Ⅰ期药物临床试验受试者家庭参与决策的现状、影响因素及多学科辩护

王嘉琪，邓 蕊（山西医科大学人文社会科学学院，山西 太原 030001）

与Ⅱ、Ⅲ期药物临床试验不同，I期药物临床试验的受试者群体是不具有临床适应证的健康人。健康受试者参与药物试验不会获得与健康相关的直接益处，甚至要承担较大的潜在风险。知情同意是保护健康受试者的主要措施之一。在I期药物临床试验中，由于健康受试者是潜在弱势群体这一特殊性[1]，知情同意在更大程度上需要受试者家庭参与，家庭可协助受试者做出更加理性的决策。

1 I期药物临床试验受试者家庭参与决策现状：参与程度不高

目前，在我国I期药物临床试验知情同意的过程中，并没有相关政策要求家庭必须参与，研究者对于家庭参与决策也并不鼓励，多数受试者对家庭参与态度不积极。总体上看，受试者家庭参与决策的程度并不高。

1.1 相关政策对家庭参与决策没有明确要求

我国在2016年最新修订的两个文件《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》及《药物临床试验质量管理规范》中明确提出，要在人体试验中严格遵守知情同意规范，按程序进行，且受试者要自主决定，作出是否参与的选择[2]。由此可以确定的是，在我国，药物试验中知情同意权的主体应当是具有完全民事行为能力的受试者本人。同时根据《药物临床试验质量管理规范》（2016）第二十三条，研究者取得知情同意书，只需要向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并没有对家庭告知做出明确规定和强制要求[3]。

1.2 研究者对家庭参与决策不鼓励

我国各药物临床试验管理规范没有把除受试者本人以外的家庭成员纳入到知情同意过程，也没有将受试者的家庭参与决策作为开展I期药物临床试验的必要条件，研究者在知情同意中取得健康受试者个人签字即可开展试验[1]。在知情同意中，研究者所承担的责任是只对受试者本人就试验的各种事项进行全面、具体而详细的告知。目前，我国受试者知情同意书的第一部分，一般有两种写法：一种是“请您在完全理解上述全部信息后作出是否参加本研究的决定”，这种写法完全排斥了受试者家庭的参与；另一种是“您也可以和您的家人、朋友一起商量”或“如果您觉得有必要，可以和您的亲朋好友及家庭医生商量”，此类写法将家庭参与决策的建议列为可选项而非必选项。对于第二种写法的此类建议，研究者多数情况下选择忽略此信息，在知情同意的过程中不去主动提及家庭参与的必要性和好处，即便有受试者指出这句文本，研究者多数会回应“这个不重要”“商量不商量都可以”等消极性（淡化性）应答。

1.3 受试者对家庭参与决策态度不积极

通过对某三甲医院临床试验中心正在参加I期药物试验的32名健康受试者进行深度访谈，整理分析访谈材料，可以把健康受试者的家庭参与决策情况大致分为两类：允许家庭完全参与决策和有意规避家庭参与决策。

1.3.1 少数受试者允许家庭完全参与决策家庭完全参与决策是指受试者将试验信息全部如实告知家庭主要成员并征求其意见。在此次受访的32名健康受试者中，有10名受试者将试验信息全部如实告知其家属，其中有5名受试者家属表示同意且支持受试者参加试验，支持的理由有：家里有从事医疗工作的家属，对药物试验了解较多，接受度和认可度比较高；认为药物试验的风险较小，可以尝试；参加试验的同时可以获得免费体检的机会，能节省一笔体检费用；认为受试者本人有足够的判断能力，对其自主决策表示尊重；认为做受试者可以获得补助。有3名受试者家属表示担心，存在的担心有：参加药物试验有潜在风险，药物的副作用对人体可能有长期影响；药物试验的信息是否真实；开展药物试验的机构是否有足够的资质，设备是否安全等。有2名受试者家属表示反对，他们认为做健康受试者就是“小白鼠”，会给身体带来伤害，以“是药三分毒”等原因对受试者参加药物试验的提议表示反对。

1.3.2 多数受试者有意规避家庭参与决策规避家庭参与决策是指健康受试者有意选择部分非关键试验信息告知家庭成员，或者只将信息告知某一非主要家庭成员，或者没有将任何试验相关信息告知任何家庭成员，此类受试者在受访的健康受试者中共计22名，占比约73%。在选择性告知的情况中，受试者常常选择不告知家庭主要成员，但是受试者尝试从其他家庭成员处获得意见，包括家庭中的兄弟姐妹，比较开明的家庭成员，或者与受试者关系密切的家庭成员[1]。

2 受试者家庭参与决策程度不高的原因

在I期药物临床试验中，健康受试者家庭参与程度不高，从政策来源、研究者、受试者三个方面来看，各有其内在的原因。

2.1 国内相关政策缺少支持家庭参与决策的原因——政策来源中的个人主义理论基础

我国与药物临床试验相关的政策主要是《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》（2016）和《药物临床试验质量管理规范》（2016），这些政策规范的制定主要参照了国际各伦理规范，如《纽伦堡法典》《赫尔辛基宣言》（2013）、ICH-GCP、国际医学科学组织理事会与世界卫生组织合作制定的《涉及人的生物医学研究国际伦理准则》（2002）等。国际相关政策其理论基础主要是西方个人主义的文化背景，而以儒学和社会主义为代表的中国文化和道德传统，经常描述为以社区主义、集体主义为主导，更强调家庭、社区和国家的重要性[4]。我国在学习引进国际临床试验知情同意规范时同样也强调了受试者的自主决策权，鼓励并支持受试者自主地决定是否参加临床试验。但是，在引入国际理念的同时，存在着淡化了健康受试者内在弱势现状的倾向，没有考虑到中国健康受试者所处的重视家庭的文化环境，也没有很好地利用家庭内部紧密的链接与协助以帮助受试者做出更理性的决策。

2.2 研究者不鼓励家庭参与决策的原因——期望不增加受试者招募难度

研究者不鼓励健康受试者家庭参与决策，因为家属的参与会使得知情同意过程更加繁杂，延长受试者招募时间，增加受试者招募难度。

若研究者不强调家庭参与决策，取得知情同意的过程是一对一，研究者占据主导地位，即研究者告知—受试者知情—受试者做出决定。在此过程中，受试者获取临床试验信息的途径主要来源于知情同意书中明确写到的试验相关内容，以及研究者主动提供给受试者的告知内容是否全面[5]，研究者如果存在模糊告知、告知信息不完整、避重就轻或者诱导参与的倾向，受试者在获取信息的过程中就极有可能存在信息认知偏差且不自知。

若研究者强调家庭参与决策，取得知情同意的过程无形中变成一对多，即研究者告知—受试者与家庭均需知情并商讨—受试者做出决定。家庭参与决策使研究者从单个告知（受试者）到（间接地）多个告知（受试者及其家属），获取知情同意的时间延长，知情过程的延长可能会影响临床试验的如期开展，客观上也可能会增加研究者的工作量。而且，健康受试者的潜在动机或多或少会受到来自家庭成员的影响[6]，增加研究者取得知情同意的困难；国外还有相关调查指出，出于对试验的副作用和潜在风险的担忧，大多数母亲会阻止子女参加试验[7]。在访谈中部分受试者也表示，告知家属其参与I期药物试验的意愿后，家庭成员的态度各异，对其参与意愿产生的影响不容小觑，也有潜在受试者在听取家属意见后打消了参加试验的想法，造成潜在受试者的脱落，延长了受试者招募进度[1]。

2.3 受试者有意规避家庭参与决策的原因——避免家庭阻力

已经打定主意要参加试验的受试者，常常希望避免来自家庭的阻力，有如下理由：第一，主观上，受试者作为家庭一员，主动承担起“不为家人带来忧虑”“报喜不报忧”的义务，认为其参与药物试验有一定风险，这是不能对家人说的事，在知情同意过程中主动放弃了家庭参与[1]，不希望亲属承受未知试验风险带来的困扰，访谈中大多表述为“怕他们担心”“怕发生万一”“不想让他们知道”；第二，客观上，时空距离造成受试者和家属的信息沟通不畅，受试者与家人的商量过程由于距离远、时间差、沟通不及时、反复沟通、沟通媒介等原因而变得很漫长，但临床试验往往要求受试者在很短的时间内做出决定，以致家庭主要成员无法有效参与知情同意过程，因此受试者不得不放弃家庭参与；第三，有些受试者对临床试验信心充足。受试者认为自己有判断能力和风险承担能力，因而认为没有必要告知家属，“我自己做决定就行”“我自己可以判断”。还有一类人群是多次参加过试验的健康受试者，他们有多次参加药物试验的经验，熟知药物试验流程，不自觉表现为风险淡化，“已经参加过，很平常的事，没有必要和他们说”；第四，部分受试者对临床试验的认知和理解盲目自信，认为参加药物试验就是吃两片药的事，其不良反应跟感冒发热的性质一样，没有必要大惊小怪地进行家庭告知，访谈中的表述包括“没必要告诉”“没必要说”“很平常”。

3 药物临床试验中家庭参与决策的多学科辩护

基于当前健康受试者的自我认知、社会形象以及当前临床试验的现状，我们认为，健康受试者的知情同意决策过程需要家庭参与，家庭参与可以得到伦理学、传统文化、法学、社会学等多学科辩护。

3.1 伦理学辩护——家庭参与决策符合伦理原则

3.1.1 家庭参与决策是对受试者生命健康权的保护健康受试者参加药物临床试验不会获得与健康相关的任何益处，甚至可能遭受潜在的风险，试验药物对健康受试者未来身体健康会产生什么影响也不得而知，健康受试者的生命健康面临一定程度的潜在威胁。若家庭参与到受试者决策过程，首先，健康受试者的自主决策结合其家属提出的建议和意见，可帮助受试者充分考虑药物副作用对身体的影响，尽可能对试验潜在风险做出充分的预测和评估[8]。其次，受试者可能在与家属商讨后，再次就生命健康的相关问题向研究者求证，做出尽可能合理的预判后再去决定是否参加试验。可见，知情同意的重要环节若能保证家庭参与决策，在一定程度上有助于保护受试者生命健康权。

3.1.2 家庭参与决策与知情同意的目的相契合药物临床实践中的知情同意情境是不完善的，在达成契约的经验过程中，受试者在信息、知识和能力等方面都不可避免地带有各种局限性，有自主性的成年受试者并非总是能够做出符合自身利益的决策[9]，加之知情同意过程存在商业化和简单功利化的问题[10]，因此，知情同意的根本目的在于通过规定研究者相应的告知义务，使受试者在了解自己将面临的风险、付出的代价和可能取得的受益的基础上自由作出选择，从而维护受试者的利益，改变受试者的相对弱势地位。知情同意中权力不平衡的问题普遍存在。I期药物临床试验知情同意主要涉及的权力问题包括如何去平衡申办方和研究者作为强势一方、弱势的健康受试者作为另一方的双方不平衡的权力，如何防止研究者因拥有医学信息和知识的优势而侵害健康受试者的正当权益。家庭参与受试者知情同意决策符合知情同意的根本目的，故其实施形式应被提倡[11]。家庭参与决策为解决知情同意困境提供了新的思路，家庭成员集思广益提出的意见可为受试者决策提供参考和补充，契合知情同意保护受试者的初衷和根本目的[12]。

3.1.3 家庭参与决策可以弥补健康受试者自主性的不足西方国家基于医疗实践过程中发现医生和研究者权力过大、患者没有话语权的问题提出自主决策的概念并沿用至今，在临床试验中引入知情同意的初衷也是给予受试者自主选择权和话语权，力求尽可能地保护受试者的自主性。家庭参与决策与受试者自主性不相悖且更能体现自主性这一特点。首先，并不是每个参加I期试验的健康受试者都有足够的自主能力，家庭决策可以为受试者自主能力不足做补充；其次，自主性也不可简单理解为完全让健康受试者自己做决定[13]，要为家庭参与决策提供可能性；最后，自主决策还包括受试者有选择的自由，即受试者有选择个人自主决策还是邀请家庭参与到其决策过程中的自由，研究者要主动告知并提醒受试者有这个选择的自由。

3.2 传统文化辩护——家庭参与决策与社会文化相适宜

中国的受试者身处“家文化”文化环境，结合此文化背景鼓励家庭参与健康受试者知情同意决策有利于保护受试者利益。中国传统文化强调家庭、社区和国家的重要性，最具代表性的就是“家文化”。“家文化”是以血缘为联系纽带的“家”作为主要的经济单位参与社会经济活动，个人对家形成以经济、情感等多重依赖为主要特征的职责与义务[14]。这种文化特征决定了在健康受试者面临有关生命健康问题的重大决策时，必须考虑家庭参与的必要性和合理性。

家庭参与决策是孝道文化和家庭和谐的彰显。家庭和谐体现为家庭成员之间相互的义务和责任[1]，主要是父母与子女之间、夫妻之间、兄弟姐妹同辈人之间相互的责任和义务，主要表现为“无违父母之志”“仁爱”“兄爱其弟，弟敬其兄，临财相让，遇事相谋，通有无，共忧乐，爱敬即笃，家室自和”等。孝道、仁爱的价值观提倡健康受试者即使是在自主决策的情境下也要尽量考虑家属感受，与家属共同商议，互相之间进行沟通和协商，听取家属意见做补充。

中国文化认为，个人的身体和健康问题是家庭问题的一部分，健康受试者参与试验事关其身体健康，属于家庭问题范畴，应当鼓励家庭参与决策过程。《孝经》有言“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也。”人的身躯、四肢、毛发、皮肤，都是从父母那里得来的，是父母身体的一部分，不敢使之受到侮辱和损伤，这是实行孝道的开始。中国传统文化认为儿女是父母生命的延续，做父母最关心的就是儿女的健康。而健康受试者参与I期试验，首当其冲是对其个人健康的影响，家庭把受试者健康问题置于如此重要的位置，若受试者在试验中不幸遭遇损伤，家庭亦要承担试验的不良后果，不仅是受试者因试验带来身体损害和心理伤害，家属也将同样承受巨大的心理负担，因此家庭参与健康受试者决策具有其合理性。

3.3 法学辩护——家庭参与决策符合民法基本原则

家庭参与决策符合民法原则中的公共秩序原则、善良风俗原则和诚实信用原则。民法原则具有弥补民事法律规范缺陷的功能，是指民法基本原则在民事法律规范存在缺陷的情形下，可起到弥补其缺陷的作用。在法律中没有对家庭参与决策的规定时可以参考民法原则作为指导[15]。

家庭参与决策符合公共秩序原则。家庭参与能够协调健康受试者个人利益和社会公共利益之间的冲突。如果民事主体因为追求利益的最大化所从事的行为与社会公共利益发生冲突和矛盾，不管是否存在着对强行法的违反，首先应当维护社会公共利益。其一，在药物临床试验中，药物的副作用和潜在影响具有不确定性，研究者和申办机构也不能保证知情同意书的内容穷尽了药物副作用和潜在风险。其二，健康受试者的试验动机各式各样，面对补助和体检带来的诱惑，很难保证健康受试者不被当前利益冲昏头脑，对风险考虑不充分。其三，随着国家药物临床试验开展的增多，需要的受试者数目相应增加，重复受试者的存在也是值得关注的群体，忽视试验潜在风险，在补助吸引下辗转多个药物试验中心重复参加I期药物试验的健康受试者，其健康问题存在隐患，且药物试验的准确性和科学性也难以保证。其四，在国家突发公共卫生事件时，例如此次发生的新型冠状病毒肺炎，需要数量相当大的健康受试者才能保证药物研发和上市的顺利进行，健康受试者更加应该进行家庭决策，听取家庭建议。受试者面对利益、风险并存的复杂抉择困境，不能或者难以理性决策的情况时有发生，健康受试者的不理性决策在伤害自身的同时也对国家公共利益造成损害，因此家庭成员的参与十分必要。

家庭参与决策符合善良风俗。个人与国家从来都是密不可分的，中国文化强调“家国一体”。健康受试者若在家庭中是主要劳动力和主要经济支柱，受试者的健康和劳动能力与家庭命运联系在一起。受试者在家庭不知情的情况下参与试验带来的身体损害或者不幸死亡，不仅严重影响受试者的家庭生活质量，也会对受试者家属产生极大的精神打击，也就是说受试者的利益关系到家庭和国家利益，因此家属参与受试者决策具有合理性。

家庭参与符合诚实信用原则。诚实信用原则，要求民事主体在民事活动中维持双方利益的平衡，以及当事人利益和社会利益的平衡。药物试验知情同意中民事主体是研究者和受试者，健康受试者因补助而或者其对知情内容的不充分理解，都使得研究者和受试者处在利益不平衡状态，研究者受益，受试者获弊，不平衡状态下更容易引发纠纷。因此鼓励受试者家庭参与决策，帮助健康受试者明确权利义务，全面理解知情同意内容和试验内容，既是保护受试者利益，也有助于减少研究者和受试者之间的纠纷。

3.4 社会学辩护——家庭决策有助于为健康受试者去除污名

鼓励健康受试者家属参与知情同意，能够帮助其家属客观认识并了解I期药物临床试验。明确药物临床试验并不是把受试者当成小白鼠，研究者、申办方以及伦理委员会都在最大限度地保障受试者的生命健康安全与合法权益。认识到参与I期药物临床试验，成为一名健康受试者是光荣的，是为医药事业做贡献。借助受试者家属的“口碑信息”和“口碑效应”的强大影响力，可以为健康受试者去污名化，去除社会偏见，摘掉有色眼睛，逐步提高公众对健康受试者和I期药物临床试验的认知和接受度，认可每一位健康受试者，认识到他们的参与是为人类医学事业做出巨大贡献，理应得到社会的尊重。

4 结语

本文只针对I期药物临床试验的家庭参与健康受试者决策的合理性进行分析，需要说明的是，家庭参与决策绝不是剥夺或者代替受试者行使决策权力，而是为受试者决策做有益补充，目的是保障受试者更有效地行使其知情同意权。家庭参与决策与健康受试者自主决策和自主性没有矛盾，客观上可以防止研究者和受试者的权力失衡；家庭参与决策与我国社会文化环境相适宜，符合伦理原则，也为健康受试者去污名化提供了可能性。