基于肺与大肠相表里探讨早期防治胃肠功能障碍对重症肺炎的影响

★ 高江宝 罗伟君 李炜明 史润霞 张用华（广州市番禺区中医院 广州 511400）

重症肺炎是一种由感染引起的从肺局部炎症到全身炎症反应的进展性疾病，可继而导致脓毒血症、脓毒性休克和多器官功能障碍（MODS）的一系列危重并发症。在重症肺炎脓毒血症发展中，胃肠道是最常见早期受累的器官之一。大量重症肺炎患者存在不同程度胃肠功能障碍。其将诱发全身炎症反应及多器官功能障碍综合征（MODS）［1-2］。目前以抗感染、化痰、呼吸支持、早期肠内营养支持，促胃肠动力为主的治疗，对胃肠功能衰竭的防治效果不理想。同时，重症肺炎的死亡率仍较高［3］。本研究旨在观察自拟贴脐膏贴敷神阙穴联合穴位针刺防治重症肺炎相关胃肠功能障碍，对重症肺炎的影响；为中医药治疗重症肺炎提供临床参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将广州市番禺区中医院重症医学科2019年1月—2020年5月符合纳入条件的重症肺炎患者74例为研究对象。随机分为观察组38例，对照组36例。

1.2 纳入标准（1）参考美国胸科协会及美国感染协会2007年共同制定的指南，符合重症肺炎诊断标准［4］；（2）符合脓毒血症3.0诊断标准［5］；（3）年龄18～70周岁；（4）需有创机械通气；（5）患者或授权家属同意接受本研究方案。

1.3 排除标准（1）有胃肠道肿瘤，机械性肠梗阻，肠穿孔等疾病；（2）严重肾功能衰竭需要持续肾替代治疗（CRRT）、AIDS等严重免疫功能低下者；（3）消化道出血、胰腺炎等需禁食；（4）肺部肿瘤、肺栓塞、肺结核；（5）妊娠期或哺乳期女性患者；（6）对本贴脐膏成分过敏者。

1.4 方法对照组：（1）积极抗感染：初期根据本地区及院内的病原学特点经验性选择抗生素，尽快完善痰培养，根据痰培养、药敏结果及初期治疗效果调整抗感染方案；（2）呼吸支持：必要时给予无创呼吸机及有创呼吸机辅助呼吸；（3）循环支持：必要时给予扩容、血管活性药物维持循环稳定；（4）加强化痰、排痰，必要时给予纤维支气管镜吸痰；（5）早期（入院48 h内）给予肠内营养支持；（6）给予胃肠黏膜保护剂，避免应激性溃疡的发生。

观察组：在对照组基础上联合，早期（入院后24 h内）加用自拟贴脐膏（主要成分生大黄100 g、芒硝50 g、大蒜100 g、吴茱萸100 g，研磨成粉状，充分搅匀后取粉末3 g，陈醋适量搅拌成膏状，现调现用）贴敷神阙穴，每日1次，每次持续贴敷4 h；联合针刺中脘、关元、双侧（天枢、足三里、上巨虚、合谷），每日1次。具体操作：患者仰卧位，穴位局部用75 %医用酒精消毒后，天枢、中脘、关元、足三里、上巨虚直刺1～1.5寸，合谷直刺0.5～1寸。合谷行捻转泻法；足三里、上巨虚行平补平泻法，得气后，留针30 min。双侧天枢、关元、中脘接电针治疗仪，选连续波，频率5 Hz，电流强度以患者耐受为度治疗30 min。

疗程：两组均连续治疗1周。

1.5 观察指标一般观察指标：年龄、性别、心率、血压、呼吸频率、经皮血氧饱和度（SPO2）、发热、咳嗽、咯痰、喘息、肺部啰音、尿量、大便次数、肠鸣音、腹围。

实验室检查：血气分析、血常规、PCT、CRP、D-乳酸及二胺氧化酶（DAO）水平、电解质、肝肾功能、凝血功能、胸片或胸部CT。

胃肠重症超声：采用改良胃窦单切面法（Marzio单切面法）［21］，患者空腹12 h后测定空腹胃窦面积。患者半坐卧位（抬高45°），2 min内经胃管注入30 ℃左右温开水300 mL，胃充盈后测定胃窦最大舒张面积，同时测量3次胃窦舒张面积及收缩面积，随后每隔30 min重复测量，到胃内液性暗区消失的时间为胃肠排空时间（GET）。胃窦收缩幅度（ACA）=舒张面积-收缩面积/舒张面积。同时取回盲部切面观察回盲部肠1 min内蠕动次数。

1.6 评分系统完成肺部感染评分（CIPS）、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）、感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）。

1.7 统计方法采用EpiData 3.1进行双人双输建立数据库，SPSS 22.0统计软件统计分析。计量资料组间比较采用t检验，方差不齐用秩和检验（K-independents samples），方差的齐性检验用Levene检验（test of Homogeneity of variance）；等级计数资料率的比较采用Ridit分析；组间率的比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 两组一般资料比较两组患者年龄、性别、致病菌种类、白蛋白水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较（ ±s）

表1 两组一般资料比较（ ±s）

组别 性别 年龄/岁 白蛋白水平/g·L-1 G-杆菌/例 G+球菌/例 未找到致病菌男 女观察组（n=38） 21 17 56.44±3.42 30.12±1.63 21 3 14对照组（n=36） 19 17 55.67±3.39 30.78±1.95 21 2 13

2.2 外周血DAO、D-乳酸水平比较两组患者治疗3 d与治疗前比较，DAO、D-Lac水平均无明显改善，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗7 d后，两组患者DAO、D-Lac水平均较治疗前出现了改善，差异有统计学意义（P<0.05）；改善程度上，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组DAO活性、D-乳酸水平比较（ ±s）

表2 两组DAO活性、D-乳酸水平比较（ ±s）

注：治疗3 d与治疗前组内比较，*P>0.05；治疗7 d与治疗前组内比较，▽P<0.05；治疗7 d与对照组比较，▼P<0.05。

组别 测量点 DAO/IU·L-1 D-Lac/mg·L-1观察组（n=38）治疗前 39.39±14.12 24.55±12.53 3 d 37.43±12.39* 22.64±11.30*7 d 20.28±10.23▽▼ 13.21±9.31▽▼治疗前 37.05±14.99 23.27±11.46 3 d 38.19±13.96* 24.62±12.5*7 d 26.12±11.54▽ 18.57±10.11▽对照组（n=36）

2.3 两组胃肠超声结果比较两组患者治疗3 d与治疗前比较，GET、ACA、回盲部肠蠕动频率无明显改善，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗7 d后，两组患者GET、回盲部蠕动频率较治疗前均出现了明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）；改善程度上，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗7 d与治疗前比较，ACA未出现明显改善，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组胃肠超声结果比较（ ±s）

表3 两组胃肠超声结果比较（ ±s）

注：治疗3 d与治疗前组内比较，*P>0.05；治疗7 d与治疗前组内比较，▲P<0.05；治疗7 d两组组间与对照组比较，◇P<0.05。

组别 测量点 GET/min ACA 回盲部肠蠕动/次·min-1观察组（n=38）治疗前 139.40±42.77 0.28±0.13 1.12±0.37 3 d 136.90±41.47* 0.30±0.13* 1.26±0.39*7 d 93.02±38.74▲◇ 0.31±0.15▲◇ 4.20±0.73▲◇对照组（n=36）治疗前 137.01±41.58 0.29±0.12 1.27±0.43 3 d 138.13±42.08* 0.30±0.26* 1.32±0.40*7 d 116.38±40.11▲ 0.29±0.13▲ 2.19±0.51▲

2.4 两 组 治 疗 前 后APACHEⅡ、SOFA、CIPS评分比较两组患者治疗3 d与治疗前比较， APACHEⅡ评分均出现了改善，差异有统计学意义（P<0.05）；SOFA、CIPS评分均出现了改善，但差异无统计学意义（P>0.05）。治疗7 d后，两组患者APACHEⅡ、SOFA、CIPS评分均较治疗前出现了明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）；改善程度上，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组APACHEⅡ、SOFA、CIPS评分比较（ ±s）分

表4 两组APACHEⅡ、SOFA、CIPS评分比较（ ±s）分

注：治疗3 d与治疗前组内比较，*P<0.05；治疗7 d与治疗前组内比较，▲P<0.05；治疗7 d与对照组比较，◇P<0.05。

组别 测量点 APACHEⅡ SOFA CPIS评分观察组（n=38）治疗前 16.35±2.98 6.98±1.17 6.15±1.08 3 d 10.39±2.10* 6.47±1.23 4.99±0.98 7 d 6.21±1.31▲◇ 3.19±0.64▲◇ 2.33±0.55▲◇对照组（n=36）治疗前 17.14±3.81 6.99±1.17 6.22±1.12 3 d 12.17±1.32* 6.53±1.06 5.29±0.83 7 d 8.52±0.94▲ 3.79±0.72▲ 2.66±0.60▲

3 讨论

“肺与大肠相表里”源于《内经》，《灵枢·微蕴篇》曰：“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋润大肠，则肠滑便易。”《灵枢·本输篇》曰：“肺合大肠，大肠者，传导之腑。”《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参》云：“大肠为肺之腑，大肠既有湿热留滞，则肺家亦必有邪滞不清。”肺主气，宣发肃降，调畅气机，大肠，以通降为顺。肺失宣降，大肠壅滞；若大肠壅滞，则肺失宣降，互为表里，相互影响。在现代医学中，重症肺炎与胃肠功能障碍关系密切。重症肺炎患者由于脓毒血症、休克组织低灌注、抗感染、机械通气、制酸、镇静镇痛等处理，大部分患者合并腹胀、便秘、腹泻等胃肠功能障碍［6］。同时，胃肠功能障碍出现后，通过肠道微生态的改变、菌群失调、肠道免疫屏障破坏、肠源性毒素的释放、炎症瀑布反应等加重肺损伤及诱发MODS［7］。重症肺炎与胃肠功能障碍的关系密切相关，互相影响。基于此，目前中医临床工作中，多以“肺病治肠”“肠病治肺”“肺肠同治”为主［8-9］。本研究结合“中医治未病”理念，“未病先防，已病防变”，在重症肺炎早期（入科后24 h内），给予自拟贴脐膏贴敷神阙穴联合穴位针灸防治胃肠功能障碍取得了较好的临床效果。

重症肺炎患者常伴有呼吸循环不稳定，为中医药治疗带来困难。口服中药汤剂，药物吸收不理想；静脉注射中成药，不良反应较多，明显增加危重患者液体管理的难度。然而，中医外治法在重症肺炎综合干预方面有较好的优势。神阙穴，为元神之门户，隶属任脉，与冲脉相交会、与督脉相表里。新近研究发现:刺激神阙穴治疗胃肠功能障碍可以通过经络的感应传导、神经体液的调节和全息胚脐的泛作用等多条途径发挥治疗作用［10］。同时，脐的表皮角质层最薄，且脐下具有丰富的神经末梢、血管及大量淋巴管，故脐部给药易于穿透、弥散而被吸收［11］。临床研究表明大黄贴敷神阙穴，具有通下泻热，荡涤肠胃的功效，现代药理研究表明其具有促进胃肠蠕动，保护黏膜，抗炎，降低内毒素等作用［12］。大蒜辛温，具有刺激性，能起到局部刺激穴位，调节经络功能；大蒜素能通神阙具备吸收，有较好抑菌作用，同时通过抑制NF-kB的活化、减低IL-1β水平等机制抗炎［13］。吴茱萸贴敷主要通过其温热作用增强局部穴位刺激，从而调整经络功能，吴茱萸热敷神阙穴治疗脓毒症胃肠功能障碍有较好疗效［14］。大量临床研究表明：针刺中脘、关元、天枢、足三里、上巨虚、合谷等穴位治疗胃肠功能障碍方面具有独特疗效，能有效促进肠蠕动功能，减少内生性炎症介质在肠黏膜的聚积，从而减轻肠上皮细胞损害，有效改善胃肠功能［15-16］。

重症超声已在重症医学临床实践中发挥越来越重要的作用，在重症思维导向下，能动态评估器官灌注及功能，为诊断治疗提供可靠的指导［17］。其将成为重症医生的“第二个听诊器”“第三个眼睛”，实现了无创、可视化、动态、客观评估［18］。DAO是肠黏膜上层绒毛细胞中具有高度活性的特异性细胞内切酶，肠黏膜细胞受损，DAO被释放入血，外周血浓度升高；D-乳酸胃肠道固有细菌的代谢终产物，肠黏膜受损时，可以通过损伤的肠黏膜进入血液，外周血浓度升高，故DAO、D-乳酸为评估胃肠道黏膜屏障功能的理想指标［19-20］。两组患者入科时均符合重症肺炎、脓毒血症的诊断标准，APHACHEⅡ评分高，病情危重，胃肠超声所见及DAO、D-乳酸水平结果均提示存在胃肠功能衰竭表现，提示重症肺炎与胃肠功能衰竭密切相关。3 d与治疗前比较，GET、ACA、回盲部肠蠕动频率、DAO、D-乳酸水平、SOFA、CPIS评分改善无统计学意义，同样提示患者病情危重，需要更长时间治疗。7 d后，观察组胃肠超声检查发现：患者的胃排空时间、回盲部肠蠕动频率的改善均优于对照组。其提示：本方案能有效的提高胃肠道蠕动功能。两组胃窦收缩幅度ACA均未见改善，可能与标本量不足，胃窦简单切面的标准化不足，此类患者的胃肠功能衰竭特点等有关［21-22］。7 d后两组DAO、D-乳酸水平均均出现了改善，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义，P<0.05。该结果提示本方案能有效改善胃肠道的黏膜屏障功能。同时，重症肺炎患者的APACHEⅡ、SOFA、CIPS评分改善程度，观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。其原因可能与早期胃肠道功能衰竭防治，有效遏制了胃肠功能衰竭引起的胃肠蠕动减弱、黏膜屏障破坏、肠源性毒素的释放、炎症瀑布反应等加重肺损伤及多脏器功能衰竭有关。

综上所述，基于肺与大肠相表里，早期采用自拟贴脐膏贴敷治疗联合穴位针刺，能有效改善重症肺炎患者的胃肠蠕动及粘膜屏障功能，提高重症肺炎的临床疗效。