再论高血压病的智慧医疗

王英杰，林旭波，陈晓博，迟相林,2

（青岛大学威海市中心医院：1科技城分院综合内科，2神经内科，山东 威海 264200）

医学不是纯科学，如果医学是纯科学，那面对新型冠状病毒肺炎（coronavirus diseas 2019，COVID-19）疫情，医学科学技术水平最高的美国和欧洲应该展现出最好的防控效果，但事实却令人大跌眼镜。面对COVID-19疫情，我国防控最好，并引领世界。

万事万物是普遍联系的，不仅仅是像COVID-19一样的急性传染性疾病可能随时而来，各种慢性病，例如高血压、糖尿病、冠心病也都在趋向年轻化、常态化，如何解决这一困局，需要一种切实可行的理论体系指导。因为这已经不是单纯的医学问题，而是涉及到了各个领域。智慧医疗应时而生。人不是机器，医生也不是程序化的流水作业者，对于医者而言，很多时候了解一个患者是什么样的人比治愈他的疾病更加重要，而这并不需要医学理论知识与技能有多高，需要的恰恰是其丰富的智慧与情感。因为笔者团队重点致力于高血压病的理论研究和防控实践，就高血压病的智慧医疗再次进行相关论述，抛砖引玉，以期助力于高血压及相关疾病的深入研究与有效防控。

1 从身心同治看高血压当治不治

高血压是一种身心疾病，要身心同治。但是高血压的身心同治模式已经不同于以往所认为的身病治身（降压）、心病治心（改善焦虑抑郁）。实际上，身病是可以治心的，心病也可以通过治身来实现。按照我们既往的逻辑思维模式，只有伴有焦虑抑郁的高血压患者才需要“治心”，而不合并器质性疾患的单纯的焦虑抑郁患者也不需要“治身”。这并不是真相，也不是智慧医疗模式。我们必须承认几乎所有疾病都存在灰色状态期，也就是量变期，例如焦虑抑郁症前的“不良情志”期，高血压之前的“正常高值”期，此期是预防性治疗的最佳时间[1]。但是现在，我们对于高血压正常高值期（《美国高血压防治指南JNC7》中称为高血压前期）到底应不应该启动降压治疗存在争议。当然，有争议是好事，问题是我们得不到可靠的答案，没有切实可行的防治方案。说到底，不是因为循证医学证据少，也不是因为共识和指南没有明确指示，而是因为缺乏判断的智慧，在实际运用中缺乏医学人文情感的引领。实际上，高血压应启动零级预防，在青少年期，在血压完全正常期，就应该重视，并作为一个终身健康问题。不得不承认，现代医学模式对于疾病灰色状态期缺乏有效的应对措施，当治不治。而中国传统医学则可以作为此期的主力军。笔者在长期中西医结合防治高血压的临床工作中发现，无论是否伴有焦虑抑郁，有效的心理沟通和疏导都会对高血压患者的血压水平及血压变异性（blood pressure variability，BPV）产生影响。而对于一些合并其他疾病的高血压前期患者，或者是BPV异常但血压水平不高的患者（其存在发展成高血压的风险），合理的辨证治疗处方能够有利于改善患者血压水平并保持稳定，也能改善患者的心理状态。这方面也有相关的临床研究报道[2-3]。

高血压的精准防治并不是噱头，但前提是高血压的诊断定义和风险评估需要精准化，这显然难以实现。高血压的智慧医疗需要解决的其中一个课题，就是在精准和模糊之间、在循证化和个体化之间寻求一个动态平衡，不落两边。就如同降压，血压并不是越低越好，而是适中，存在一个“J”曲线[4]。

2 高血压的过度医疗不可忽视

高血压的防治上除了当治不治，还存在过度医疗现象，形成两个极端。在我国，高血压过度医疗，即“被高血压”现象并不鲜见[5]。世界范围内都有这个趋势。2017年11月，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）更新了高血压的指南，首次将高血压定义修改为：“血压≥130/80 mmHg即被诊断为高血压”[6]，这不可避免导致过早的药物干预，从而增加药物不良反应风险[7]。这也直接影响了《2018年欧洲高血压防治指南》修改了2013年发布的《2013欧洲高血压指南》中不推荐对（130~139）/（85~89）mmHg范围人群应用降压药物治疗的建议，明确推荐对此范围血压人群中合并心血管病的高危患者可考虑启动降压治疗[8]。但是对于高血压正常高值期是否应该启动药物治疗即使是大规模循证医学研究证据也摇摆不定。例如2017年《美国医学会杂志》上发表的一项荟萃分析结论显示，SBP≥140 mmHg时，降压治疗可降低心血管事件和死亡风险。但是SBP＜140 mmHg时，降压治疗对于一级预防（没有高血压和心脏病的普通人）没有任何获益；即使对于存在冠心病的患者，降压可以减少主要心血管事件的发生，但不会有生存获益[9]。

另外，近年来科学主义、技术主义、消费主义、资本主义理念对人类健康领域的渗透、误导和影响，也导致过度医疗现象的普遍存在。疾病越治越多的局面似乎在暗示一个问题，不是疾病促生了医学，而是医学促生了疾病，这种现象和局面十分鲜明地体现在高血压的防治上。

要知道，任何事情都有双面性，包括疾病本身，它常常提醒我们，该管住嘴、迈开腿了，该改变心态，改变作息模式了，该“取道自然”了，而不是告诉我们该检查，该吃药了，该准备做手术了。管住嘴、迈开腿、良性作息、心态平和，也不是因为高血压，而是为了更长远的健康发展。因为不能做到这些，近期可能是高血压，远期可能是高血压的心脑肾并发症，而糖尿病、消化系统疾病、各种恶性肿瘤……又何尝不是与不良的生活、工作模式和心理素养有长远的必然关系呢？但是，我们现在普遍做不到，把健康和希望寄托在检查、药物和手术刀上。

实际上，高血压当治不治，或者是过度医疗，大多时候并不是医者刻意为之，也并不是源于医者理论知识薄弱或是指南存在偏差，归根到底是缺乏智慧的表现，医患双方都是如此。患者不知道如何求医求治，医者不能“格物致知”“转识成智”。

3 科学与医学的局限性影响高血压的有效防控

目前被大众所认可和推崇的科学体系是很渺小的，医学同样如此，在很多领域甚至是偏离了正轨，有误导性。不是越“先进”越好，进展越快越好，也不是数据越多越准确，这是一个辩证智慧问题。樊代明院士[10]曾说，很多时候观察正面越多，报道结果越多，论文发表越多，离事实及其本质就越远；大数据并不一定代表事实，医学需要用事实说话，数据并不等于人体，有时由于数据的局限性，还可诱发误诊，甚至引发灾难。因为医学不是纯科学，医学是将科学之真、人文之善、艺术之美相整合的学术体系。所以没有一个医学理念是永远正确的，都有时代局限性，无论是自然医学、替代医学、循证医学、精准医学，都一样。又如本文前言中提到的，论医学科学、科研论文水平，欧美是首屈一指的，但是在面对COVID-19时也是感染和死亡最多的。难道这还不能引起反思？作为医生，应该努力成为医学家，而不是只会做手术，只是一个领域的专家，站在一个或几个角度来片面看待疾病与医学问题，也不应仅仅只是局限于医学乃至于科学的桎梏。应该博而精，能够站在多个角度或者是球形角度来认识疾病。《黄帝内经》对做上医的要求是，要“上知天文，下知地理，中知人事”。但是反观我们现在的医生，无论是学校教育，还是社会教育，在这方面都是匮乏的。不能成为上医、医学家，单纯站在看病开药、赚钱养家的医生角度，要做到智慧医疗，是不可能的。所以要实现智慧医疗，首要的是人文教育，而不是单纯学习掌握大量的医学科学理论与技术，他们只是手段。像高血压的防控，在血压形成和血压波动机制方面上的很多理论都是很不完善的，甚至是错误的，如果还在继续以前的模式，单纯只是从循证医学找证据，或者按照各种指南按部就班，那高血压的有效防控就是残缺的，其他疾病就更是如此。

再深入一点，无论是科学还是医学，都是双刃剑，可以利人，也可以害人，关卡就是人文智慧。没有人文智慧的引领，早晚是要出大问题的。COVID-19疫情就是一个现实例证。笔者在一些不能公开发表在学术期刊的公众号文章中看到有人说，“现在天灾人祸为什么频发，COVID-19到底来源于哪里？其实是因为人心出现了问题，道德出了问题”。我们不是活在和平宁静里，活在互助友爱里，我们活在恐惧不安中，活在互相敌对中。国与国之间，人与人之间，这种现象成了常态。不能把心安静下来、平和友善起来，神经内分泌能不紊乱？内环境能稳定？免疫系统能不出问题？血压能平稳吗？所以在我们看来，现在各种病都多发且年轻化，全世界都是这个趋势。

笔者团队常年坚持在综合内科病房和门诊工作，并经常深入社区义诊和随访，发现60岁以上的人群高血压患病率超过了60%，与相关报道符合[11]。如果未来把BPV异常纳入到高血压的诊断定义、危险分层和防控目标中来，那高血压的患病率必然大幅度上升，结论不敢预料。

4 结语

最近Laurent Azoulay和他的团队在BMJ上发表的研究报告提出，血管紧张素转化酶抑制剂（angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI）降压元素可导致肺癌，服用ACEI五年致癌率22%，服用ACEI十年致癌率31%[12]。目前全球有高血压患者4.35亿，ACEI又是临床常用的降压药，试想有多少人会因此患癌？我们努力把血压降下来（且不说成效如何），却以癌病增加为代价，是该喜还是该忧？哈佛大学校长在医学院开学典礼上曾经说过：“同学们，十年以后你们可以发现，我们现在教给你们的东西，一半是错的。”医学在不断地发展进步，科学也是，没有一个理论被证明是永远正确的。按照现在的发展速度，有很多理论和技术的推陈出新不需要以年计算，可以以天计算，以时计算。如何在知识和信息瞬息万变的当下“泰然不惊”，有时候需要“变易”，有时候需要“以不变应万变”，关键不仅仅是掌握了多少知识和技术，更重要的是能不能“转识成智”！高血压的理论研究和有效防控是这样，其他疾病、万事万物又何尝不是一个道理！