国内外个人健康责任政策分析及启示

孟佳瑜，颜聪聪，赵俊杰，沈 阳，李宇阳

(杭州师范大学 公共卫生学院，浙江 杭州 311121)

公民健康责任意识是卫生改革的“底座”[1]，责任履行是健康中国建设最重要的前提[2]。然而有数据表明，在中国，很多人缺乏健康责任理念，吸烟、过量饮酒、缺乏锻炼、不健康饮食等不良生活方式引发的致病风险因素广泛存在[3]，使慢性病成为居民主要的疾病负担和死亡原因。与此同时，随着“大健康”向“全健康”理念嬗变，亟需构建全社会健康联动机制和倡导个人行为转变。因此通过政策措施唤起个人健康责任意识迫在眉睫。相较西方部分国家，我国对个人健康责任相关政策的制定和应用仍处于早期阶段，蕴含着较大的优化潜能。本文介绍国外个人健康责任政策实践经验与问题，结合我国政策现况，为相关部门制定和优化个人健康责任政策措施提供启示。

1 国际个人健康责任政策的实践现状及特征

1.1 重视个人参与 历届全球健康与促进大会公开报告文本中，关于“个人参与健康促进”的主题占到了较大比重，体现在个人健康素养、个人参与健康赋权和赋能以及个人参与健康环境建设三个方面[4]。2009年《内罗毕宣言》提出“通过健康教育改善人们获得保健信息的机会及其有效利用信息的能力和知识，影响个人生活方式”。2016年《上海宣言》重申“增强人们进一步掌控其健康的能力，确保包容性和发言权”。在慢性病防控方面，世界卫生组织在《2013—2020年预防控制非传染性疾病全球行动计划》中建议各国增强个人赋能，“应使个人和社区具备能力，参与非传染性疾病预防和控制工作，包括参与宣传、政策、规划、立法、服务提供、教育和培训、监测、研究和评价等工作”；呼吁各国应出台相关的指南、倡议及政策措施以促进社会动员。比如对食品行业采取合理的经济手段(税收和补贴)，奖励可改善健康结果的行为，提高居民对健康食品的购买力并鼓励其消费，劝阻消费不健康的食品。

1.2 多领域强化个人责任 为了控制医疗卫生费用，提高国民健康水平，美国、德国、加拿大、日本等国将个人健康责任作为公共卫生行动和健康政策制定的基本原则之一。首先体现在医疗保险和医疗服务领域。美国联邦政府将促进个人对健康和对获得医疗保健的责任纳入医疗补助改革规划中。2005年西弗吉尼亚州“医疗补助成员协议”明确将个人责任作为决定个人是否接受“基本计划”或“增强计划”的核心。该计划涵盖了提供非限定处方、糖尿病护理、戒烟方案、药物使用和精神健康服务等方面。为了接受增强计划，成员必须签署协议并遵守责任清单所规定的内容，包括听从医嘱、按时预约、非紧急情况不使用急诊，若违反这项协定可能导致福利降低[5]。德国也将个人健康责任作为政府制定健康保险计划的重点。2007年实施的《加强法定医保竞争法》在很大程度上进一步强调了个人责任，比如对某些生活方式引起的并发症，被保险人将不再享受免费治疗；慢性病患者和癌症患者面临更严格的合规要求或更高的自付费用；投保人可以在不需要住院治疗或处方药的情况下，在至少一年内兑现“无赔偿奖励”。研究指出，该措施的长期可接受性取决于：对法定健康保险不同提供者的结构性和财政影响，以及不同社会群体利用新规定的能力和机会[6]。在医疗资源分配有限的情况下，一些国家对可避免的疾病在治疗时考虑优先级，比如吸烟者在肺移植时享有较低的优先级[7]。

随着健康生活方式得到较高关注，加拿大政府对其健康促进方案进行了大规模重构，在《实现人人享有健康》中提出了三个关键层面：健康挑战、健康促进机制和执行策略，每个层面都注重宏观体制或环境的改变，为个体创造支持性环境，并提倡自我保健。为了降低烟草危害，加拿大制订了世界上最严格的烟草法，许多省制订了关于烟草的公共政策，其中包括市场营销、作物替代和工作场所吸烟政策，敦促个人戒烟[8]。在美国，一些雇主区别对待吸烟者，有些甚至解雇那些在非上班时间吸烟的雇员；医疗保险公司会降低非吸烟保险者的医疗成本，参与健康筛查、健身计划或戒烟计划者可以获得经济奖励[9]。

日本在《健康促进法》第二条“国民的责任和义务”中规定，“国民要在一生中自觉了解自己的健康状态，并努力增进健康”[10]。为了控制代谢综合征导致的疾病风险，厚生劳动省出台规定并严格实施“全体国民瘦腰计划”，比如要求地方政府和企业每年为雇员进行体检时对腰围做出限制，对肥胖程度超过一定值的国民征收脂肪税，将其作为资金用于支付生活方式相关疾病的医疗费用[11]。但是考虑到无法向拥有肥胖基因而导致肥胖的人群征税，因此还有学者倡导针对香烟及引发肥胖的垃圾食品征收“不健康税”，通过税收改善饮食习惯。

1.3 政策共性及问题分析 纵观以上个人健康责任政策，分析其存在的共性包括：充分肯定个人行动的价值和作用；赋予各部门及组织干预管理公民健康行为的权力；利用税收、保险等约束手段和激励措施，助推个体改善健康行为。

发现其存在的问题：(1)由于健康决定因素的复杂性，某些健康结局与自身的因果关系难以判定，因此可能会产生责任归因不清和责任难以量化的问题；(2)过度的责任限制措施(奖励、处罚)可能会导致弱势群体处境雪上加霜，因为他们本身更缺乏获得就医和健康生活方式的机会和能力[12]；(3)针对肥胖等疾病改善的政策，通过限制个体获取医疗卫生服务的机会以改善健康，这种反向激励是否能真正起到预防效果有待商榷，甚至可能将患者置于更加不利的地位[13]；(4)政策效果难以评估，且缺少相应的评价机制。因此在政策制定实施过程中应当力求审慎，以公众获得公平的健康服务机会为前提，规避潜在的各类问题。

2 我国个人健康责任政策的发展现状及特征

2.1 对个人健康责任的关注度逐步上升 梳理相关政策文本，发现最早关于健康的“个人责任”表述源自2009年新医改文件，强调医保筹资机制中的个人责任。2014年《全民健康素养促进行动规划(2014—2020年)》首次提出“树立个人健康责任意识”，表明个人健康责任理念从医疗服务及医疗保险延伸至健康促进领域。随着2019年“健康中国行动计划”实施，个人健康行动成为健康中国建设的重要抓手：《国务院关于实施健康中国行动的意见》倡导“每个人是自己健康第一责任人”理念；《健康中国行动(2019—2030年)》在十五个专项行动中均制定了个人和社会倡导性指标，如“健康知识普及行动”鼓励居民定期记录身心健康状况，了解掌握基本中医药健康知识，掌握基本的急救知识和技能；《健康中国行动组织实施和考核方案》要求各省(区、市)出台配套监测、考核方案以保障实施成效，如上海市将健康行动考核指标划分为环境食品考核指标、居民健康考核指标和卫生健康服务考核指标[14]。

2.2 对个人健康责任的性质界定发生转变 经政策文本检索形成的词频云显示(图1)，与个人健康责任高度相关的是“个人”“责任”“生活”“社会”“方式”等关键词，这表明政策重点是鼓励、引导公民改善行为生活方式，从“治病”前移到“防病”。从总体上看，政策从过去侧重强调保障公民健康权到同时呼吁公民承担健康义务。2019年底颁布的《基本医疗卫生与健康促进法》规定，“公民是自己健康的第一责任人，树立和践行对自己健康负责的健康管理理念”。这是我国首次将“个人健康责任”写入法律法规，明确了公民在健康方面的权利与义务，从法律层面对损害健康的行为加以约束。随着2019年新冠肺炎疫情这一重大公共卫生危机事件暴发，政府出台了一系列个人疫情防控责任的举措，强化个人对自身与公共健康的双重责任。

图1 个人健康责任政策文本词频云Figure 1 Word frequency cloud of PHR policy text

当前，个人健康责任在我国慢性病防控、健康促进、公共卫生等相关领域均有所体现，主要以倡导、支持为主要手段。因此也面临着制度环境较为宽松、政策执行较为困难、监测评估和问责机制缺失等短板，这不利于唤起公众的自我健康管理意识。仍需要各地政府部门加强政策制定研究、强化政策落实力度，进一步释放政策引导和激励效力。

3 对我国健康责任政策的启示

3.1 强化理念倡导 正如1946年WHO对健康权的阐释，“健康有赖于个人和国家的充分合作”。随着21世纪治理模式、医学模式的转变，公民应与国家、社会共同肩负起建设健康事业的职责。公民履行个人健康责任既是维护健康的内在尺度，也是对于公民的自由权和健康权的回应。对此，应该强化公民健康责任主体意识，深入宣传“健康的第一责任人”理念。将公民这一健康责任主体纳入健康协同治理体系中[15]，形成共担健康责任、共享健康成果的格局。

3.2 完善责任培育机制 赋予社区卫生服务机构健康管理的责任以及监督辖区内群体和个人承担自己健康责任的权利[16]。鼓励社区及学校开展健康责任培育，通过情景再现、案例教学等方式深化培育对象对疾病风险的主观感知，鼓励其提高自律性和自控性，使之自觉抵制不良诱惑，主动调整不良生活方式。基于重视血缘亲情文化的国情，倡导“健康为家”理念，激发公民维护自身健康的内在情感动力。

3.3 优化政策助推体系 在战略设计层面上以立法形式明确政府、社会以及个人在健康维护上的责任[17]。虽然《基本医疗卫生与健康促进法》确立了公民个人的健康责任，但并没有对不健康行为做出相应的监督惩戒规定，因此仅是道德层面的倡导，应对此加以完善以真正发挥约束效力。可借鉴美国、德国等国的经验，在国家医疗保障制度改革中更加强调个人的责任义务。还可以参考日本实施的不健康税和“瘦腰计划”等，督促公民改变不健康的行为习惯。各地政府部门还可以交流公筷制度、发放健身券等地方经验，建立激励机制引导公众转变“重治轻防”理念，促成健康投资、健康管理行为。与此同时，汲取国际经验，加强政策执行和效果评估，从而规避可能产生的伦理及实践问题。

3.4 丰富理论研究 当前国内外个人健康责任政策均聚焦于个体自身的健康维护，但是对个人之于公共健康的责任内容尚有待深入挖掘。在应对重大公共卫生事件时，当个人利益与公共利益相冲突，公民应当尊重他人的健康权利和利益，不得损害他人健康和社会公共利益。后疫情时代应更加强化公民的公共健康责任担当意识和人类命运共同体理念[18]，将个人与公共健康责任感融入实践中去。