整合医学理念在诊治围绝经期综合征中的应用

戚梦飞，李世梅，牛力春，徐 芸

（1陕西中医药大学第一临床医学院，陕西 咸阳 712046；2空军第986医院中医科，陕西 西安 710054）

围绝经期综合征（perimenopausal syndrome，PMS）是指妇女在绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状，分为自然绝经和人工绝经。自然绝经是指卵巢内卵泡生理性耗竭所致的绝经，而人工绝经是指两侧卵巢经手术切除或放射线照射等所致的绝经，其中人工绝经更易发生绝经综合征[1]。PMS临床表现轻重不一，症状复杂多样，常常涉及多个学科，三三两两出现，持续时间长短不一，长达几年甚至十几年，影响患者身心健康，严重降低患者生活质量。

整体整合医学（简称整合医学；holistic integrative medicine，HIM）理念由我国著名消化病学专家樊代明院士于2012年正式提出。HIM是从人的整体出发，将医学各领域最先进的理论知识和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修正、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病诊疗的新的医学体系[2]。其目的在于通过整合使医学回归其原有的人文属性，顺应生物—心理—社会医学模式要求，体现医学之本真，艺术之温情，更好地为患者的身心健康服务，促进患者生命质量的提高，尊重患者人格与尊严[3]。

临床上PMS病情变化多端，病因复杂多变，涉及多器官系统，躯体和精神情绪症状交织，患者心理脆弱，痛苦难言。PMS属于妇科病中典型的身心疾病。围绝经期和绝经后期是女性生命周期中较长或最长的阶段，对PMS必须高度重视。临床治疗既要治愈患者的病证，更要舒畅患者的情志，还要预防绝经后期老年病及肿瘤的发生。HIM为PMS的诊治管理带来了契机，在理念上统一医学整体和局部，在策略上以患者为核心，在实践上将各种防治手段有机融合[4]。在辨证求因、遣方用药治疗的同时，也要进行全面的生活方式指导和健康管理，从而防治围绝经期近远期并发疾病。

1 中西医对PMS的认识

1.1 中医对PMS的认识

传统的祖国医学没有PMS这一病名。据临床表现，其症状常散见于“年老血崩”“年老经断复来”“脏躁”“百合病”，以及内科的“心悸”“失眠”“眩晕”等病证中。《素问·上古天真论》曰：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女子一生在成长衰老的过程中都要经历天癸至天癸竭的过程，在此生理转折时期，若体质平和或调理得当，对身体则无大恙。但部分妇女由于体质、产育、疾病、营养、劳逸、社会环境、精神、家庭及个人因素等方面原因，不能很好地调节身体上的变化，从而导致PMS[5]。

《中医妇科学》中将PMS称为绝经前后诸证、经断前后诸证，分为肾阴虚、肾阳虚和肾阴阳虚三证。文献报道有肾阴虚、肝郁气滞、肝肾阴虚、肾阳虚、肾气虚、心肾不交、肾阴阳两虚及脾肾阳虚等证型。总以肾虚阴阳失调，累及他脏受损。陕西省名中医杨鉴冰认为经断前后诸证以肾精亏损为主要病机，涉及到肝肾阴亏、肾虚肝郁、心肾不交、冲任不盛、气血失调而发，治以滋肾养肝，宁心安神[6]。天津中医药大学名老中医韩冰指出本病的病机特点为肾虚为本、阴阳失衡、冲任失调、多脏受累[7]。通过补肾调冲，使肾中阴阳平衡、精气充足、冲脉调和、五脏六腑精血充盛，从而使机体达到“冲和”的状态。黑龙江名老中医李维民认为，PMS的发病机制是阴液亏虚，不能濡养脏腑，阴不涵阳而致阳气亢盛，因而发生阴阳失衡，故“调整阴阳平衡”是其根本治疗大法，使机体达到“阴平阳秘，精神乃治”的状态[8]。治疗上应注重补肾滋阴，稍佐扶阳，调养冲任，滋养天癸，平调肾中阴阳。肝体阴而用阳，围绝经期女性多处于“阴常不足，阳常有余的状态”，故补肝体、调肝用在PMS的发生发展过程中也至关重要[9]。

1.2 西医对PMS的认识

现代医学研究认为，女子进入围绝经期后，卵巢功能由于各种原因出现衰退，雌孕激素分泌不足，导致卵泡期延长，卵巢对促卵泡素（follotropin，FSH）的敏感性下降，FSH分泌增多，黄体功能不足，孕激素水平下降以及其他激素水平紊乱[10]。下丘脑—垂体—卵巢轴功能衰退，影响自主神经中枢调节身体各器官的功能，近期影响会出现月经紊乱、血管舒缩症状、自主神经失调症状等，远期影响可相继出现各器官系统衰老性疾病，如泌尿生殖道症状、骨质疏松、阿尔茨海默病及心血管病变等。

有研究者表明处于围绝经期中的女性均会出现内分泌紊乱的情况，自主神经功能紊乱是导致PMS的主要发病机制，主要是雌激素减少，影响如阿片肽、肾上腺素、多巴胺等神经递质的传递。因此在诊断PMS时，除了进行评估量表评估外，还可考虑对患者的自主神经递质进行测定。国内对PMS的治疗主要有雌孕激素周期疗法、单纯雌激素周期疗法、雌雄激素疗法，常与其他安眠、降压、调节植物神经、补钙等药物配合治疗。

2 HIM理念在PMS诊治中的应用

HIM是基于整体医学，不断地将有关知识和科研成果有机融合，更贴切地服务医学，应用于临床，惠于患者。HIM并不意味着去排斥或否定早先的医学经验与医学模式，它是优中选优后的集大成者，是螺旋式上升和波浪式前进的结果[11]。HIM理念对PMS的诊治具有引领和指导意义。

2.1 五诊合参，十纲辨证

HIM不仅继承了中医学的整体观和辨证论治理论，其整合观、整体观和医学观的核心理念更是中医学理论在新时代的理论创新。现代中医“五诊十纲”[12]包涵了HIM中西医整合的主要内容，是在传统四诊八纲的基础上结合西医的体格检查与理化检查即“查”诊和中医的“已未”辨证，使中医宏观辨证与西医微观辨病相结合，形成现代中医临床实际诊疗新模式。

PMS又称绝经综合征，不是一个独立的病证。其症状涉及多器官系统，需在排除其他疾病的前提下才可以诊断PMS。这就要求我们遵循“五诊十纲”辨治体系，先运用中医的望闻问切四诊和西医的查体包括体格检查和妇科检查，再结合实验室激素测定和生化、内分泌功能测定以及超声、影像学检查，辨明病因；再应用十纲辨证，辨表里、寒热、阴阳、虚实和已未，判明病情；同时关注心理、饮食、运动、家庭等因素，综合制定治疗方案。

2.2 中西医结合，整体顾护

PMS患病率高且易于反复，无论是单纯的雌激素补充还是雌孕激素联合补充或是其他激素联合应用，虽然在治疗中缓解了PMS症状，起到了一定的保护心血管和减少骨折率发生的作用，但也增加了子宫出血、子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌等其他副作用引发的患病率。临床实践证明，中医药治疗PMS，通过调整脏腑阴阳，补虚泄实，整体调护，用中药、膏方、针灸、推拿、情志疗法等中医疗法治疗该病皆收获较好疗效[13]，既避免了西药的不足，又固护了根本。

中西医结合的前提是更有效，而有效的前提应为减负，即治疗一种疾病的同时，不能再给其他另一脏器或组织带来更大的伤害。中西医结合不是简单的中西药相加使用，而是临床治疗平衡点的艰苦探索，是整体与局部的统一[14]。中西医结合，优势互补治疗PMS，提高了疗效和患者的生活质量。孙巧玲[15]通过27篇中西医结合治疗对比激素替代疗法PMS之功血和13篇中西药治疗PMS广泛症状进行Meta分析，结果得出中西药联合治疗效果优于西药治疗。张晓玲等[16]通过临床观察比较，西药联合自拟中药方治疗围绝经期焦虑抑郁症，有效率高达97.7%，明显高于单用氟哌噻吨美利曲辛片治疗率为78.7%的西药组。欧阳穗等[17]以“肾主骨生髓”为理论基础，采用补肾健脾中药联合西药治疗围绝经期骨质疏松，有明显升高骨密度值的作用。

中西医整合也是HIM的核心内容之一，若能做到将传统的中医中药知识和方法与现代西医西药的知识和方法有效整合，既能提高临床诊治疗效，又能缩短疗程。

2.3 身心并治，养修与共

HIM是把各生物因素、心理因素、社会环境因素、疾病的诊断预防经验加以整合，寻求最佳治疗方案，以期达到最佳效果[18]。当今社会女性在家庭社会承受的压力不断增多，尤其职业女性有较高的PMS发生风险，且与社会心理因素密切相关[19]。现代医学提倡的“生物—心理—社会”模式，与中医学传承的“形神合一”整体观都强调了情志在诊疗疾病中的重要作用。古人云：过怒伤肝、过喜伤心、过思伤脾、过忧伤肺、过恐伤肾。情志太过易伤脏腑。中医认为“女子以肝为先天”“妇人善怒多郁，肝气郁而不舒故也”，文献研究PMS证候要素分布情况中，气郁占所有要素频率的15%[20]。情志病变常为PMS的主证，临床中医辨治也常用疏肝药物，肝肾同治。李冀等[21]认为PMS多肝郁脾虚，治疗多予疏肝健脾，运用逍遥散加减治疗。很多围绝经期妇女会出现各种精神神经症状，如焦虑抑郁、敏感多疑、记忆力明显下降等，绝经后的症状表现比绝经前更明显，所以在治疗这些症状时，除了相关药物治疗，也提倡心理疏导，鼓励患者建立乐观的心态，以健康积极的生活方式配以适度的身体锻炼，合理的饮食，帮助围绝经期妇女平稳度过围绝经期。无论中医还是西医，若通过干预治疗达到缓解临床症状、缩短患病时间的效果，再辅助心理治疗，可帮助患者更快更好地度过围绝经期。蒲元芳等[22]对PMS患者采取综合心理疏导，组成由妇科医生、心身疾病科医生、专科护士及专业瑜伽老师组成心理疏导小组，疏导内容有倾听、健康教育、家庭支持、饮食指导及运动指导，每周进行1次，每次60 min，并开设瑜伽课2次。霍素明等[23]研究分析得出围绝经期女性心理弹性和健康行为水平普遍低于正常水平，自我效能和社会支持是影响患者心理弹性和健康行为主要因素的结论，指出应重视与患者沟通，提高心理弹性，加强健康行为。王铁枫等[24]认为PMS是一种应激相关性疾病，对绝经前女性采取早期心理干预及中医辨证施护等措施，有助于预防或减轻其PMS的发生。

关于PMS的身心治疗，中医历来很有特色，现代中医尤为重视。陕西中医药大学名中医贺丰杰认为女子善悲易喜，多思烦忧，常肝气郁结难疏，所以临床以肾虚肝郁常见，以“补肾疏肝”为指导原则，依据肾之阴阳的偏盛、偏衰进行补益，并给予疏肝之品，结合患者不同症状，灵活运用方药，再配合心理疏导，取得良效[25]。山西中医药大学名中医刘宏奇从肾虚、阴阳失衡的基本病机出发认识绝经前后诸证，临证之时又注重四诊合参、因人制宜；补肾为主，调和阴阳；重视心理疏导，身心同治[26]。李世梅导师除了以“话术”心理疏导外，还擅长遣方用药以“舒心悦神”，如常用方有逍遥丸、丹栀逍遥丸、小柴胡汤、百合地黄汤、百合知母汤等，常用中药有玫瑰花、合欢皮、佛手、百合、熟地、郁金、丹参等，常收身心并治之效。

2.4 既病未病，防治调摄

据有关统计每年有超过1.2亿女性深受PMS的困扰，至2030年将超过2.1亿[27]，严重影响女性正常的工作和生活，需要积极干预治疗。《丹溪心法》曰：“是故已病而后治，所以为医家之法；未病而充治，所以明摄生之理。”《医学源流论·防微论》曰：“病治始生浅，则易治；久而深入，则难治。”故“既病防变，未病先防”，理应引导围绝经期症状的防治。冯丽等[28]提出更年期多学科综合管理，组建基础团队和外延团队，于门诊对即将步入和已经进入围绝经期的女性，提供全面健康教育、健康评估与健康指导，既病治疗，未病建档随访，还可以跟踪建议PMS患者选择性激素补充治疗期间，定期筛查子宫内膜癌、乳腺增生反应等其他因长期服用性激素引起的全身代谢异常变化。不仅显著提高了更年期相关疾病的诊治水平，还在预防老年慢病的发生或阻止疾病早期状态发展成器质性疾病过程中发挥了重要作用。朱丽萍等[29]在围绝经期妇女健康管理中提出“3C整合医学模式”，通过综合管理中心、社区和门诊对患者病理档案进行搜索涵盖，进行体检数据、环境因素、遗传因素、生活方式的健康状态辨识，然后对生理心理状态、疾病风险的健康状态评估，进入医学诊疗的健康状态干预，最后进行效果评估，信息反馈；利用多学科搭建平台，既体现了HIM信息化防治优势，又体现了中医“治未病”思想，还运用了HIM，将多学科有效融合，更好更全面地诊治PMS患者。

3 结语

在临床实践中，HIM不仅仅是病因、病理、诊治的整合，更是一种基于哲学基础上多学科的有机整合。随着现代医学的发展，学科分支的细化，PMS的各种临床症状被重视，虽然解决了时下女性围绝经期的某些急症，却因过度重视“个症”而忽略“整体”，未能从根本上解决问题。樊代明院士提出HIM，医学教育和临床一呼即应，不少学者医家都尝试从整体的角度对待患者，正视疾病。而对PMS的诊疗更应该顺势而为，无论中医西医，从患者自身整体而观，考虑其所处环境，顾护身心。将五诊十纲运用于PMS的诊疗中，对来诊的处于围绝经期的女性进行普查建档，跟踪随访，强化社会心理健康管理对预防或减轻PMS有积极意义。利用现代技术早期诊断，借助西医检验手段及病理结果进行中医宏观和微观辨证论治，指导中医用药，努力做到既病防变，未病先防，瘥后防复，中西医多科室联合采长补短，互补优势。HIM最核心的指导理念是给患者提供最好的治疗，利用现有的所有诊断技术，不管是中医、西医还是其他医学，不管是哪种诊断技术，只要是对患者最好的治疗方案，都可以拿来运用[30]。HIM理念对中西医结合诊治PMS具有实际指导意义和临床应用价值。中医学、西医学、中西医结合三支力量应该共同成为构建中国特色整合医学的三驾马车，为中国乃至人类的生命科学贡献力量[31]。