度偏差，影响麻醉平面的因素有药物剂量、体位、比重、给药浓度，本研究只观察给药速度，可能存在一定偏差，且没有进行定期跟踪及随访分析，也没有阐述患者术后认知功能变化情况，将在后续研究中深入探讨。

综上所述，老年患者行TURP手术时，采取25 G细针在彩超引导下行L3～L4间隙单次腰麻，在满足手术需求的同时，低给药速度0.025 mL/s 血流动力学波动范围小，循环更加稳定，不良反应较少，麻醉效果好，具有更高安全性。