整合医学观念补充及其对新型冠状病毒肺炎疫情防控的探讨

罗超应，罗磐真，王孝武，王贵波（四川省羌山农牧科技股份有限公司，四川 绵阳 6000；中国农业科学院兰州畜牧与兽药研究所/甘肃省中兽药工程技术研究中心，甘肃 兰州 70050；西安市鄠邑区中医医院，陕西西安 7000）

钟南山院士曾指出，欧美一些国家“封城”措施不奏效，因为不是真正封城[1]。美国《纽约时报》网站2020年10月14日刊文指出，新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）本该是中国的“切尔诺贝利”，却成了西方的“滑铁卢”。美国每10万人中有65.74人死于新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2），死亡总人数约为21.6万人；而中国每10万人中只有0.34人死于SARS-CoV-2，死亡总人数约4 750人。这场目前已在中国得到控制的大流行，却仍在摧残美国的经济和国民[2]。这无疑说明了中国COVID-19防疫之武汉封城及全国居家隔离等措施的重大作用。然而，在没封城也没做全员检测情况下，上海迅速控制住了2021年1月COVID-19疫情[3]。比较当初武汉对疫情的严重程度和封城后的社会承受能力准备不足，造成大面积恐慌和混乱等惨痛教训[4]，以及吉林通化出现新一轮疫情后，全市封城封户，突然实行“一刀切”，很多居民家里没有足够的物资储备，老人断药，婴儿断奶粉，生活受到严重影响[5]，使我们不能不对这次COVID-19防疫中的封城等措施进行多角度的审视。而从整体整合医学（简称整合医学，holistic integrative medicine，HIM）的角度来认识与把握，也许才能更加全面与准确地掌握COVID-19发生、防控与防治的精髓与规律，进而更加科学合理地应用“封闭（封城）”、疫苗及各种防治药物与方法。笔者在此谨从HIM的角度对其作一探讨，以抛砖引玉。

1 HIM观念的补充与完善

樊代明院士提出并大力倡导与推行HIM，认为HIM是新时期医学发展的必由之路，其核心是整体观、整合观和医学观[6]。笔者深有同感，但愿对其作以补充与完善。其一，樊院士在论述“医学观”十大方面及其文章结语中指出：“医学是一门极其复杂的学问”，无不体现着医学科学的复杂性特点[6]。其二，整体性与复杂性是生物等复杂系统的两大基本特点，但它们不是一个平行关系，整体性是复杂性的本源，而复杂性是整体性的结果，即由于整体性的相互联系与相互影响，决定了其作用的“多因素非线性”的复杂性特点；尤其是现实中的各种因素是不断变化的，就更确定了其结果的不确定性。经典科学与现代医药学为了使其认识与处理由不确定性走向确定性，采取了实验条件控制或临床大数据处理的方法，结果其在实验室或临床统计报告中的作用是确定与可重复的，因此被认为是科学的；而到了临床实际应用中就不一定了，且随着慢性复杂性混合感染或合并病症的日趋常见，其实验室或统计学结果愈来愈难在临床个体中重复，使其不确定性所带来的挑战愈显突出。如瑞德西韦（remdesivir）与氯喹（chloroquine）等抗病毒药的实验室抗SARS-CoV-2效果虽很不错，90%有效抑制病毒浓度（90% maximal effective concentration，EC90）分别为1.76 μmol/L与6.90 μmol/L[7-8]，比中药连花清瘟的效果要好很多。后者半数有效抑制浓度（50%inhibition concentration，IC50）为411.2 μg/mL；600 μg/mL连花清瘟处理细胞，可以见到SARS-CoV-2在感染细胞膜、细胞质和血浆囊泡表面的聚集减少[9]。然而，临床试验结果却表明，连花清瘟等中医药辨证施治对COVID-19的有效率达90%以上，而瑞德西韦与氯喹等抗病毒药物的疗效却很小或根本没有[10-11]。相反，对于中医药学辨证施治的“多因素非线性分析与处理”的重复性与科学性视而不见，不仅难于理性对待中医药学的辨证施治，而且也使中西医药学结合与中医药学现代化研究走向了“肢解”或“削足适履”中医药的误区[12]。因此笔者以为，将HIM中的“医学观”改为“复杂性科学观”，也许更能体现其认识特点，也更具有现实意义。其三，诚如樊院士所指出：HIM“贵在整合，难在整合，赢在整合”[6]。笔者在《临床医学认识方法完善与中西医学辨证与辨病相结合》与《HIM范式建立与科学观念转变》等文章中曾论述过，HIM认识方法需要一个从“单因素线性分析与处理”向“多因素非线性分析与处理”的过渡；而中医药学辨证施治的实质就是一种“多因素非线性分析与处理”的认识方法，中西医药学辨证与辨病相结合不仅能够弥补中医药学“有病无证可辨”与西医药学“有证无病可识”之不足，显著地提高与改善中西医药物的临床疗效，而且在认识方法上弥补了二者之不足，实现了复杂性科学所强调的“既不忽视某一种物质或因素本身的作用，也要重视其物质或因素作用的初始条件”，从而使其对疾病的认识与处理更加准确与完善，不仅在临床实践中取得了巨大的成功，而且也是HIM认识方法的最佳借鉴[13-14]。因此笔者以为，HIM的核心应该补充修正为“三观一法”，即“整体观”“整合观”“复杂性科学观”与“病证结合法”，以使其在实践中能够“有理可循、有法可依”。

2 上海不封城不搞全员核酸检测的启示

从2021年1月20日开始，上海出现16例本土病例，29日新增2例，仅仅几天时间，就将这轮疫情基本控制了下来。作为一个2 500万常住人口、1万多个社区的超大型城市，共累计安排核酸检测筛查仅4.1万余人[3,15]。这与青岛截至2020年10月12日17时30分采集检测样本超过103万人次[5]、石家庄2021年1月20日至22日采集检测样本约1 025万人次[16]、绥化市望奎县四轮核酸检测累计超过100万人次[17]相比较形成了鲜明的对比。其经验据总结有三：①所有病例都是主动筛查发现而不是暴发出来的，不仅减少了全面核酸筛查的盲目性与社会成本，而且提高了防控的精准性与有效性；②疫情发生后快速处置，迅速锁定场所、锁定病例、锁定识别对象；③闭环管理，科学确定密接者、密接者的密接者以及其他一般接触人员，没有盲目地扩大范围。而其之所以能够做到这点，不是简单地进行医学“封闭隔离”了之，而是从人文与社会化等多方面来优化与完善其工作。①上海在确诊病例行动轨迹的公布上开了一个先河，只涉及所到场所，没有姓名、住址等详细的个人信息，既提供了必要的提醒，也很好地保护了确诊病例的隐私，杜绝了患者被网暴的可能性，从而极大地促进了其主动筛查工作的落实。②不仅对被隔离人的生活进行悉心周到的安排与服务，而且在居民前往隔离点时，被允许带上自家的宠物，解了宠物主人后顾之忧。这与有些地方全市封城封户，实行“一刀切”后，许多居民家里没有足够的物资储备，老人断药，婴儿断奶粉，生活受到严重影响；有些地方的人被要求集中隔离，但是不准带宠物，隔离21 d之后，宠物就会因无人照顾而无法存活；或直接限制居民2天内自行处理宠物，如果不执行，社区将采取强制措施等相比较，无疑又是助力了隔离封闭工作的主动配合性[5]。

笔者在这次COVID-19疫情防控中发现，我国在重视对SARS-CoV-2及其发生与致病特点认识的同时，还积极探索了在不同疫情或病情与合并基础疾病等条件下的防控措施与防治方法的应用，其实质上就是自觉不自觉地践行了复杂性科学“既重视复杂系统中某一种物质或因素本身的作用，也不忽视其作用时的初始条件”的理念，从而提高与改善了COVID-19的防控与防治效果。①在封闭隔离中既有“武汉封城”模式，也有上海“主动发现、快速处置、精准有序”的陶瓷店里抓老鼠等做法。②在COVID-19防治中采用中西医药结合，中医药应用更重视辨证施治。如张伯礼院士[18]介绍：“从中医临床的角度看，由于石家庄冬季寒冷，风大干燥。中医辨证还是‘湿毒疫’，但与武汉也有不同，轻症兼气虚较多，而重症患者湿热并重，热邪更明显且有化燥的征象，瘀热明显。”③有鉴于糖皮质激素用于COVID-19重症患者治疗，可降低20%死亡风险，2020年9月2日世界卫生组织（WHO）修改COVID-19临床指南，放弃原来旗帜鲜明的反对态度，建议使用糖皮质激素治疗COVID-19重症患者，但不建议对非重症患者使用。而中国医生结合早期的用药经验，早在同年2月就给出了糖皮质激素的使用原则：一是糖皮质激素在部分患者的特定病程中有一定的治疗价值，但应严格掌握使用指征；二是糖皮质激素中小剂量使用是关键。这是因为多数COVID-19重症患者早期是免疫过激，如果把控得当，使用激素是最廉价和有效的方法[19]。截至2020年3月3日，中国国家卫生健康委员会先后发布六版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行）》，虽对糖皮质激素类药物使用标准、指征呈不断收紧的趋势，但都允许有条件使用[20]。即对COVID-19的防控与防治，不仅要针对SARS-CoV-2进行，更要因时、因地、因人与因病情及社会环境等因素制宜，并整合中西医药学及社会各种有效资源与措施，才是取得其良好效果的经验所在。④有鉴于SARS-CoV-2肆虐世界各地，COVID-19疫情在全球出现反复，没有一个人能够独善其身，也没有一个国家能够置身事外，中国政府与学界高瞻远瞩，善谋明断，在很快控制与消灭国内疫情的情况下，加强“外防输入、内防反弹”的同时，积极主动地开发与推动COVID-19疫苗的研发与接种工作，更加助力与完善了COVID-19疫情的彻底防控与消灭。

3 HIM视野下的COVID-19防疫

以上经验与认识弥足珍贵，但只有从HIM“三观一法”的角度来认识与把握，也许才能更加全面与准确地掌握其精髓。

对COVID-19的认识、把握与防治，不仅要对SARS-CoV-2有一个清楚准确的认识、把握与处理，而且更要对其发生与流行的人群机体状况、合并基础疾病及其所处的社会与文化等因素进行认识、把握与处理，并根据不同时机采取适当的综合防控方法，才能收到最佳的防控效果。要做到这一点，若没有HIM的“整体观”与“复杂性科学观”是很难做到的。因为许多事情不是做不到，而是意识不到。如COVID-19疫情初期的瑞德西韦抗病毒药炒作与有的科学家“宁愿无药也反对使用中医药”等事件的发生，其实质上就是“感染性疾病是由病原微生物感染所致”的一种简单化科学理念，忽视了感染性疾病发生中的机体、合并基础疾病与社会学因素等与病原微生物的相互作用性，从而就难免发生把希望只是寄托在抗病毒药与疫苗等特异性防治方法上，而忽视或拒绝中医药等非抗病毒药物与方法了[21]。

对于糖皮质激素与中医药等防治方法与药物，既要重视它们的有效作用与毒副反应，更要重视其发挥作用的最佳时机、条件与用量或范围，最大程度地发挥有效的防治作用而减少其毒副反应的发生。要做到这一点，若没有HIM的“整合观”与“病证结合法”，同样是很难做到的。这是因为不仅在疾病发生上多因素相互作用具有“整体并不等于部分之和”与“相关性并不等于因果性”的非线性作用特点，而且由于临床实际中各种因素的不可控性与动态变化性，使其所构成的复杂系统物质或因素作用的“初始条件”也是变化不定的。从而不仅使其对COVID-19的认识与把握难以采用经典科学“单因素线性分析与处理”的方法来完全解决，而且也使其防控与防治措施与方法的应用不能采用“A+B+C=和”的方法来实现。其使用与配合的合理与得当，可以起到“减毒增效”的事半功倍效果；反之，则有可能是事倍功半甚或事与愿违。如从HIM的观念来看，其一，上海封闭隔离经验应该是最佳模式。即初期主动早发现、疫情快处置、对象快锁定、关系快排查、范围不扩大。其要求与条件是疫情在较小范围内可控可追踪，相关人员与设施配套齐备，防疫组织协调有力，群众积极配合。这是因为，由于SARS-CoV-2核酸检测及其潜伏期等存在着很大的不确定性，致使有些人员核酸检测11次才出现阳性结果，有些地区核酸筛查6轮还有阳性者报告[22]，使得上海的做法与经验就尤显难得。其二，武汉模式是其次。即在因为各种原因错过了疫情在较小范围内可控可追踪的时机之后，可在一定的较大范围内实行封城管理。其要求与条件是管控措施要有力得当，各种保障体系要尽快适应封城管理的应急之需，并要及时得到域外的大力支援，要补充其应急之短缺，以免造成人员大量逃离、社会秩序混乱与供给不足，而导致恐慌等各种次生灾害的发生。通过武汉封城，湖北封省，英雄而悲壮的武汉乃至湖北人民承受了巨大的牺牲和痛苦，保护了全国大部分人！当然，武汉及湖北其他地区也得到了全国人民的大力支持。对比2003年的非典型性肺炎在5月份基本结束疫情，此次中国历史上空前的封城措施，使得除湖北省之外，各个省的疫情在2020年2月底就基本结束，这对于我国经济和社会的持续发展是多么重要，具有多么大的价值[23]！其三，最不可取的就是封而不死，致使疫情反复发作；或者是只管封城，而不管其他，结果也是难以持久而功亏一篑。其四，封城作为COVID-19疫情防控的重要措施之一，也需要其他措施的科学有力配合，才能获得最佳的防疫效果与社会效益。如COVID-19暴发期间在武汉等地实行封城管理的同时，充分发挥社会制度的优势，举全国之力驰援武汉与湖北各地，建造火神山、雷神山与方舱医院，采用应收尽收、中西医药结合、分级防治等措施，较快地控制住了疫情，恢复了国民经济与人民生活，而令世界惊叹：COVID-19本该是中国的“切尔诺贝利”，却成了西方的“滑铁卢”。这场目前已在中国得到控制的大流行，却仍在摧残美国的经济和国民[2]！

疫苗是感染性疾病防控的重要措施之一，SARS-CoV-2疫苗的快速开发与应急使用无疑为全球COVID-19疫情的防控带来了莫大的希望。然而，由于疫苗的使用要受到多方面因素的影响，即使有了疫苗也不能万事大吉，在接种应用中不仅要考虑到各种因素的影响，更要针对不同情况采取不同的应对方法，或配合不同的措施来协助与完善其工作与结果[22]。对此只有以HIM的理念对COVID-19疫苗接种有一个正确的认识，才能采取更加合理的方法来解决。我们不仅要从HIM的“整体观”与“复杂性科学观”对COVID-19疫苗作用与应用的多因素相互作用与影响条件进行认识与把握，以寻找其最佳的应用条件与效果，而且更要以HIM“整合观”与“病证结合法”为指导，根据不同应用条件下的可能疗效与副作用，适时整合不同的补救或辅助方法与药物，以最大程度地减少临床毒副反应的发生[24]。

总之，HIM是医药学发展新时期的必由之路，将其核心“整体观、整合观和医学观”补充修正为“整体观”“整合观”“复杂性科学观”与“病证结合法”（三观一法），不仅更能体现其认识特点，而且也使其在实践中能够“有理可循、有法可依”。由于COVID-19多因素致病的复杂性多变特点，不仅使其认识与诊断要多种方法并举，如SARS-CoV-2核酸检测、抗体检测与临床特征等相结合，而且使其防控与防治也要根据不同的情况，整合不同的措施与方法。而这只有从HIM“三观一法”的角度来认识与把握，也许才能更加全面与准确地来掌握COVID-19发生、防控与防治的精髓与规律，进而更加科学精准地应用“封闭（封城）”、疫苗及各种防治药物与方法，从而达到最佳的防控与防治效果。