甲状腺微小乳头状癌患者并发中央区淋巴结转移的临床特征及危险因素分析

金健斌，吴志红

(义乌市中心医院 肿瘤二科，浙江 义乌 322000)

甲状腺癌是发病率最高的头颈部恶性肿瘤，在青年女性(<30岁)恶性肿瘤中位居首位[1]。甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)是指最大肿瘤直径≤1 cm的甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)，是甲状腺癌最常见的类型。有研究[2]表明，PTMC占新发PTC的一半以上。PTMC因侵袭性较强，早期易发生淋巴结转移，有淋巴结转移的PTMC患者复发率和癌症病死率更高。本研究分析PTMC患者中央区淋巴结转移(central lymph node metastasis，CLNM)的临床特征，筛选并发CLNM的危险因素，为手术方式选择提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2019年12月于义乌市中心医院行手术治疗的PTMC患者253例，依据患者术后病理结果分为对照组(中央区淋巴结无转移)157例，男48例，女109例，平均年龄(41.26±8.34)岁；病例组(中央区淋巴结转移)96例，男44例，女52例，平均年龄(47.05±10.57)岁。纳入标准：(1)首次手术；(2)术前诊断为甲状腺癌，术后病理符合甲状腺微小乳头状癌诊断[3]；(3)行甲状腺癌根治术，行甲状腺腺叶切除/全切加中央区淋巴结清扫术；(4)临床资料完整。排除标准：(1)合并其他头颈部恶性肿瘤；(2)复发、转移等再次手术患者；(3)既往有放射治疗病史患者。本研究经义乌市中心医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 观察指标 回顾性分析患者的相关资料，如性别、年龄、体质量指数(BMI)、家族史、肿瘤数量、肿瘤直径、被膜侵犯、有无钙化、合并桥本甲状腺炎、纵横比、多造性、肿瘤位置、促甲状腺激素(TSH)及甲状腺球蛋白抗体(TgAb) 。

1.3 统计学分析 采用SPSS20.0软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验；对有统计学意义的变量采用多因素Logistic回归分析；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响PTMC患者中央区淋巴结转移的单因素分析 两组患者性别、年龄、BMI、家族史、肿瘤数量、肿瘤直径、被膜侵犯、钙化、多造性比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 影响PTMC患者中央区淋巴结转移的单因素分析Table 1 Univariate analysis of central lymph node metastasis in patients with PTMC

表1(续)

2.2 影响PTMC患者中央区淋巴结转移的多因素Logistic回归分析 以单因素分析结果中P<0.05的指标为自变量，以是否并发CLNM为因变量，进行Logistic回归分析。结果显示，男性(OR=1.354)、年龄≥45岁(OR=2.135)、肿瘤直径>0.5 cm(OR=2.842)、有被膜侵犯(OR=1.516)是甲状腺微小乳头状癌中央区淋巴结转移的危险因素(P<0.05)。见表2、表3。

表3 影响PTMC患者中央区淋巴结转移的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of central lymph node metastasis in patients with PTMC

3 讨论

20世纪90年代，美国甲状腺癌发病率约为5人/10万人，2014年上升到15人/10万人，2017年新增56 780例甲状腺癌患者[4]。本研究中253例PTMC患者发生CLNM 96例，发生率为37.94%，与相关报道一致[5]。虽然PTMC发病率高，但PTMC是一种高分化，相对低恶性的肿瘤，预后较好，10年和15年的生存率为94.6%和90.7%[6]。目前，临床采取常规手术切除治疗PTMC，多数PTMC患者预后较好[7]，处于低风险状态。若出现淋巴结转移，则复发风险大幅增加。故CLNM是PTMC患者远处转移和局部复发的重要危险因素[8]。

女性的PTMC发病率明显高于男性，而多项研究表明，男性是CLNM的危险因素。Sun等[9]对20项研究纳入的9 084例PTMC患者进行分析，男性CLNM发生率为41.0%～73.3%，女性为26.0%～42.4%。Nam等[10]研究认为，男性PTMC患者的肿瘤恶性程度高于女性。彭琛等[11]对1 401例PTMC患者进行回顾性研究，发现年龄>45岁是CLNM的独立危险因素。在一项对350例PTC患者并发CLNM行淋巴结清扫的研究中，也得出相同结论[12]。2015年美国甲状腺协会(ATA)对于甲状腺结节的诊疗规范中提出以45岁进行年龄划分，认为>45岁并发淋巴结转移风险较大[13]。本研究结果显示，男性、年龄>45岁是PTMC患者并发CLNM的危险因素。

郭媛洁等[14]研究发现，肿瘤直径是影响淋巴结转移的因素，直径>0.5 cm的PTMC患者更易发生CLNM。一项纳入1 928例患者行预防性PTMC清扫的Meta分析研究表明，对于肿瘤直径≥0.5 cm或侵犯包膜的PTMC患者应行预防性中央区淋巴结清扫术[15]。Qu等[16]对7 719例PTC患者进行回顾性研究，提示肿瘤侵犯的患者具有更高的CLNM发生率。邱凯等[17]研究也显示，甲状腺包膜被侵犯患者CLNM转移率高达50.49%。被膜的侵犯与多灶性考虑与淋巴结的转移率有关，在第八版美国联合委员会(AJCC)将癌症分期中包膜侵犯作为独立的危险因素[18]。本研究结果表明，肿瘤直径>0.5 cm、被膜侵犯是PTMC患者发生CLNM的危险因素，考虑肿瘤生长过程中新生血管、淋巴管逐渐增多，一旦癌组织侵犯甲状腺被膜，容易沿被膜的淋巴组织向周围扩散，最终导致淋巴管侵犯、淋巴结转移[19]。因此对于直径>0.5 cm的PTMC患者建议常规行预防性中央区淋巴结清扫。

综上所述，男性、年龄≥45岁、肿瘤直径>0.5 cm、有被膜侵犯是甲状腺微小乳头状癌患者发生中央区淋巴结转移的危险因素，相关患者建议常规行预防性中央区淋巴结清扫。本研究结果后续需进一步扩大样本量验证。