重症颅脑损伤术后肺部感染易感因素分析及预测模型构建

吴莉菁，戴靓潇，沈 鹏，王倩倩，钟 林，沈东锋

(嘉兴市第一医院 重症医学科，浙江 嘉兴 314000)

颅脑损伤是指各种原因造成的颅脑部位的损伤，重症颅脑损伤是临床神经外科最常见的危重病症，主要包括颅内血肿、脑干损伤等[1]。目前常应用外科手术的方式治疗重症颅脑损伤，但患者手术时多需采用气管插管、机械通气等侵入性操作，可导致肺部感染[2]。相关报道指出，患者术后出现肺部感染会诱发呼吸衰竭，不仅会延长临床治疗时间，还会影响预后，导致死亡率增高[3]。王宇婵等[4]研究指出，在术前分析患者可能出现肺部感染的原因并给予相应干预措施，可改善预后、降低死亡率。本研究通过对比重症颅脑损伤术后肺部感染患者及未感染患者的临床资料，分析影响其出现肺部感染的危险因素并建立预测模型，旨在为预防术后肺部感染提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择 回顾2018年1月—2020年4月在我院行手术治疗的重症颅脑损伤患者临床资料，纳入标准：①符合《第4版美国重型颅脑损伤诊疗指南》关于重症颅脑损伤的诊断标准[5]；②经头颅CT检查确诊为颅脑损伤患者；③行外科手术治疗者。排除标准：①严重心肝肾功能异常者；②术后24 h内死亡者；③严重凝血功能异常者；④术前已出现肺部感染者；⑤严重传染性疾病患者。肺部感染评价标准[6]：①气道分泌物较前明显增多，体温>38℃；②白细胞>15×109/L；③呼吸音增粗，伴有肺啰音；④胸部X线片或CT显示肺部有炎症性改变；⑤支气管分泌物呈脓性。

1.2 一般资料 共入组549例，其中男316例，女233例；年龄45～78岁，平均(56.94±7.12)岁；颅脑损伤类型：硬膜下血肿204例，脑挫裂伤合并脑内血肿152例，脑干损伤102例，硬膜外血肿91例；致伤原因：交通事故伤321例，摔伤108例，坠落伤54例，其他66例。

1.3 观察指标

1.3.1 肺部感染 统计术后1个月内患者肺部感染发生情况及感染病原菌情况。

1.3.2 临床资料 收集患者病历资料，主要包括：住院时间、有无吸烟史、是否气管插管、是否机械通气、有无抗生素联用、是否昏迷、有无营养不良现象、有无肺基础疾病(哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等)、有无急性肺损伤(肺挫伤、肺不张、胸腔积液、肋骨骨折等)，统计患者气管插管、机械通气的人数比例。

2 结果

2.1 肺部感染情况 549例重症颅脑损伤患者中发生术后肺部感染125例，感染率为22.77%；共检出病原菌132株，其中65.91%为革兰氏阳性菌，见表1。

表1 肺部感染病原菌情况Table 1 Pathogens of pulmonary infection

2.2 病历资料比较 肺部感染患者的气管插管、机械通气、昏迷、急性肺损伤人数比例高于未感染患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 肺部感染和未感染患者病历资料比较 [n(%)]Table 2 Comparison of case data between patients with pulmonary infection and those without infection [n(%)]

2.3 重症颅脑损伤患者术后肺部感染预测模型的建立 多元Logistic回归分析显示，气管插管、机械通气、昏迷、急性肺损伤是导致重症颅脑损伤患者术后发生肺部感染的危险因素(P<0.05)，见表3。对各危险因素进行赋值(表4)，获得术后重症颅脑损伤术后肺部感染发生的多因素Logistic回归预测模型为P=1/(1+e(0.129-0.555X1-0.054X2+0.021X3+0.840X4))，P为患者术后出现肺部感染的概率，取值范围为0～1，数值越大表示术后出现肺部感染的概率越大。

表3 导致重症颅脑损伤患者术后发生肺部感染的多元Logistic回归分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis on the risk factors of postoperative pulmonary infections in patients with severe craniocerebral injury

表4 导致重症颅脑损伤患者术后出现肺部感染危险因素量化赋值结果Table 4 Quantitative assignments for the risk factors of postoperative pulmonary infections in patients with severe craniocerebral injury

3 讨论

重症颅脑损伤患者通常病情危急，多伴有昏迷、休克等症状。熊丽等[7]报道指出，重症颅脑损伤患者因手术创伤、侵入性操作等影响易导致肺部感染的发生。本研究中，549例重症颅脑损伤患者发生术后肺部感染的感染率为22.77%，略低于Xu等[8]的研究结果，可能与本研究气管插管及机械通气人数比例较小有关。目前肺部感染的致病菌主要为革兰氏阳性菌，其次是革兰氏阴性菌和真菌。本研究结果显示，术后肺部感染患者中革兰氏阳性菌检出率高于革兰氏阴性菌和真菌，表明革兰氏阳性菌是术后肺部感染的主要病原菌类型，且本研究显示革兰氏阳性菌的检出率为65.91%，与周有泠等[9]研究报道基本一致，这主要是与第一、二代头孢菌素类药物对革兰氏阴性菌的作用优于革兰氏阳性菌有关。

急性肺损伤主要是指肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞损伤，会导致患者出现弥漫性肺间质及肺泡水肿，使其出现呼吸功能不全等现象，而呼吸功能障碍患者需给予机械通气，会破坏患者呼吸道黏膜的免疫屏障，使细菌更容易进入肺部，诱发肺部感染[10-11]。此外，有学者认为昏迷导致误吸也是引发术后肺部感染的重要原因[12]。本研究中，肺部感染组在气管插管、机械通气、昏迷、急性肺损伤方面的人数比例高于未感染组，表明气管插管、机械通气、昏迷、急性肺损伤患者出现肺部感染的概率较高，提示上述因素可能与术后肺部感染的发生有关。进一步多元Logistic回归分析显示，气管插管、机械通气、昏迷、急性肺损伤是导致重症颅脑损伤患者术后发生肺部感染的危险因素。因此，需加强呼吸道管理，严格无菌技术操作，尽量减少气管插管及机械通气时间，做到早预防、早处理，进而可促进术后恢复，缩短治疗时间，减轻患者及家属的经济负担[13-14]。

将上述影响因素输入回归方程，获得预测模型，当患者术前、术中或术后具有相应危险因素则会增加术后肺部感染发生率，故应给予相应措施进行干预，可减少术后感染发生的风险。本研究所获得的预测模型为本研究样本特征所得，并结合我院实际情况对各因素进行分析，虽对临床上指导重症颅脑损伤术后并发症的预防工作有一定的帮助，但本研究样本量较小，需要进一步经多中心大样本量进行验证。

综上所述，重症颅脑损伤患者术后肺炎感染的主要病原菌为革兰氏阳性菌，气管插管、机械通气、昏迷、急性肺损伤是导致患者术后出现肺部感染的独立危险因素。因此，为降低患者术后肺部感染发生率，应尽量减少患者侵入性操作时间，预防急性肺损伤。