钟以泽教授从肺治疗“头生白屑”机制探讨

2021-12-25 01:53:41程宏斌姚肖蓉伍景平成都中医药大学临床医学院四川成都6007成都中医药大学附属医院皮肤科医学美容科四川成都60075
空军军医大学学报 2021年6期
关键词:肺热鸡血藤鳞屑

黎 蒙,程宏斌,姚肖蓉,伍景平(成都中医药大学临床医学院,四川 成都 6007;成都中医药大学附属医院:皮肤科,医学美容科,四川 成都 60075)

中医理论认为,“发为肾所主,发为血之余”。历代医家从肝肾气血论治本病者颇多,然临床亦有疗效不佳者。早在《素问·五藏生成篇》就提出:“肺之合皮也,其荣毛也[1]。”《素问·痿论》指出:“肺热者,色白而毛败[2]。”因此,钟以泽教授结合自己多年临床经验,认为热伤津液、肺失所养是导致头生白屑、毛发干燥的重要病因,临床上从肺热致病着手,以清肺泻热为大法治疗本病,疗效显著。

钟以泽教授系第一批四川省名中医,第二批四川省十大名医,享受国务院政府津贴专家,全国名老中医师带徒指导老师(钟老先生于2020年10月8日不幸去世)。钟教授的学术思想以中医整体观为核心,重视人体的气血津液,擅长运用益气养阴,扶正祛邪治疗法则治疗皮肤顽疾。针对“头生白屑”类疾病,钟教授基于“肺合皮毛”理论,认为治疗皮肤病多可从肺立论。从肺论治皮肤病不外补肺、宣肺、润肺、清肺,肺虚之证当以补肺为要;外邪侵袭或热邪伤肺当以清肺为佳。肺为娇脏,不耐寒热,不容异物,六淫之邪外袭皮毛,首犯于肺,肺气失宣,气机阻滞,皆能郁而化热,而成肺热之侯。肺为清虚之体,热邪灼伤阴液,肺失濡润,卫虚于外,皮毛失于濡养,加之血虚动风,在上则为皮毛干燥、脱屑、瘙痒等症。“头生白屑”,病位局限,属于上焦,多与肺热循经上扰有关。该病反复发作、难以根治亦离不开阴虚,故临床治疗本病时,选用清肺泄热,兼以滋阴润燥之法常常可以效如桴鼓,药到病除。

1 理论溯源

1.1 “肺合皮毛”

“肺合皮毛”理论,源于《黄帝内经》,该书虽未明确提出此概念,但深刻揭示了肺与皮毛的紧密性和相关性。《素问·咳论》云:“皮毛者,肺之合也[3]。”此为后世“肺合皮毛”理论的直接来源,表明肺与皮毛在生理上互相配合,共同主持人体的某些生理功能。在病理上肺部疾患也可直接反应于皮毛,《灵枢·经脉》云:“手太阴气绝则皮毛焦,太阴者,行气温于皮毛者也,故气不荣则皮毛焦,皮毛焦则津液去皮节,津液去皮节者则爪枯毛折,毛折者则毛先死[4]”。此处明确指出“手太阴气绝则皮毛焦”,并指出其原因在于太阴“行气温于皮毛”,因“气不荣”而出现“皮毛焦”。《素问·诊要经终论》云:“太阴终者……不通则面黑皮毛焦而终矣。”提示肺主气功能障碍,气绝则津液去,皮毛失于濡养的病变机制。《素问·气交变大论》中也有论及“金不及……其藏肺,其病内舍膺胁肩背,外在皮毛[5]”。该处指出皮毛是肺脏状态的外观,肺金不及,宣发功能失司,则卫气不能充达于皮肉,皮肤失于温养,在于外则为“皮毛焦”。有学者统计《黄帝内经》中有12篇、15处论及了肺与皮毛的生理病理联系[6]。

“肺合皮毛”理论首次明确提出见于隋朝杨上善的《黄帝内经太素·热病说》中,隋朝以后至民国初,论“肺合皮毛”者更多,然多为各医家的相互援引,交互重叠,大致分为如下几类,《黄帝内经》注释发挥类、脉诊类、本草方书类,《伤寒论》《金匾要略》注释发挥类、温病类、临证各科及医案类,其中又以临证医案类最多[7]。近年来有学者从“肺生皮毛”“肺应皮毛”“肺合皮毛”多角度研究分析了肺-皮相关理论[8]。“肺生皮毛[9]”突出肺对皮毛的主宰作用;“肺应皮毛”重点阐述两者的呼应关系,即皮毛为肺之应,在肺的统领下,呼应配合肺的功能,不断反馈着肺的信息。“肺主皮毛”理论是指肺主管体表皮肤、黏膜、汗腺、发须等,是对肺与皮毛相互关系的高度概括,是研究人体脏腑、组织器官的生理功能、病理变化及其表里相互关系的重要理论[10]。

1.2 “肺伤则皮毛无以温养”

皮毛要维持其正常形态、功能,依赖于卫气的温煦,血液的濡养与津液的润泽。正如《灵枢·本脏》中言“卫气者……所以温分肉,充皮肤,肥膝理”,“卫气和则分肉解利,皮肤调柔,滕理致密矣”[11];血充则“肌肉坚”(《素问·八正神明论》)而“美色”(《灵枢·阴阳二十五人》);津液,《灵枢·五瘾津液别》言其能“温肌肉、充皮肤”,而使“皮肤润泽”(《灵枢·决气》)。而卫气、血、津液外达于皮毛得益于肺气的宣发功能,正如《灵枢·决气》云“上焦开发,宣五谷味,熏肤,充身,泽毛,若雾露之溉……”故皮毛的正常与否,与肺气的宣发功能密切相关。若肺气不利,不能鼓动精微外达体表,则皮毛不得滋养濡润,自然枯稿不泽,从而出现皮毛焦、憔、夭、败等一系列变化。即“肺伤则皮毛无以温养”[12]。反言之,对皮毛病变的论治,从肺脏入手可以收到很好的疗效。肺主气为燥,又易为燥邪侵袭而发病,发病后因皮毛为其外合,肺脏之病表现于外,更加重了皮毛部位的干燥征象。因此,临床治疗皮肤类疾病可着眼于肺,选用归于肺经,或同时具备治疗肺脏疾病功效的药物,从肺论治,能够发挥更好的治疗效果,而这一思路应用于干燥性皮肤病的治疗中尤为有效。

1.3 “肺热而头生白屑”

“肺热而头生白屑”理论雏形见于唐代孙思邈《备急千金要方·沐头篇》“治肺劳热,不问冬夏老少,头生白屑瘙痒不堪……皆从肺来方”,该篇不仅明确指出肺热是导致头生白屑的主要原因,还列举了多首治疗方剂,沐头方就是其一。唐代王焘《外台秘要》在《肺劳实热方五首篇》中继续阐述了这一观点:“头风白屑……此本于肺热也。”该篇认为头生白屑本于肺热,肺气上冲,头痒难耐,继生白屑,治疗沿用沐头汤。北宋《太平圣惠方》曰“夫头风白屑,

由人体虚,诸阳经脉,为风邪所乘也”,认为该病的病因病机为体虚风乘阳脉所致。在《圣济总录·卷第一百一·面体门》[13]补充到:“头风白屑……此本于肺热也……肺热则熏蒸而多白屑,复感风热鼓作,故痒而喜搔。”指出本病是由肺热复受风热之邪,内外合邪所致,详析肺为五脏之盖,其气上冲头项,肺热熏蒸而多白屑,复以风热鼓作,故痒而喜搔。明代朱橚等撰写的《普济方·头风白屑篇》延续唐宋相关论述,指出头生白屑系于肺热。就肺热之因,《小儿卫生总微论方》中论“肺主喘,肺病实,肺气盛而热”,实乃偏盛,肺气盛,其气上冲,宣发肃降失司,清气不升,浊阴不降,郁而化热,继而肺热生白屑。明代李梃在《医学入门》[14]中记载:“头生白屑,肺之证也。肺主皮毛,故因风热而头皮燥痒,生白屑。”指出了风热犯肺,肺气郁闭,肺失宣降,气逆上冲至头部,而头生白屑的病机。朝鲜医家许浚在《东医宝鉴》曰:“头生白屑,肺之证也……消风散主之。”指出头生白屑是肺部疾患重要病症,治疗选用明代《外科正宗》记载的消风散。

2 从肺论治“头生白屑”

2.1 清肺泻热

钟教授结合前人理论,认为头生白屑主要是肺热、阴虚、日久夹瘀三者为因。其中热伤津液,肺失所养是最重要病因,故根据多年临床经验,自创“三皮止痒汤”。该方源于钱乙《小儿药证直诀》的经典方“泻白散”,方中桑白皮、地骨皮、牡丹皮共为三皮。桑白皮,味甘、性寒,入肺经。《药品化义》载:“桑皮,散热,肺窍不得通畅,借此渗之散之,以利肺气,诸证自愈。故云泻肺之有余,非桑皮不可。以此治皮里膜外水气浮肿及肌肤邪热,浮风燥痒,悉能去之。”地骨皮,味甘,性寒。《藏府药式补正》云:“地骨皮,能清骨中之热,泄火下行,以视桑皮,则寒凉又胜一筹。而清肺热,导气火,亦引皮肤水气顺流而下,不嫌燥烈伤津、破耗正气,则与桑皮异曲同工。”二者均甘寒入肺经,善清泄肺热,除肺中伏火,利肺中之气,则清肃之令自行,二者合用清泻肺火之力倍增,故为君药。牡丹皮,苦、辛。“辛者,能散,能行”,可加强清解肺中伏火之功效;枇杷叶“保柔金而肃治节”善清泄肺热,疏泄肺气;桔梗,辛散苦泄,宣开肺气,祛痰利气,同时由于该病病位在上,可使药效直达病所。

2.2 滋阴凉血

钟教授认为,本病虽与肺热循经上扰有关,但其反复发作、难以根治亦离不开阴虚,肺热伤阴,阴伤则燥,皮毛为肺之外合,则呈现出干燥起屑征象,加之病程日久,反复发作致阴虚火旺,火更旺则阴更伤,终致病情缠绵,难以根治。故治疗时注重滋阴。方中白茅根,《本草正义》载其:能清血分之热,而不伤燥,又不黏腻,凉血而不虑其积瘀,甘寒多脂液,虽降逆而异于苦燥,则又止渴生津,其甘寒之力,清泄肺胃,尤有专长,肺热郁窒之咽痛腐烂诸证,用以佐使,功效最着,而无流弊。生地黄凉血养阴,亦可通便润肠,予热邪以出路;是故,本病的辨证当从审因求本入手,治疗当以清肺滋阴为主。但当肺热偏盛时,亦先祛邪而治标;临床上使用苦寒燥湿之品,易伤阴耗液,故治疗时当邪去大半,即要增强养阴生津之功以扶正固本,此亦“保得一分津液,即存一分生机”之义。临床上常以生地、山药、黄精、女贞子、墨旱莲为养阴主药,配以黄芩、桑白皮、地骨皮清肺热兼化肠胃之湿,佐以丹皮和营凉血,治疗每多取效。

2.3 活血疏风

钟教授认为,肺热伤阴,病久不愈易夹瘀,当佐以适度养血活血,如当归、鸡血藤之类。清代汪昂的《本草备要》最早出现鸡血藤的记载,称其“活血舒筋,治男女干血劳,一切虚损劳伤,诸病要药[15]”后又被《顺宁府志》记载为“血分之圣药[16]”当归,气轻而辛,故能行血,补中有动,行中有补,亦为血中之圣药也。方中夏枯草,在《本草正义》中载“善于宣泄肝胆木火之郁窒,而顺利气血之运行”。其清肝泻火亦可消瘀郁结,肝之经脉贯脂而上注于肺,二者共主气机升降,宣泄肝胆木火,亦有利于清泻肺热,保持肺清肃之性。头生白屑多伴有瘙痒之证,以当归、鸡血藤配合紫荆皮活血解毒,刺蒺藜泻肺气而散肝风,亦有“治风先止血,血行风自灭”之意。

3 临床验案

3.1 脂溢性皮炎(白屑风、面油风)

初诊(2019-01-12)。患者,王某,男,37岁,主诉:“头皮大量鳞屑1年余,伴脸面瘙痒、轻度脱屑10多天”就诊,现病史:患者1年前无明显诱因出现头皮发痒,发间可见大量白色糠秕样鳞屑,头皮间可见点状红斑、红色丘疹、搔抓后红斑丘疹区伴有轻度糜烂,渗出,黄色痂壳。间断予复方酮康唑洗剂洗发,稍好转,但极易复发,10多天前额发际、双耳耳廓、脸颊等处干燥瘙痒伴轻度脱屑,患者自诉有每日用洁面剂洗脸的习惯。毛发检测:头皮油脂多,头发生鳞,可见潮红浸润,丘疹,结痂,头皮角质厚,油脂包裹口,有大量灰白色糠秕状头屑。头顶部毛发稀少,毛囊约2~3根毛发,缺少光泽无弹性,发质严重受损。毛发干燥,色泽暗淡,毛囊缺乏养分,毛囊周围可见大量亮黄色鳞屑,皮脂腺分泌较旺盛。耳廓、颈项、脸颊轻度浸润,上覆盖有细薄鳞屑。舌质红,苔黄微腻,脉弦微数。

西医诊断:脂溢性皮炎;中医诊断:白屑风、面油风,证属“肺热证”治以清肺泄热,佐以滋阴,选方“三皮止痒汤”加减。处方:桑白皮15 g,枇杷叶15 g,牡丹皮15 g,地骨皮15 g,夏枯草30 g,白茅根15 g,炒蒺藜15 g,紫荆皮15 g,生地15 g,桔梗15 g,黄芩15 g,黄连9 g,6剂,水煎服,3次/d,饭后服用,100 mL/次。嘱其加强运动,忌食辛辣油腻之品,调畅情志。外用中药制剂止痒酊,嘱患者尽量减少洗头次数,2次/周,可配合复方酮康唑洗剂,每次停留头皮10~15 min,连用3 d后停药,面部暂时停用洁面剂。

二诊(2019-01-19)。用药后头皮瘙痒减轻,红斑丘疹较前减少,皮损减薄,鳞屑仍多。耳廓、颈项、脸颊浸润较前明显好转。舌质红,苔较前减少微黄,脉弦。故上方去苦寒之黄连、黄芩以防损伤脾胃;灼加山药补肺健脾,配合甘草以生津、加鸡血藤以养血活血。处方:桑白皮15 g,枇杷叶15 g,牡丹皮15 g,地骨皮15 g,白茅根15 g,炒蒺藜15 g,紫荆皮15 g,生地15 g,桔梗15 g,鸡血藤30 g,山药30 g,甘草6 g,6剂,水煎服,3次/d,饭后服用,100 mL/次。

三诊(2019-01-26)。患者耳廓、颈项、脸颊鳞屑已不显,浸润及瘙痒基本消失。头皮皮损减薄,鳞屑减少,痒轻,红斑基本消失,但仍有少许丘疹。舌红,苔少,脉微弦。患者红斑基本消失,故原方去凉血消斑之白茅根,加女贞子以滋补阴液。处方:桑白皮15 g,枇杷叶15 g,地骨皮15 g,牡丹皮15 g,炒蒺藜15 g,紫荆皮15 g,生地10 g,桔梗15 g,鸡血藤30 g,山药30 g,女贞子15 g,甘草6 g,6剂,水煎服,3次/d,100 mL/次。服药期间,忌食辛辣炙薄之品。

1个月后复查,皮损基本消退,后随访半年,此病未再复发。

按:本病西医隶属于脂溢性皮炎,是发生在皮脂腺丰富部位的一种炎症性皮肤病[17],中医依其发生部位,而有“白屑风”“面油风”“纽扣风”之称[18],病程多为慢性,严重者可经年不愈;伴有不同程度的痒感。根据患者的症状表现,辨证为“肺热证”。其中三皮共奏清泻肺火之功,枇杷叶疏泄肺气;白茅根生津止渴;生地黄凉血养阴,刺蒺藜疏风止痒;紫荆皮活血解毒,桔梗引诸药上达头面。钟教授认为,在疾病早期患者头部多丘疹,头皮大量潮红浸润,结合患者舌脉,舌质红苔黄微腻,脉弦而数,故加入适量夏枯草清热消瘀,黄芩、黄连增强清泄肺热之功;在二诊、三诊时患者舌苔较前减少,考虑清热日久,耗伤阴液,故灼加山药补肺健脾,配合甘草、女贞子以养阴生津、加鸡血藤以养血活血。以上诸药合用能清宣肺热,凉血养阴,遵循了“肺合皮毛”理论。正如吴师机《理瀹骈文》所说“内治之理,即外治之理”,“有诸内必形诸外”的中医传统理论。

3.2 寻常型银屑病(白疕)

初诊(2019-03-13)。患者,石某,男,32岁,主诉:全身皮肤反复出现红斑鳞屑伴瘙痒3年多,加重20 d。现病史:患者3年前无明显诱因双下肢及胸腹开始出现红斑,上覆有少量白色鳞屑,伴有轻度瘙痒感,未予重视,之后逐渐蔓延至全身,曾于当地医院就诊,确诊为“银屑病”,先后就诊于多家医院,间断予西药口服及外治,病情时有好转,但停药后皮损易复发,每于秋冬季节加重,近20 d来病情加重,头皮为甚,来笔者科室就诊。检查:患者头皮、胸腹、四肢多发斑块状红斑,上覆厚白色鳞屑,以头皮为甚,刮去皮损表面鳞屑可见筛状出血点,头皮毛发呈束发状分布,舌质红,苔黄微腻,脉弦数。

西医诊断:寻常型银屑病。中医诊断:白疕,辨证为“肺热盛证”治以清宣肺热,滋阴凉血,选方“三皮止痒汤”加减。处方:桑白皮15 g,枇杷叶15 g,牡丹皮15 g,地骨皮15 g,白花蛇舌草30 g,夏枯草20 g,白茅根15 g,鸡血藤30 g,车前草20 g,炒蒺藜15 g,紫荆皮15 g,生地10 g,14剂,水煎服,3次/d,饭后服用,100 mL/次。服药期间,忌食辛辣炙薄之品。

二诊(2019-03-28)。患者自诉红斑颜色较前减轻,瘙痒稍好转,新发皮损较前减少,鳞屑仍多,舌红少苔,脉弦微数。患者诉口干,故上方去苦寒之夏枯草以防损伤脾胃,去清热利尿之车前草;灼加少许芦根清热生津,女贞子滋补阴液。处方:桑白皮15 g,枇杷叶15 g,牡丹皮15 g,地骨皮15 g,白花蛇舌草30 g,白茅根15 g,鸡血藤30 g,芦根20 g,炒蒺藜15 g,紫荆皮15 g,生地10 g,女贞子15 g,14剂,水煎服,3次/d,饭后服用,100 mL/次。服药期间,忌食辛辣炙薄之品。

三诊(2018-04-12)。患者自诉新发皮损减少,头部红斑减少,颜色呈淡红色,头皮皮损明显减薄,鳞屑仍多,瘙痒减轻,夜寐安,二便调,舌红少苔,脉弦。原方基础上酌加桑葚滋阴润燥。处方:桑白皮15 g,枇杷叶15 g,牡丹皮15 g,地骨皮15 g,白花蛇舌草30 g,白茅根15 g,鸡血藤30 g,炒蒺藜15 g,紫荆皮15 g,生地10 g,女贞子15 g,桑葚20 g,14剂,水煎服,3次/d,100 mL/次。服药期间,忌食辛辣炙薄之品。

后间断于笔者医院门诊服药,随访1年,患者自诉未再有新发皮损,红斑颜色逐渐减退,皮损明显减薄,鳞屑减少,病情控制良好,未再进展。

按:本病西医称为寻常型银屑病,中医称之为“白疕”,是临床常见的红斑鳞屑性复发性炎症性皮肤病[19]。全身均可发病,头皮以及四肢伸侧较为多发[20]。临床治疗多将其核心病位聚焦于 “血分”,从血论治,治法多不离凉血散血。但是该治法常有凉遏动血之弊。根据患者的症状表现,辨证为“肺热证”,治以清宣肺热,滋阴凉血,特选用“三皮止痒汤”加减。钟教授认为该患者一诊时患者症状明显,故加强清肺泄热之力,其中白茅根凉血消斑,白花蛇舌草凉血解毒,夏枯草平肝养血,鸡血藤养血补血,车前草清热利湿,引热下行,炒蒺藜祛风止痒,生地黄养血滋阴,紫荆皮活血祛瘀。全方共奏清宣肺热,滋阴凉血,解毒息风之功效。二诊时患者红斑颜色减轻,瘙痒较前好转,新发皮损较前减少,且患者自诉口干,故原方去苦寒之夏枯草以防损伤脾胃,去清热利尿之车前草;加少许芦根清热生津,女贞子滋补阴液。三诊时患者自诉新发皮损减少,红斑较前消退,颜色呈淡红色,头皮皮损减薄,鳞屑减少,瘙痒减轻,夜寐安,二便调,故原方基础上酌加桑葚滋阴润燥。在治疗本病时,常常以宣肺清热为主,同时配伍凉血滋阴之品,且时刻不忘固护脾胃,以防损伤脾阳。宣而不散,凉而不寒。因此在治疗本病时辨证精准,选方精当,效如桴鼓。同时遵内经之旨,中病即止,后期扶正固本以防复。

临床应用“三皮止痒汤”治疗“白屑风”“白疕”,既遵循了古人“肺热而头生白屑”的理论,也再次阐明了“同病异治”及“异病同治”的中医理论体系的重要性,体现了病因病机是中医脏腑理论、脏腑论治体系的重要组成部分。

4 结语

头生白屑是皮肤科疾病中常见临床表现,笔者通过对古籍的搜集与整理,认为肺热也是其主要病因之一,治疗上选用钟教授自创经验方“三皮止痒汤”,并在临床上运用“宣肺清热、滋阴凉血”的方法治疗该病,获得良效。诚所谓“师古而不泥古”,只有坚持辨证论治的法则,不断探索、继承创新、融汇贯通,才能古方新用,更好地指导临床。

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