整合医学——从医学知识到医学知识论

樊代明（空军军医大学西京消化病医院，陕西 西安 710032）

知识（knowledge）是人类在劳动、生产和实践过程中对客观世界、客观事物、人类社会，包括人体本身等认识的结晶，涉及概念、理念、意义、范畴划分、状态认知、规律、原则、规模、模型、方法等内涵，是人类用以认识世界和改造世界的重要工具。知识论（epistemology或theory of knowledge）旨在对知识的本性和本质特征，包括价值取向等进行研究，是人类用以指导自己正确认识世界和正确改造世界的重要理论[1]。

1 知识的本源和特征

1.1 知识的本源

20世纪之前的知识论，事实上只是将知识等同于科学知识来研究的知识论，直到20世纪才出现了知识论的转向。特别是20世纪中叶以来，英国哲学家在《心的概念》中提出了两类不同的知识，即“探索事物的知识”和“探索造物的知识”，前者常指基础的自然科学知识，后者多指改造自然的技术（或工程）知识。

在人类出现之前，宇宙已有一个统一的或混沌的物质世界，或称为自然物世界（natural world），如江河、岩石、土壤、冰、雨雪、闪电等，这个世界不是人造的（过去说是上帝造的，包括人也是上帝造的）。后来有了人类，人类依赖必须的物质为对象，利用物质性工具创造了另一个世界，也称人工物世界（artifact world），如房屋、汽车、药品、手术刀，而且越来越多，已经形成了一个人类生产和生活主要依赖的人工物世界。

自然物世界是脱离精神世界的独立存在，也可称为无知识渗透内蕴的客观物质世界，而人工物世界内在渗透着知识，所以称为有知识渗透内蕴的物质存在。研究自然物世界产生的知识更多被称为科学知识，是认识世界的结果，科学知识是以探索真理为动力的。研究人工物世界产生的知识更多被称为技术（或工程）知识，是改造世界的结果，技术知识以追求价值为动力。

医学知识和科学知识事实上是两类不完全相同的知识。历史上，古代的医学知识主要掌握在社会下层的劳力者（郎中）手中，但社会统治权却掌握在劳心者手中。因此，无论是奴隶社会、封建社会乃至资本主义社会，劳心者和主流意识形态都严重轻视医学知识和医生本身的地位，所以一直缺乏对医学知识进行系统性、概括性、综合性的理论研究和理论升华，也就缺乏对“医学知识论”的认识。

事实上，从原始社会开始，人类就积累了大量医学知识，而科学知识的形成较晚。形象地讲，科学知识只是术或器之层面，科学是传统哲学与传统技术的共生子。但自从科学出现后，由于其威力和贡献，社会便更多关注于科学中技术的作用，出现了技术革命带动的世界发展的几个科技中心及其转移。同时，哲学领域也倾注于对科学知识的研究，甚至认为科学知识是“惟一的知识”，一方面有知有觉地形成了科学知识、甚至科学文化的独霸地位，另一方面不知不觉地忽视了对医学知识论的研究，不仅使医学知识论成了一个被遗忘的角落，甚至认为医学只是科学的一个分支。

健康中国战略，受到党中央、习总书记高度重视。习主席指出的第四个面向就是人民健康。所谓战略就是不仅要对医学知识、医学技术进行全面广泛深入的研究，更要启动对医学知识论全面广泛深入的探索。

1.2 知识的产生

人类认识世界和改造世界首先源于思考，其广度和深度有别。思考的路径称思路，思考的维度称思维，思维的结果出思想。知识的产生有赖于人类大脑的创造性思维，不同时代的思维活动又建立在并依赖于相应的知识层面上。

一般来说，知识的产生可以分成三个阶段[2]：①分析，即分而析之，分析所得为事实。分析是把整体分解成部分加以认识，所以认识部分是分析的主要任务。客观世界本来是一个相互联系的整体，为了深入认识其中的各部分，继之为了深入认识其整体，不得不把部分从整体中分离出来，进行分门别类、孤立静止地加以剖析。一般来说，科学研究离不开分析，否则就不能深入事物内部，就不能剖析事物的细节。近代科学之所以大踏步前进，取得了辉煌成就，正是借助了“分析”的方法。②说明，即说而明之，说明所得为定律。说明阶段用的是分析和整合两种思维方法。分析正如前述，而整合是把部分整理合成为整体加以认识。认识整体是整合的主要任务，是把各个部分、各个要素、各个方面联系起来，有机组织起来成为一个有机的整体。③解释，即解而释之，解释所得为理由。俗话说“有理走遍天下，无理寸步难行”。无论分析或整合最终形成的知识要符合自然规律。在解释这个阶段用得最多的还是整合思维。这时的整合不是把诸多因素、诸多部分、诸多方面简单地混合到一起，或机械地相加到一起。这时的整合要揭示事物的部分、要素所不具有，事物的整体才具有的性质。科学研究离不开整合，医学研究主要靠整合，离开了整合就不能认识研究对象的整体本质。整合是分析、说明、解释各阶段的步步深入和最后归宿，离开整体的分析、说明和解释是片面的分析、说明和解释。当然，缺乏分析、说明和解释的整体是混沌的整体或停留在思维层面中的整体。对医学知识的产生而言，整合的基础靠分析，分析的归宿是整合，无论是目的或结果，最终都靠整合。

1.3 知识的无限性

夸一个人有知识（a knowledgeable people），有人会说他上知天，下知地，中间知空气，这只是从空间上对知识进行了概要、形象的总结。其实从科学、技术、哲学、文化层面讲，知识是知天地（knowing where）、晓时辰（knowing when）、见物质（knowing what）、识因果（knowing why）、通人文（knowing who）和懂造物（knowing how）等。

有人讲，各行各业对知识的了解可能不到1%，而个人对这1%的了解又只有1%。一方面，我们不能用1%的已知去解释那99%的未知现象；另一方面，试图通过努力把世界那剩余的99%完全掌握，其实是做不到的，因为那99%在不断变化。有人统计过，在过去20年，人类的知识进展量，光生物医学界就是过去两千年的总和，呈爆炸式增长。假如每天按100倍的变化，则在人生的100天内就成了无穷大，假如是100年那就数不胜数了。所以knowledge是know（知道）和ledge（边边角角）两个词共同组成，意即知识就是知道一点点。所以将世界乃至其中的知识看成固定不变，终可企及并完全掌握，是不现实的。荀子提出“人定胜天”只是一种想法而已，亦即我们所称的理想。

1.4 认知的局限性

人对世界的认识其实是人用自身的感官与世界实物相互作用而成，其中构成的是一种幻象，这种幻象有时是真实的，但很多时候不是真实的，有其局限性。比如通常我们看见的红色，对有红色盲的人来说他看见的都是紫色。哪个对？其实都不对，世界上的物质根本没有颜色，只有光谱。这只是指知的表象，对知的认识就成了觉，觉是反应，就是思想，知错了，觉能对吗？我们也可以把人对客观事物的观察叫觉，知觉的觉，而对其中产生的道理叫悟，悟道的悟，合起来叫觉悟，如果觉不对，那悟能对吗？

2 医学知识与医学知识论

关于医学知识，不仅众多从业者对其有深刻丰富的认知，而且不从事医学服务的人，也有不同范围、不同程度的了解，是一种医学显性知识的表达形式。而医学知识论旨对医学知识的本性和本质特征进行研究，不只针对具体医学知识的个体形态，是对医学知识的普遍本质和共性规律在理论水平上的认识，通常是以医学隐性知识形式表现，而且只有少数人能所为。

医学知识论的主要任务是以医学知识为研究对象，不仅研究其本性和基本特征，还要研究其形成过程、社会功能、价值取向及发展规律。医学知识论与医学知识含义不同，但又密切联系。一方面，医学知识是医学知识论的研究对象、研究出发点和理论概括的基础，离开了具体的医学知识，医学知识论成为无源之水。反之，只有具体的医学知识，并不等于有了医学知识论的水平。只有明确医学知识这个研究对象后，经过进一步的理论研究、理论概括和理论提升，才能到达医学知识论的认识水平，才能用现有低层次的医学知识创造更高层次的医学知识。整体整合医学（简称整合医学；holistic integrative medicine，HIM）就是医学知识论，该理论从人的整体出发，将医学相关领域最先进的理论知识和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修正、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病诊治的新的医学知识体系[3]。它是指导医学和医生合理应用医学知识、正确防治疾病、护佑健康的认识论和方法学。

2.1 用医学知识论认识医学知识

医学知识从构词法可将其分成两个进路，一是将“医学知识”看作“总体知识”的一个子集；二是将“医学知识”看作“医学”与“知识”的一个交集。前者是把医学知识看成人类全部知识的一个类型或一部分，医学知识论旨在辨析医学知识与其他知识存在的异同关系。后者是强调医学知识中医学与知识的联系，医学知识论要在辨析医学与知识上下功夫。一方面辨析医学与知识的不同本性，同时又注重二者的相互渗透、相互作用及相互转化。从这两个进路分析最终是要把医学与知识的不同内容加以整合，将医学知识与人类健康的相关知识加以整合，从而形成HIM的基本架构和理论基础，实现道器合一、学术相济，实现医学上要通道、下要达器，最终实现医学知识论，即HIM的远景目标[4]。

医学知识是人类整个知识系统的子集。人类知识可分为政治、社会、军事、经济、工程、科学、技术、宗教、艺术等，然后还可细分。所谓三百六十行，行行出状元，就是各有其特点，但也有模糊、交叉重叠现象。与其他分类的知识相比，医学的知识通常和知识总体内其他子集交叉更为明显。因为医学服务的对象是人，凡与人有关的知识都应纳入医学知识之中，遗憾的是人们通常把医学放到生物学，进而把生物学放到科学（或技术）之中，成了科学知识中的一个子集，其实科学本身只是人类知识中的一个子集，生物学又是科学这个子集中的一个子集，有的人甚至把医学放到生物医学或生命科学中再成为生物医学或生命科学中的一个子集，由此形成了很大的误区，其实事实并不如此。

①医学知识是不同于或独立于专门研究自然物世界的基础科学，是另一类知识体系。科学知识探究是好奇心、兴趣和探索真理使然，而医学知识是以保证健康价值和社会和谐作为核心和关键。

②科学知识是以发现自然物世界的个别、局部真理为目标，而医学知识是要整合各类要素进而转化为现实保健能力的知识或知识群（或体系）。目标不一样，所用的思维及研究方法就有所不同。

③医学知识有很强的社会性，不但涉及到人与自然物世界，也涉及到人与人工物世界，而且广泛深刻涉及到人与社会、人与人的关系。这次新型冠状病毒肺炎疫情防控表现就是如此，绝不是单个国家和地区的单打独斗、单个专业和专家的单打独斗、单个技术和方法的单打独斗，甚至不是单靠医学和医生的单打独斗。

④医学知识的来源和结构表现为多元化、多样性、非线性和可变性，所以必须通过选择、整合而转化，才能对人类保健能力产生价值。

⑤医学知识是在历史中不断发展、开放的知识体系，是以知识体系而存在的。它开始是以经验为核心的医学知识体系；继之发展成以技术知识为核心的医学知识体系；然后成为强调科学基础的医学知识体系；直到如今成了强调医学知识综合集成的HIM知识体系。

⑥用医学知识论研究医学知识要有三个原则：其一，要认识“人与两类物质世界的区别与联系”，我曾称为空间健康学；其二，要认识“与人相关的多种知识类型的区别和联系”，我曾称为人间健康学；其三，两类世界和多种知识与人体互动的动态关联与区别，我曾称为时间健康学。自然物和人工物是两类不同的物质世界，基础科学知识与医学知识是两类不完全相同的知识。因为医学既涉及到两类不同的物质世界，又涉及到两类不同的知识，所以它是一种整合性的知识体系，不宜用单一平面的思维去评价和思考医学知识。比如动物和植物是两类生物，猴子和大象是两类哺乳类动物，但不能用猴子比大象，更不要猴子学大象。研究两类不同的物质世界，两类不同的生物，包括研究两类不同的知识要采用两类不同的研究范式、范畴、概念和方法论。比如研究自然物世界和人工物世界，就是两类不同的研究活动和研究过程，甚至同一活动或过程在不同层次也不同，虽然二者有些共同点或密切关联，但医学知识通常表现为一种无形的、多元的、非线性的、可变的状态，更需要“想”与“做”并重，理念和目标贯通，愿景想象力和现实保健力兼顾，价值观与实践性一致，而不是“一锤定音”，一做了事，一蹴而就。

2.2 医学知识是道或器，是学或术

中国古代哲学《易传·系辞》提出：“形而上者谓之道，形而下者谓之器。”医学知识究竟为道或是器，古代人认为人工物是器，科学和技术都属于术，那么医学究竟是学或是术？历史上一直存在道器分离，重道轻器，常常是重学轻术占上风。有人认为，医学知识仅仅存在于器物层面。但事实上人工物世界不仅是器，还有道，是“器中蕴道，道在器中，道器合一”。道器合一，即道在器中或器中有道，“道者，理也，学也”，“器者（人工），物也，术也”。同样，医学知识也绝对不仅仅是术的知识，更不能简单地理解为医术。医学知识是自有其学，术中有学，学术合一，医学是医学知识（道）与医学方法（术）的高度整合。

科学知识主要表现为对科学命题、科学概念、科学规律和科学技术的认识，是探索“自然物世界是什么”的问题，而医学知识是要创造人工物世界，回答“为人类健康服务怎么办”的问题。

实证主义唯科学知识论观点认为，医学知识是科学知识、技术知识的应用，继之认为，医学知识不过是科学知识创新和技术知识创新在医学实践中的应用与延续，本质上是科学和技术知识的创新。这种观点无论是从理论到现实都不对，而且会导致如下两个问题：①极易把医学创新只当成科学发现到技术发明再到医学发展的线性推进过程，容易把这条路径的科技创新当成医学创新的全部，尤其会严重忽视医学中极为重要的整合创新。②极易片面地挤压医学创新本身包含的丰富内容，尤其会严重忽视那些“非科技”因素导致的医学创新。

实际上医学创新除了科学→技术→医学三元论框架下的医学知识论观点外，还存在从医学需求到技术研发，再到科学研究的路径（我曾称为医学的反向研究），即医学→技术→科学。事实上后一条路径才是经常性发生的主导路径，在复杂的医学研究中，两条路径往往交织并用，而且多种原有技术的创造性整合并用，是医学创新和实践中不可忽视的重要形式，互为对照，互为促进。正如西蒙所说，科学与分析有关，医学与整合有关，整合就是创造。

综上所述，医学知识决不能简单地看作是科学知识和技术知识的附属知识，而是在存在论中具有相对独立形态的知识系统。

2.3 医学知识的分类及分析

20世纪著名的哲学家波普尔把知识世界分为三类，即：①外部存在的物质世界，即自然物世界和人工物世界；②人大脑中存在的精神世界；③文字、图案、书籍等记录的知识世界。需要注意的是他所划分的第一个世界，即物质世界分别包括天然物世界和人工物世界，但二者有极大的不同，前者没有注入知识，而后者倾注了知识（比如医学）。所以冯卡门说“科学家是发现已经存在的世界（即自然物世界），工程师是创造从未存在的世界（即人工物世界）”。而医学，我认为既有自然物世界（比如人体构造），也有人工物世界（比如药品）。所以，科学知识和自然物世界的相互关系，医学知识与人工物世界的相互关系之间存在不小区别，其性质深刻影响医学的发展。

科学家在研究科学知识时不能根据自己的嗜好或爱好而随意改变对科学规律的结论性认识，在发现的“科学真理知识面前无所选择，不能主观想发现什么就可以相应地实际上发现什么”。因此，科学知识的发现从其本质规律的揭示上看并不具有创造性，因为科学发现的对象是已有的客观存在。我们只能说牛顿发现了万有引力定律，但不能说他创造了万有引力。因为科学知识以反映性为根本属性，医学则不然，面对形形色色的现象和林林总总的方案，医学可以从中做出选择，从而创造出千变万化的方案，表现为有主观意志的选择，可以表现出主观能动性及创造性。

科学知识论以“真理导向性”为动力，其进步和演化标准是使已有的科学知识越来越接近真理，旧的科学知识被新的发现取而代之。医学知识论以“价值导向性”为动力，其进步和演化标准是使已有的医学知识越来越有价值，取而代之不一定对，甚至是错误的。

医学知识论研究是要把医学知识从朴素（一般）认识提高到哲学认识的层面，把不自觉或半自觉的认识提高到自觉的认识水平，它是以形形色色、多种多样的医学知识为研究对象或研究素材开展阶性研究或多维的整合研究。这种阶性研究不但研究医学知识的本性、特征、内涵、形态、结构、功能、评价、演进和发展规律，而且研究医学知识与自然、科学、技术、经济、管理、心理、社会等的相互关系、相互作用和相互影响。医学知识论是在应用现有医学知识创造新的更高层次的知识。

科学知识具有答案惟一性，而医学知识的答案具有差异性和多样性，即同一医学知识在不同时间或用于不同的人体可能有不同的结果，而不同的结果都可能是正确的。科学知识的反映性决定了科学家不能按自己的意愿和主观爱好而随意创造科学规律，即“无所选择”，所以在探索失败面前，社会对其持宽容态度，即宽容失败。医学知识具有主观能动性和创造性，具有价值性和功效利益性，所以医学失败必然在价值和后果上带来严重的人体伤害，甚至社会危害，因此，社会对其不持宽容态度，要严肃问责和追责。

3 医学知识的形成和形态

3.1 医学活动的物质本性和医学知识的精神本性

医学知识具有物质性和精神性两种本性。医学活动是物质性活动，是依附于物质性活动的过程，但这绝不能否认其同时所含有的许多精神性活动。医学绝非“纯物质性而无精神性”。要肯定医学知识中物质的第一性，但绝不能否认医学知识中精神的重要性。因为医学实践本质上虽多是物质世界的活动，但在医学知识探求中多是精神世界的活动。

3.2 医学知识的形成过程

从柏拉图、亚里士多德起，历代哲学家对知识的定义和形成过程的认识都有不同。

近期对医学知识的形成过程聚焦到医学数据→医学信息→医学知识→医学智慧上，而且对四个过程定义了不同概念。即医学数据是经过组织的数字、词语、声音、图像；医学信息是对医学数据以有意义的形式加以排列和处理的结果；医学知识是用于生产的有价值的医学信息；医学智慧则是医学知识的整合和升华。也就是医学数据需要加工整合才能成为医学信息；医学信息需要再加工整合才能成为医学知识；医学知识需要进一步升华才能成为医学智慧（HIM），这是由低到高的上行路径。反之，医学智慧（HIM）可以引领医学知识的深化和发展；医学知识可以指导医学信息的加工和处理；医学信息可以指导医学数据的采集和挖掘，这是由高到低的下行路径，或称反向医学研究。其实四者不是完全对应和割裂的，而是相互融合、相互渗透、相互作用、相互促进的系统的正向或反向的解析和整合过程，是一个闭环且循环和螺旋上升的过程。

3.3 医学知识的存在形式

正如前述，医学知识的存在形式有三种，一种存在于外部世界，另一种存在于人脑，还有一种是通过文字、书籍、录音、计算机、互联网保存下来。一般通过后者保存的知识多为显性知识，即可用文字表达、符号表示、逻辑求证的知识，英文称为codified knowledge，这种医学知识容易被传播，容易被言传身教。另一种医学知识叫隐性知识，存在于人脑中，也叫意会知识或默会知识（tacit knowledge），是只可意会难以言传、心中了了纸上难鸣的知识。医学知识中有大量的默会性知识，这种知识不能像科学知识或医学中的显性知识那样容易传播，要靠悟，而且要悟出道理才能继承传播。还有一种物化和融合到人工物中的知识，比如CT、MR、B超及其生产操控和使用的知识。

3.4 医学知识的分类特征及其涵义

由于医学知识的产生涉及到两类物质世界和两种知识类型之间的复杂关系，所以对其进行分类十分困难。科学知识是人类在认识和反映自然物世界过程中形成的知识，医学知识则多是人类在创造人工物世界过程中形成的知识，或者说在人类来到这个世界之前根本不存在医学。因此，科学知识和医学知识是两种不完全相同的知识，二者都可以划分出许多子类，比如科学知识可以划分为物理学、化学、天文学、地球科学、生物学等，依据是不同学科以不同的物质运动为研究对象，对不同学科还可以细分。医学知识与人工物世界（如CT、MR）的创造和使用结合在一起，其分类根据人工物不同类型划分，比如影像医学、检验医学、临床医学，但医学这种分类需要注意两点：①每个医学知识的子类都不可能只涉及到一种科学知识，必然要涉及到多种科学知识，因为任何人工物都与自然物有关，都要服从有关的自然规律。比如没有任何人工物可以不服从万有引力定律和库仑定律。这就是说，使用有关的科学知识可以在医学知识中大显身手，比如影像技术就是物理学在人体中应用的结果。②每个科学的子类都不可能只涉及到或作用于一个医学子类，而必然涉及到多个医学子类。比如当发现红色染料百浪多息可治败血症进而合成磺胺类药物，染料化学知识就转化成了医药工程中的药物化学知识。

简言之，一个方面的医学知识需要多个方面科学知识参与，同时又可用到多个医学知识中去。时下我们提倡的从多学科参与到整体整合医学（MDT to HIM）概念，其含意是一个疾病涉及到多个学科，一个技术能治疗多个疾病，这也是医学知识转化的效能所在。

3.5 医学知识的分类及转化

医学是一种有目的、有意识、有理性的知识型实践活动，不同的医疗实践可能涉及应用到不同的医学知识，其分类对实践尤为重要。

①医学知识可分为个体性知识和群体性知识。个体性知识来源于个人生活，比如个人经验、绝活；群体性知识是将个人产生的知识收集、扩大并结晶于组织知识网络中形成，比如指南、规范。

②医学知识可分为单元性知识和多元性（集成）知识。单元性知识注重解决某一方面的具体医学问题，而多元性或集成性知识是指医学主体将各类知识融会贯通、选择整合，并建构成知识系统而形成的知识，即HIM。在医学实践中，大量存在且更加有用的是不同种类、多个维度知识的整合集成。

③医学知识可分为显性知识和隐性知识。英籍犹太裔物理化学家、哲学家迈克尔·波兰尼认为，人类知识包括显性知识和隐性知识，显性知识又称明言性知识，可用文字表达、符号表示，可经逻辑推理的知识；而隐性知识又称意会性知识，或默会性知识，难以用语言表达、符号表示，难以用逻辑推理，要靠个人体验、领悟，通过默会过程才能获得[5]。

④医学知识可分为结构性和非结构性知识。结构性知识指规范的、拥有内在逻辑的系统的多种情景抽象出来的基本概念和原理（如指南）；非结构性知识指在具体情景中形成的与具体情景直接关联的不规范的非正式的知识和经验，比如平原医生到高原为患者治病（即不仅要用平原的医学知识，还要涉及到高原高寒、低氧、低压的知识）。

医学知识通过医学实践向医疗效果转化是医学活动的核心。医疗效果是医学知识最为有效的物质表达形式，也是对医学知识最全面的检验。医学知识的检验方式不适于用一般科学知识的检验方式，后者是通过极限条件的实验去证明原理的真实性，而医学知识更适合在复杂环境中以多元素参与方式存在，特别是在动态运行条件下可进行检验，检验的目的也要看其是否能整合转化成医疗效果，以医疗效果说话而不是某个检验指标。

医学知识的转化除了前述基础研究知识向临床应用转化外，其形态也需要不断转化。比如显性知识的传播具有更大优势和便利性，可视化程度更高，容易在大范围内同时进行。而隐性知识的载体是个人，其传播往往局限在个体和少数人中，传播方式单一，传播难度大、速度慢，信息流通性很差。因此，二者需要相互转化，这种转化可以促进医学知识的提升和创新。

①隐性知识显性化。医生的“经验”“习惯”“窍门”“绝活”“秘方”“秘诀”，总体来讲可称为隐性知识，对其中可以表达、经过总结升华的，可以转化为显性知识。但对无法向受者道明的一刹那的灵感闪现，或未被现有医学知识话语范式统摄的隐性知识，难以转化成显性知识。医学的隐性知识与显性知识是相伴相随的，有时难以截然区分。掌握的显性知识越多，潜在的隐性知识也就越多。其实，在世界庞大的知识体系中，个人已经掌握的知识微不足道，医学知识更是如此。古希腊哲学家芸培说，人的知识好比一个圆圈，圈内是已知的，圈外是未知，已知越多，圆圈就越大，未知的也就越多。值得一提的是，隐性知识显性化，可将个体知识扩展成群体知识，在这个转化过程中，又可创造新的医学知识。

②显性知识隐性化。医学的显性知识具有概括性、抽象性的特点，是对医学数据信息进行归纳、整合、提炼、升华等一系列操作后形成的具有一般性、普遍性的医学知识特点，即对复杂问题进行简化，以达到可描述的要点实质，是对共性内容的提炼，有高屋建瓴的作用。但自然界和人类社会呈现多种多样、复杂多变的因素，人体更是如此，所以医学的显性知识不具有普遍应对任何细节问题的能力，且在产生过程中未考虑实际问题的特殊性，所以在解决医学具体问题时不能直接生搬硬套，否则将事与愿违。古人云，授人以鱼不如授人以渔，从鱼到渔就是显性知识隐性化的过程。相对认识事物，也就是从知其然向知其所以然发展和转化，这个过程的转化本身也可再创造，形成医学知识的创新，比如告诉钓者何处有鱼。

4 医学知识整体性、系统性与目的性的整合

4.1 医学知识的整体性和系统性

医学是人类运用各种知识和必要的相关资源等要素并将之有效地整合、建构，最终形成的一个人工物，以达到有一定目的、实现有组织的社会实践活动。任何一个医学活动都涉及到多因素多类知识的配合、协调和整合。因此，医学知识中整体性、系统性和集成性在医学中具有不可分割的内在联系。一方面，任何系统都由不同要素集成，系统性概念中必然内含集成性；另一方面，要素集成不能杂乱无章，要以系统性为目的和标准，所以集成的概念与系统性具有本质一致性和内在统一性。但在不同语境中，二者又有差别，有时应用系统性的概念特别强调要素集成，即系统是由各种要素组成。但有时应用集成性多强调集成的规律性、顺序性。只有把系统性与集成性进行整合使得系统集成，才会关注和强调其系统的整体性、集成的关系性和集成的过程性。所以，科学和技术中系统集成用到医学中最好翻译成整合或整体整合。

4.2 医学知识的目的性

正如前述，医学知识是人类知识中的一个重要类型，具有本体性地位，能直接地为人类健康服务，这就决定了医学知识必须与医学实践相整合，由此又要求医学知识不仅要有整体性、系统性，而且要有明确的目的性。

那么，整体性、系统性与目的性的关系是什么？

首先，医学实践在整体性、系统性的意义和标准上如有缺陷，必将引起医学实践出现问题，最终导致医学的目的性失败。医学知识的系统性不仅表现为简单系统，更表现为“大系统”和“超大系统”，在医学实践中可能出现形形色色的、其新性质不能由子系统解析的涌现（emergence）现象，从而使得医学知识的系统集成（整体整合）变得更加重要、更加复杂、更加困难。

其次，系统论认为，整体无论从整体行为的表现、整体存在的状态、整体演变的过程，还是整体遇到的矛盾与问题以及整体带来的挑战与机遇，都不同于单元个体的情况，整体大于部分之和的现象普遍存在。所以，研究医学知识，从事医学实践必须把整体性和系统性当成头等重要问题，最后才能达到满意的医学目的。

系统论中的系统（S）是由元素集合（A）及关系集合（R）共同决定的，即S =（A，R），在A、R之间存在诸多状态的随机性、表述的模糊性、信息的失稳、不可预测的混沌（chaos）以及分叉点上的突然变化（sudden change），特别是在医学实践中，系统的突变对医学的目的性常常是灾难性的和致命性的，比如心肌梗死、脑出血。

系统中宏观的整体性与微观的结构性需辩证统一。《中庸》讲“致广大而尽精微，极高明而道中庸”，用在医学知识论中，即把以还原论方法尽其精微与以整体论研其广大有机整合起来。

再次，医学知识从产生到运用都具有目的性。科学知识是探索自然奥妙和自然规律，不具有直接的目的性，不能说万有引力定律、库仑定律或量子力学蕴含什么直接的目的性，但医学知识是要解决人类健康实际需要的问题，因而有明确的目的指向和目的蕴含。医学的目的性与医学知识的整体性和系统性密切相关。医学的目的性（治病救人）是医学知识整体性和系统性的灵魂，如果离开了目的性，相关的医学知识就像一盘散沙，其中的整体性和系统性就会土崩瓦解。反之，医学知识没有整体性和系统性就很难达到医学目的。要实现医学知识的整体性和系统性的方法是靠整合或整体整合。

4.3 整合思维在医学知识形成中的作用

整合思维是医学实践中最基本的思维方式。医学实践本身是整合性活动，是将在医学实践中涉及到的各方面因素及各种不同规律乃至价值选择、目标取舍进行综合性辩证统一的整合。医疗实践强调并突出HIM的思维方式才能保证医学目的成功。具体地说，各方面的医学知识要在医学实践目的的总指引和统摄下与更多、更具体、更复杂的实践要求相整合。在整合过程中各知识间要相互配合、相互促进、相互激发而形成配合知识；也要有相互牵制、相互影响、相互抵消而形成的规避意识，以及由此形成的整体系统的协调意识。在一个目标指引下整合多方面知识，自觉发挥君臣佐使的作用，才能保证医学实践顺利展开和医学目的成功实现。

医学知识论是利用现存医学知识创造更高层次新医学知识的认识论。随着医学知识的演进和丰富，整合越来越凸显，医学实践中整合意识也从自发走向自为。医学知识分类有利于各领域知识向纵深迈进，从而为知识整合提供更加逼近客观世界本质的规律性认识。辩证地看，知识整合是医学知识转化成医疗效果的重要思维方式和有效途径。医学知识分化又是使整合思维方式得以顺利开展的基本组织形式和具体发生基础。这是一个事物的一体两面，或一体两翼。医学相关知识虽然同属知识范畴，但在研究领域、研究对象、研究范式中有千差万别，难按统一标准规范，难按统一方法实施。正因如此，医学知识显示百花齐放、八仙过海各显神通的景象，表现为不同的时效与实效。但医学目标是一致的，这就需要差异性整合，即在尊重统一性基础上实现对差异性的重视，而非忽视或抹杀各方面知识的共通性，没有统一性作为基础，各医学知识之间的整合就失去了基本前提和可能性。

科学知识一般是守恒的，除非有新的证据对其否定，比如1+1=2，是永恒不变的真理。而医学知识则是在向医学目标转化的过程中不断进行修正、整合和创新，不能固守不变，不能以“一招吃遍天下”的方式重复不断地套用现存模板、现有指南。

知识就其形成路径而言，科学知识主要靠观察与实验，技术知识主要靠实验和试验，而医学知识主要靠整合和实践。整合是一个涉及面宽泛、内容丰富、含义深广的概念。HIM不是把医学各类知识加以机械性的简单拼凑，而是将不同知识，甚至是不同类、不同质的知识进行有机整合。它不仅涉及到基础理论中的形态、结构、功能和结果，而且涉及到医学实践中的方法、过程、途径和机制。医学知识的整合不仅表现出显著的有机性和融合性，而且表现出显著的目的性，即为目的而整合。目的通常可称为目标。目的是人类活动的全部动机（比如要治好一位患者）。所谓动机就意味着牵一发而动全身之机。人类活动由目的起，至结果终。人类活动的轨迹表现为一个圆圈，结果会返回至自身，即目的。结果是最后的，也是最初的，也就是产生活动的起因。因此，结果就是实现了的目的，目的达到了结果才算完成和实现。人类的理性活动就是一个从目的到结果的完整活动过程，其间除了从目的到结果的正向思维和实践，又充满了从结果到目的的反向思维和实践。

关于医学知识整合的七大原则：

①医学知识的整合要服从于医学目标的条件需求。没有医学目标（比如救治一位患者或治愈一种疾病），就不需要医学活动。医学目标的确立源于需求，而需求的满足受必要知识条件的限制。合理的医学目标应以成熟的医学理论知识、医学技术知识、社会知识、经济知识、管理知识等为前提条件。

②医学知识的整合应满足医学目标的综合性要求。医学实践中有总目标，也有众多子目标，医学知识的整合应该满足实现多元综合目标，比如MDT to HIM中的制定个体化的整合诊治方案。

③安全性、可靠性是医学知识整合的内在要求。HIM的特征是跨学科、跨领域的知识整合。有多环节、多层面、多因素的复合性特征。但环节越多、层面越多、因素越多，越易导致可靠性和安全性下降。由不同类型的知识交叉整合的医学知识系统在现实运行中会出现结果不确定的特点。比如两种抗癌药在一起应用，其疗效不一定提高，但副作用一定会增强。所以医学知识的整合一定要相互联结、相互包容、相互匹配、相互协同、相互制约。否则，一个环节异常会致整个整合后的医学知识系统紊乱。所以在医学知识整合过程中，并非越复杂越好，只要满足目标要求，应该是环节越少越好。

④医学知识整合的协同原则。在医学活动中的不同阶段和不同层面，会涉及到多种技术方案，会受到不同专业知识和经验的影响。所以，必须对这些知识如医疗技术要素进行匹配与协同，使之合理搭配和相互协调。医学的整合要用协同理论指导。比如中医用药时的配方，就强调君臣佐使，强调“团队”的协调和协同作用。

⑤医学知识整合要具动态有序连接原则。医疗活动是在时间和序列中进行和展开的，针对总目标及分目标的进展和要求，从序列上要分主与次，在时间上要分先与后，在权重上要分大与小，而且要将二者有机整合考虑才能最终实现目的。

⑥医学知识要遵循系统性原则。医学知识复杂，具有系统性，要将最优化理论作为医学知识整合的重要原则，即尽可能以最有效、最小付出、最大效益、最低风险获得患者健康的最大社会效益和经济效益。

⑦医学知识整合要将原理性知识和构成性知识二者结合。实现医学目标存在多重途径，每一途径均有其相应的知识基础，但这还不够，其展开需要辅以相关的构成性知识。比如一个治疗方案就是这两种知识的有机整合，从而形成一个整合性的知识群，这个过程不是简单的拼凑，而是一个对既有知识群的理解和再认识再创造。对不同患者、不同疾病及其不同病期，不仅所依据的系统性原理性知识有不同，而且其相关的构成性知识也会有不同，且各具特色，这就是我们所提倡的从MDT to HIM，即从分而析之到合而治之，从合力治之到合理治之，制定个体化的整合诊治方案。特别要注意，对于不同的患者所需构成性知识差别很大。

4.4 医学知识整合与解析的辩证统一

医学知识的整合和解析是辩证统一的关系。强调医学知识整合的重要性绝不意味着要忽视医学知识解析的重要性，其实二者相互渗透，相互促进，既相辅相成，又相反相成。也可以说是“分久必合，合久必分”。

医学知识的解析是将一个复杂的医学知识系统解析为多个相关的医学知识的子系统进行分析，其内容不仅是指原理性知识的解析，也指对构成性知识的解析，还包括对子系统进一步分解为更低层次子系统的解析。其目的是研究各子系统的性质和特征，解决相应的问题。实现分而治之，各个击破。

医学知识的解析常常是医学知识整合的来源和基础。只有对原有整合过的医学知识系统进行“合理拆解”后的要素知识、分部知识、子系统知识分别进行研究，取得相应突破后，才能实现医学知识的再整合和再创新。

当然，必须牢记，医学知识整合是医学知识解析的最终目标。在研究解析过程中，要高度重视，不能忽视“接口”“链接”“耦合”等结构关联性单元知识的保留和研究。要记住，医学知识的整合才是医学活动的最根本的方面。医学知识的整合本身就孕育、激发着创新。马克思在《资本论》中说过，“一个骑兵连的进攻力量或一个步兵团的抵抗力量，与单个骑兵分散展开的进攻力量总和或单个步兵分散展开的抵抗力量总和有本质的区别”[6]。因为，通过整合不仅可以提高个体的能力，而且可以创造一种集体能力。特别是同类要素的整合可能引发从量变到质变，而不同种类要素的整合无疑更可能引起质变。这不仅意味着“整合本身就是创新，而且整合性创新可能是革命性的创新”。比如在技术创新领域，CT的发明者就是一个主要以整合方式实现的革命性创新，有些人只重视单元突破式创新，而轻视整合性创新方式的重要性。其实二者是辩证的统一。①没有单元突破性创新，就没有整个系统性质和功能的革命性创新。②只有单元突破性创新，如果不将其与相应的其他知识整合成一个完整的医学知识系统，就仍然没有更为系统、更高层次、影响更为深远的医学创新。那种游离在整合之外的单元突破则只是医学侦察兵的成绩，而非医学主力军的成就，到头来得不到理想的成果。因此，几乎所有的医学知识和医学实践都需要整合集成。

总之，整合和解析二者既不能混为一谈，不能否认其间存在根本性区别，但也要注意它们之间的密切联系，不能将其割裂开来，否则就会顾此失彼。在医学实践中要分而用之，但对实现医学目标一定要整合应用。在整合过程中要想到解析中发现的各要素的独立作用，在解析过程中要想到整合中包含的各要素的综合作用。①医学知识整合中要选择知识要素。“弱水三千，只取一瓢饮（佛经）”，面对海量的技术知识要素和非技术知识要素，要精挑细选。要从海量的备选知识库中选择出合理的知识要素，的确是一件不易的事情，但这种选择是知识整合过程中的关键环节，对整合成败具有重大影响。②医学知识整合中要高度重视接口、链接及耦合作用，这是整合过程中的最重要因素。③医学知识整合中的权衡和协调。权衡是指用于了解重量的称或秤杆。孟子说“权，然后知轻重；度，然后知长度”。一般来说，对事物进行比较要有前提，是对同类、同质事物进行分别比较。但医学活动中要对不同类、不同质的要素进行统一比较，所以显得异常困难，涉及到应用隐言性知识，当然得出的也可能是隐言性知识。对事物权衡得好，事物才能协调得好。

4.5 医学知识与从医能力的关系

医疗活动的不同从业者（医生、护士、技师），他们各自都掌握有不同的医学知识，但这些不同的知识只有整合起来才能为同样的医学目标服务，所以我们提出了从MDT to HIM的概念[7]，其中包括三层含义：①组建多学科整合诊治团队；②制定个体化整合诊治方案；③实现最优化整合诊治效果。MDT成员在MDT团队中表现出既分化分工又互补合作的特点。选择不同的MDT成员其实就是在选择不同的知识要素，然后有机整合起来为制定个体化整合诊治方案服务。在此过程中，可以应用医学知识论研究不同医学知识的高度专业性和整合的可能性。隔行如隔山，说的就是高度专业性，但殊途同归，“条条道路通罗马”说的就是高度可能性。最后通过应用整合的方案就可获得最优化的整合诊治效果。当然，医生要具备知识整合的能力需要一个阶段一个阶段的磨练，难以从“初出茅庐”的医学界新手一跃成为一个医学专家。医学知识不是人类天生就固有的本能知识，而是在后天实践中，即在人类的生存、繁衍和发展过程中逐渐产生获得的知识，经历了从无到有、从少到多、从落后到先进、从古代到现代以及曲折艰难、复杂的过程。表面上看有时是“妙手偶得之”，其实经历了无数艰辛，没有天上掉下来的馅饼。所以MDT好组织，HIM实现难。但科学工作者不一样，爱因斯坦1905年发表5篇开创性论文（包括狭义相对论），便从一个科学界新手（26岁，大学毕业才5年，在瑞士专利局工作）一跃成为世界顶级科学大师。

因此，医学知识与医生的从医能力虽然有密切联系，但又有重要区别。众所周知，医学知识是从医能力实现的基础，也是前提，没有医学知识肯定不能形成从医能力。但是，医学知识并不等同于从医能力，医学知识需要转化才能成为从医能力，医学知识需要与从医能力有机整合才能成为活的知识和有生命力的知识。如果医学知识不能与从医能力或医学目标（治病救人）有机整合到一起，这种死知识、无生命力的知识就会丧失医学知识发挥功能的场域条件，从而丧失发挥作用的对象和目的，这种死知识不仅对医学目的的实现无效，实则对医学实践有害。

所谓从医能力是围绕患者要达到的总目标应具有的所有作为。从医能力的实现绝不只是需要单一的同质性的知识整合，而是需要不同类、不同质医学知识有机、系统地整合。医学知识与从医能力之间是相互促进、相得益彰。

目前，临床从业人员大致可分为如下类型：①不仅有扎实的理论知识，即命题性知识（knowing what），而且具有丰富的实践知识，即能力知识（knowing how）。不仅有丰富的明言性知识，还有丰富的默会性知识，而且可将这两种知识整合。所以，这样的人处理医疗问题，即便是重症疑难病例也能“应对自如，得心应手，如鱼得水”。这就是我们常说的帅才。②不具有扎实的理论知识，但具有丰富的实践知识。面对患者，说不出道理，但能处理问题，这就是我们常说的匠才。③不缺乏理论知识，但缺乏实践知识。面对具体问题能说出一套一套，纸上谈兵，但处理问题束手无策。这种人提意见夸夸其谈，脱离实际，“海市蜃楼”。这就是我们常说的“庸才”。④既缺乏理论知识，又缺乏实践能力，无知无能，一问三不知。这就是我们常说的“废才”。

其实，这四种“才”的特点或能力，只要按君臣佐使有机整合起来，帅才堪为君，匠才能作臣，庸才可施佐，废才便当使，君臣佐使形成合力，发挥各自的作用，就能同心协力完成医学目标。

总之，医学知识与从医能力的整合是医学知识的本质和灵魂，也是评价医学知识的基点和基本标准。

5 科学、技术、医学三种知识的异同及关系

对医学知识和科学知识的认识，人们在直觉上和直观上都承认是两类不完全相同的知识。各自有其自身特定的本性特征、社会意义和社会功能，也有各自的价值取向。但由于多种原因，不少人仍有意无意、或明或暗、或多或少地认为科学知识是高级知识，而医学知识是低一级的知识。时下，不仅在欧美发达国家，也包括我们国家，广泛流行和传播的一种似是而非的观念，认为医学知识不过是科学知识的单纯应用，是从科学知识中“衍生”出来的一类知识。而与之密切关联，互为表里，甚至合二为一的观点是，有意无意地认为科学家或科学组织是知识的创造者，而不承认医学家和医学组织也是知识的重要创造者。大多数学者只把医学看成是应用科学，医学知识是医者从科学家那里获得的知识，是比科学低一等的派生性和从属性知识。

事实上，医学具有独立的作为“本体”的地位。虽然医学与科学、技术有着密切的联系，但医学绝不是科学和技术的衍生物、派生物和依存物。医学是对诸多创新性、先进性的技术要素及资源，甚至资本等相关要素进行合理选择，有序有效地动态整合，并通过在临床防病治病中的合理应用，最后突显出功能与价值。医学有一个显著的特征是集成创新或叫整体整合创新[8]。中国传统哲学有“体”与“用”的术语，有人认为医学是“体”，而科学和技术为“用”。在认识医学本质时，不仅需要从“一般知识论”的角度认识医学的本质，更需要从“医学本体论”的角度认识医学知识的本质，这为医学知识论的研究所必需。

科学知识是将文本形态（如论著）作为最重要的存在方式和表达方式，多属明言性知识。但医学知识不同，虽然有其文本形态，但最重要的方式是以技术专利、医学经验、医学标准、医学规范、医学指南为最重要的存在形式和表现形式。我们绝不能将文章形态的文本当成医学知识表现的惟一形态。医学知识除了文本知识外，主要存在于医学工作者的头脑中，最重要的是隐言性知识。除此之外，还有很多表现为物化在医疗设施、医疗设备、医药产品（如说明书）中的医学知识。

关于科学知识向医学知识转化或跃升，或转化或跃升成医学知识，这是近年来提出的重大医学问题，也称其为转化医学。的确，有的科学知识可以向医学知识转化，或具有转化的潜能或潜力，这是可以进行的，但这个转化过程和环节非常重要、非常复杂，有时甚至极为困难，或者说前提是“生米”，难以煮成熟饭，要煮成熟饭还需要若干工序和过程，有些过程是不可逾越的。比如当年爱因斯坦关于质能转换的基础科学知识，原子核可以裂变或聚变，可依此制造核武器，或建设核电站，但其间的转化过程是一个非常艰苦复杂的过程，因为这两种知识的“内容和形态”都不同，如果严重轻视和忽视其区别及其间转化的复杂性和难度，都将造不成核武器和核电站。其实转化医学提了那么多年，结果是“进展缓慢和收效甚微”，也是同样的道理。

科学知识和医学知识都在不断发展，原先的科学知识发展成了新的科学知识，原先的知识和发展后的知识依然是科学知识。但医学知识许多是从科学知识和技术知识通过整合或转化而来，此时科技的知识形态已发生了变化，变成了医学知识形态，不仅有形态的变化，而且服务目的也有了变化，此时这种知识只能称之为医学知识，而不便称为科学知识。

如前所述，科学知识与医学知识是两种不完全相同的形态、不同性质的知识，而技术知识又是另一类不同类及不同质的知识。当然科学知识和技术知识是医学知识中必不可少的组成部分。技术知识不仅涉及到医学活动的认识过程，也涉及到其认识结果。所以医学知识中不仅包含医学实践及其目的，还涉及到医学实践过程中的中介，即医学方法或医学技术。医学知识通过医学方法或医学技术达到医学目的，二者既有区别又有联系。欧洲人说“All roads lead to Rome（条条道路通罗马）”，中国人说殊途同归，指的是要达到同一目的，可采用不同途径或运用不同方法或技术，此处强调方法或技术的重要性。1973年出土的马王堆帛书《要》篇中，古人还提出了“同途殊归”。殊途同归强调用不同方法、不同技术，采用不同途径达到同一目的，既强调目的重要性，又强调方法的多样性；而“同途殊归”强调的是用同一方法达到不同目的，突出了方法的能动性和创造性。应该说，殊途同归做起来相对容易一些，但同途殊归做起来很难。

医学知识与医学工具（设备）间有一根本的区别是，医学知识有对或错、真或假的问题，而工具机器只有先进与落后、适合与不合适的问题，不能说它有真或假、对与错的问题。所以，有时修正医学知识的错误是医学知识进步和演化的重要方式和步骤。医学方法或技术知识本身有不同类型和形态。比如医药研发过程中，就分别有研发实验室获得的技术知识、中间试验的技术知识和批量化生产的技术知识，三者不完全相同，又密切联系，并相互转化。研发实验室获得的技术知识不可能全部转化为中试的技术知识，中试的技术知识又不可能全部转化为批量式生产的技术知识。有些实验室技术不能通过转化整合应用到医学实践中去，主要因其是“纯科学知识”或“纯技术知识”，未能和有关非科学或非技术知识进行整合。非技术知识与医学技术知识整合过程中，一方面前者会对后者的成熟度、效率性、合理性提出新要求；另一方面，还有可能是一些好的知识技术会因各种原因（比如伦理）被拒绝进入医学系统中。除了技术知识和非技术知识外，还有谁与谁整合更合适的问题，更合适就是更好。系统论认为，最优化不等于各要素各自最优化的拼凑。

所以，在医学知识中，科学知识与技术知识固然重要，但不能说，后二者或只有后二者才起决定性作用。2001年皮特说过，“没有事实根据说科学和技术与医学的关系是一个必须依靠另一个的关系，也没有事实根据说其中一个是另一个的子集”。那么，究竟怎么认识科学-技术-医学三者的关系，或者说如何认识医学知识中科学和技术所起的作用？事实上，科学-技术-医学三者的关系是无固定首尾逻辑和无绝对因果逻辑的持续循环关系。三者互相依存，互相依赖，互相推动，不但存在科学→技术→医学方向的依次推进关系，即在科学理论指导下开展新技术研发，然后用到医学实践中，而且存在医学→技术→科学反方向的依次推进关系，即在医学实践中提出问题需求进而带动技术和科学的发展。这是两个相反方向推进过程，不能说前者为推进，后者为倒进（或倒逼）。其实医学的发展通常以后一种推进方式为多，力量更大，成果更突出。两个方向，推进与倒进，共同形成闭环式研究路径，从而获得整体真理。