钟以泽教授从肺治疗“头生白屑”机制探讨

黎 蒙，程宏斌，姚肖蓉，伍景平（成都中医药大学临床医学院，四川 成都 6007；成都中医药大学附属医院：皮肤科，医学美容科，四川 成都 60075）

中医理论认为，“发为肾所主，发为血之余”。历代医家从肝肾气血论治本病者颇多，然临床亦有疗效不佳者。早在《素问·五藏生成篇》就提出：“肺之合皮也，其荣毛也[1]。”《素问·痿论》指出：“肺热者，色白而毛败[2]。”因此，钟以泽教授结合自己多年临床经验，认为热伤津液、肺失所养是导致头生白屑、毛发干燥的重要病因，临床上从肺热致病着手，以清肺泻热为大法治疗本病，疗效显著。

钟以泽教授系第一批四川省名中医，第二批四川省十大名医，享受国务院政府津贴专家，全国名老中医师带徒指导老师（钟老先生于2020年10月8日不幸去世）。钟教授的学术思想以中医整体观为核心，重视人体的气血津液，擅长运用益气养阴，扶正祛邪治疗法则治疗皮肤顽疾。针对“头生白屑”类疾病，钟教授基于“肺合皮毛”理论，认为治疗皮肤病多可从肺立论。从肺论治皮肤病不外补肺、宣肺、润肺、清肺，肺虚之证当以补肺为要；外邪侵袭或热邪伤肺当以清肺为佳。肺为娇脏，不耐寒热，不容异物，六淫之邪外袭皮毛，首犯于肺，肺气失宣，气机阻滞，皆能郁而化热，而成肺热之侯。肺为清虚之体，热邪灼伤阴液，肺失濡润，卫虚于外，皮毛失于濡养，加之血虚动风，在上则为皮毛干燥、脱屑、瘙痒等症。“头生白屑”，病位局限，属于上焦，多与肺热循经上扰有关。该病反复发作、难以根治亦离不开阴虚，故临床治疗本病时，选用清肺泄热，兼以滋阴润燥之法常常可以效如桴鼓，药到病除。

1 理论溯源

1.1 “肺合皮毛”

“肺合皮毛”理论，源于《黄帝内经》，该书虽未明确提出此概念，但深刻揭示了肺与皮毛的紧密性和相关性。《素问·咳论》云：“皮毛者，肺之合也[3]。”此为后世“肺合皮毛”理论的直接来源，表明肺与皮毛在生理上互相配合，共同主持人体的某些生理功能。在病理上肺部疾患也可直接反应于皮毛，《灵枢·经脉》云：“手太阴气绝则皮毛焦，太阴者，行气温于皮毛者也，故气不荣则皮毛焦，皮毛焦则津液去皮节，津液去皮节者则爪枯毛折，毛折者则毛先死[4]”。此处明确指出“手太阴气绝则皮毛焦”，并指出其原因在于太阴“行气温于皮毛”，因“气不荣”而出现“皮毛焦”。《素问·诊要经终论》云：“太阴终者……不通则面黑皮毛焦而终矣。”提示肺主气功能障碍，气绝则津液去，皮毛失于濡养的病变机制。《素问·气交变大论》中也有论及“金不及……其藏肺，其病内舍膺胁肩背，外在皮毛[5]”。该处指出皮毛是肺脏状态的外观，肺金不及，宣发功能失司，则卫气不能充达于皮肉，皮肤失于温养，在于外则为“皮毛焦”。有学者统计《黄帝内经》中有12篇、15处论及了肺与皮毛的生理病理联系[6]。

“肺合皮毛”理论首次明确提出见于隋朝杨上善的《黄帝内经太素·热病说》中，隋朝以后至民国初，论“肺合皮毛”者更多，然多为各医家的相互援引，交互重叠，大致分为如下几类，《黄帝内经》注释发挥类、脉诊类、本草方书类，《伤寒论》《金匾要略》注释发挥类、温病类、临证各科及医案类，其中又以临证医案类最多[7]。近年来有学者从“肺生皮毛”“肺应皮毛”“肺合皮毛”多角度研究分析了肺-皮相关理论[8]。“肺生皮毛[9]”突出肺对皮毛的主宰作用；“肺应皮毛”重点阐述两者的呼应关系，即皮毛为肺之应，在肺的统领下，呼应配合肺的功能，不断反馈着肺的信息。“肺主皮毛”理论是指肺主管体表皮肤、黏膜、汗腺、发须等，是对肺与皮毛相互关系的高度概括，是研究人体脏腑、组织器官的生理功能、病理变化及其表里相互关系的重要理论[10]。

1.2 “肺伤则皮毛无以温养”

皮毛要维持其正常形态、功能，依赖于卫气的温煦，血液的濡养与津液的润泽。正如《灵枢·本脏》中言“卫气者……所以温分肉，充皮肤，肥膝理”，“卫气和则分肉解利，皮肤调柔，滕理致密矣”[11]；血充则“肌肉坚”（《素问·八正神明论》）而“美色”（《灵枢·阴阳二十五人》）；津液,《灵枢·五瘾津液别》言其能“温肌肉、充皮肤”，而使“皮肤润泽”（《灵枢·决气》）。而卫气、血、津液外达于皮毛得益于肺气的宣发功能，正如《灵枢·决气》云“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉……”故皮毛的正常与否，与肺气的宣发功能密切相关。若肺气不利，不能鼓动精微外达体表，则皮毛不得滋养濡润，自然枯稿不泽，从而出现皮毛焦、憔、夭、败等一系列变化。即“肺伤则皮毛无以温养”[12]。反言之，对皮毛病变的论治，从肺脏入手可以收到很好的疗效。肺主气为燥，又易为燥邪侵袭而发病，发病后因皮毛为其外合，肺脏之病表现于外，更加重了皮毛部位的干燥征象。因此，临床治疗皮肤类疾病可着眼于肺，选用归于肺经，或同时具备治疗肺脏疾病功效的药物，从肺论治，能够发挥更好的治疗效果，而这一思路应用于干燥性皮肤病的治疗中尤为有效。

1.3 “肺热而头生白屑”

“肺热而头生白屑”理论雏形见于唐代孙思邈《备急千金要方·沐头篇》“治肺劳热，不问冬夏老少，头生白屑瘙痒不堪……皆从肺来方”，该篇不仅明确指出肺热是导致头生白屑的主要原因，还列举了多首治疗方剂，沐头方就是其一。唐代王焘《外台秘要》在《肺劳实热方五首篇》中继续阐述了这一观点：“头风白屑……此本于肺热也。”该篇认为头生白屑本于肺热，肺气上冲，头痒难耐，继生白屑，治疗沿用沐头汤。北宋《太平圣惠方》曰“夫头风白屑，

由人体虚，诸阳经脉，为风邪所乘也”，认为该病的病因病机为体虚风乘阳脉所致。在《圣济总录·卷第一百一·面体门》[13]补充到：“头风白屑……此本于肺热也……肺热则熏蒸而多白屑，复感风热鼓作，故痒而喜搔。”指出本病是由肺热复受风热之邪，内外合邪所致，详析肺为五脏之盖，其气上冲头项，肺热熏蒸而多白屑，复以风热鼓作，故痒而喜搔。明代朱橚等撰写的《普济方·头风白屑篇》延续唐宋相关论述，指出头生白屑系于肺热。就肺热之因，《小儿卫生总微论方》中论“肺主喘，肺病实，肺气盛而热”，实乃偏盛，肺气盛，其气上冲，宣发肃降失司，清气不升，浊阴不降，郁而化热，继而肺热生白屑。明代李梃在《医学入门》[14]中记载：“头生白屑，肺之证也。肺主皮毛，故因风热而头皮燥痒，生白屑。”指出了风热犯肺，肺气郁闭，肺失宣降，气逆上冲至头部，而头生白屑的病机。朝鲜医家许浚在《东医宝鉴》曰：“头生白屑，肺之证也……消风散主之。”指出头生白屑是肺部疾患重要病症，治疗选用明代《外科正宗》记载的消风散。

2 从肺论治“头生白屑”

2.1 清肺泻热

钟教授结合前人理论，认为头生白屑主要是肺热、阴虚、日久夹瘀三者为因。其中热伤津液，肺失所养是最重要病因，故根据多年临床经验，自创“三皮止痒汤”。该方源于钱乙《小儿药证直诀》的经典方“泻白散”，方中桑白皮、地骨皮、牡丹皮共为三皮。桑白皮，味甘、性寒，入肺经。《药品化义》载：“桑皮，散热，肺窍不得通畅，借此渗之散之，以利肺气，诸证自愈。故云泻肺之有余，非桑皮不可。以此治皮里膜外水气浮肿及肌肤邪热，浮风燥痒，悉能去之。”地骨皮，味甘，性寒。《藏府药式补正》云：“地骨皮，能清骨中之热，泄火下行，以视桑皮，则寒凉又胜一筹。而清肺热，导气火，亦引皮肤水气顺流而下，不嫌燥烈伤津、破耗正气，则与桑皮异曲同工。”二者均甘寒入肺经，善清泄肺热，除肺中伏火，利肺中之气，则清肃之令自行，二者合用清泻肺火之力倍增，故为君药。牡丹皮，苦、辛。“辛者，能散，能行”，可加强清解肺中伏火之功效；枇杷叶“保柔金而肃治节”善清泄肺热，疏泄肺气；桔梗，辛散苦泄，宣开肺气，祛痰利气，同时由于该病病位在上，可使药效直达病所。

2.2 滋阴凉血

钟教授认为，本病虽与肺热循经上扰有关，但其反复发作、难以根治亦离不开阴虚，肺热伤阴，阴伤则燥，皮毛为肺之外合，则呈现出干燥起屑征象，加之病程日久，反复发作致阴虚火旺，火更旺则阴更伤，终致病情缠绵，难以根治。故治疗时注重滋阴。方中白茅根，《本草正义》载其：能清血分之热，而不伤燥，又不黏腻，凉血而不虑其积瘀，甘寒多脂液，虽降逆而异于苦燥，则又止渴生津，其甘寒之力，清泄肺胃，尤有专长，肺热郁窒之咽痛腐烂诸证，用以佐使，功效最着，而无流弊。生地黄凉血养阴，亦可通便润肠，予热邪以出路；是故，本病的辨证当从审因求本入手，治疗当以清肺滋阴为主。但当肺热偏盛时，亦先祛邪而治标；临床上使用苦寒燥湿之品，易伤阴耗液，故治疗时当邪去大半，即要增强养阴生津之功以扶正固本，此亦“保得一分津液，即存一分生机”之义。临床上常以生地、山药、黄精、女贞子、墨旱莲为养阴主药，配以黄芩、桑白皮、地骨皮清肺热兼化肠胃之湿，佐以丹皮和营凉血，治疗每多取效。

2.3 活血疏风

钟教授认为，肺热伤阴，病久不愈易夹瘀，当佐以适度养血活血，如当归、鸡血藤之类。清代汪昂的《本草备要》最早出现鸡血藤的记载，称其“活血舒筋，治男女干血劳，一切虚损劳伤，诸病要药[15]”后又被《顺宁府志》记载为“血分之圣药[16]”当归，气轻而辛，故能行血，补中有动，行中有补，亦为血中之圣药也。方中夏枯草，在《本草正义》中载“善于宣泄肝胆木火之郁窒，而顺利气血之运行”。其清肝泻火亦可消瘀郁结，肝之经脉贯脂而上注于肺，二者共主气机升降，宣泄肝胆木火，亦有利于清泻肺热，保持肺清肃之性。头生白屑多伴有瘙痒之证，以当归、鸡血藤配合紫荆皮活血解毒，刺蒺藜泻肺气而散肝风，亦有“治风先止血，血行风自灭”之意。

3 临床验案

3.1 脂溢性皮炎（白屑风、面油风）

初诊（2019-01-12）。患者，王某，男，37岁，主诉：“头皮大量鳞屑1年余，伴脸面瘙痒、轻度脱屑10多天”就诊，现病史：患者1年前无明显诱因出现头皮发痒，发间可见大量白色糠秕样鳞屑，头皮间可见点状红斑、红色丘疹、搔抓后红斑丘疹区伴有轻度糜烂，渗出，黄色痂壳。间断予复方酮康唑洗剂洗发，稍好转，但极易复发，10多天前额发际、双耳耳廓、脸颊等处干燥瘙痒伴轻度脱屑，患者自诉有每日用洁面剂洗脸的习惯。毛发检测：头皮油脂多，头发生鳞，可见潮红浸润，丘疹，结痂，头皮角质厚，油脂包裹口，有大量灰白色糠秕状头屑。头顶部毛发稀少，毛囊约2~3根毛发，缺少光泽无弹性，发质严重受损。毛发干燥，色泽暗淡，毛囊缺乏养分，毛囊周围可见大量亮黄色鳞屑，皮脂腺分泌较旺盛。耳廓、颈项、脸颊轻度浸润，上覆盖有细薄鳞屑。舌质红，苔黄微腻，脉弦微数。

西医诊断：脂溢性皮炎；中医诊断：白屑风、面油风，证属“肺热证”治以清肺泄热，佐以滋阴，选方“三皮止痒汤”加减。处方：桑白皮15 g，枇杷叶15 g，牡丹皮15 g，地骨皮15 g，夏枯草30 g，白茅根15 g，炒蒺藜15 g，紫荆皮15 g，生地15 g，桔梗15 g，黄芩15 g，黄连9 g，6剂，水煎服，3次/d，饭后服用，100 mL/次。嘱其加强运动，忌食辛辣油腻之品，调畅情志。外用中药制剂止痒酊，嘱患者尽量减少洗头次数，2次/周，可配合复方酮康唑洗剂，每次停留头皮10~15 min，连用3 d后停药，面部暂时停用洁面剂。

二诊（2019-01-19）。用药后头皮瘙痒减轻，红斑丘疹较前减少，皮损减薄，鳞屑仍多。耳廓、颈项、脸颊浸润较前明显好转。舌质红，苔较前减少微黄，脉弦。故上方去苦寒之黄连、黄芩以防损伤脾胃；灼加山药补肺健脾，配合甘草以生津、加鸡血藤以养血活血。处方：桑白皮15 g，枇杷叶15 g，牡丹皮15 g，地骨皮15 g，白茅根15 g，炒蒺藜15 g，紫荆皮15 g，生地15 g，桔梗15 g，鸡血藤30 g，山药30 g，甘草6 g，6剂，水煎服，3次/d，饭后服用，100 mL/次。

三诊（2019-01-26）。患者耳廓、颈项、脸颊鳞屑已不显，浸润及瘙痒基本消失。头皮皮损减薄，鳞屑减少，痒轻，红斑基本消失，但仍有少许丘疹。舌红，苔少，脉微弦。患者红斑基本消失，故原方去凉血消斑之白茅根，加女贞子以滋补阴液。处方：桑白皮15 g，枇杷叶15 g，地骨皮15 g，牡丹皮15 g，炒蒺藜15 g，紫荆皮15 g，生地10 g，桔梗15 g，鸡血藤30 g，山药30 g，女贞子15 g，甘草6 g，6剂，水煎服，3次/d，100 mL/次。服药期间，忌食辛辣炙薄之品。

1个月后复查，皮损基本消退，后随访半年，此病未再复发。

按：本病西医隶属于脂溢性皮炎，是发生在皮脂腺丰富部位的一种炎症性皮肤病[17]，中医依其发生部位，而有“白屑风”“面油风”“纽扣风”之称[18]，病程多为慢性，严重者可经年不愈；伴有不同程度的痒感。根据患者的症状表现，辨证为“肺热证”。其中三皮共奏清泻肺火之功，枇杷叶疏泄肺气；白茅根生津止渴；生地黄凉血养阴，刺蒺藜疏风止痒；紫荆皮活血解毒，桔梗引诸药上达头面。钟教授认为，在疾病早期患者头部多丘疹，头皮大量潮红浸润，结合患者舌脉，舌质红苔黄微腻，脉弦而数，故加入适量夏枯草清热消瘀，黄芩、黄连增强清泄肺热之功；在二诊、三诊时患者舌苔较前减少，考虑清热日久，耗伤阴液，故灼加山药补肺健脾，配合甘草、女贞子以养阴生津、加鸡血藤以养血活血。以上诸药合用能清宣肺热，凉血养阴，遵循了“肺合皮毛”理论。正如吴师机《理瀹骈文》所说“内治之理，即外治之理”，“有诸内必形诸外”的中医传统理论。

3.2 寻常型银屑病（白疕）

初诊（2019-03-13）。患者，石某，男，32岁，主诉：全身皮肤反复出现红斑鳞屑伴瘙痒3年多，加重20 d。现病史：患者3年前无明显诱因双下肢及胸腹开始出现红斑，上覆有少量白色鳞屑，伴有轻度瘙痒感，未予重视，之后逐渐蔓延至全身，曾于当地医院就诊，确诊为“银屑病”，先后就诊于多家医院，间断予西药口服及外治，病情时有好转，但停药后皮损易复发，每于秋冬季节加重，近20 d来病情加重，头皮为甚，来笔者科室就诊。检查：患者头皮、胸腹、四肢多发斑块状红斑，上覆厚白色鳞屑，以头皮为甚，刮去皮损表面鳞屑可见筛状出血点，头皮毛发呈束发状分布，舌质红，苔黄微腻，脉弦数。

西医诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白疕，辨证为“肺热盛证”治以清宣肺热，滋阴凉血，选方“三皮止痒汤”加减。处方：桑白皮15 g，枇杷叶15 g，牡丹皮15 g，地骨皮15 g，白花蛇舌草30 g，夏枯草20 g，白茅根15 g，鸡血藤30 g，车前草20 g，炒蒺藜15 g，紫荆皮15 g，生地10 g，14剂，水煎服，3次/d，饭后服用，100 mL/次。服药期间，忌食辛辣炙薄之品。

二诊（2019-03-28）。患者自诉红斑颜色较前减轻，瘙痒稍好转，新发皮损较前减少，鳞屑仍多，舌红少苔，脉弦微数。患者诉口干，故上方去苦寒之夏枯草以防损伤脾胃，去清热利尿之车前草；灼加少许芦根清热生津，女贞子滋补阴液。处方：桑白皮15 g，枇杷叶15 g，牡丹皮15 g，地骨皮15 g，白花蛇舌草30 g，白茅根15 g，鸡血藤30 g，芦根20 g，炒蒺藜15 g，紫荆皮15 g，生地10 g，女贞子15 g，14剂，水煎服，3次/d，饭后服用，100 mL/次。服药期间，忌食辛辣炙薄之品。

三诊（2018-04-12）。患者自诉新发皮损减少，头部红斑减少，颜色呈淡红色，头皮皮损明显减薄，鳞屑仍多，瘙痒减轻，夜寐安，二便调，舌红少苔，脉弦。原方基础上酌加桑葚滋阴润燥。处方：桑白皮15 g，枇杷叶15 g，牡丹皮15 g，地骨皮15 g，白花蛇舌草30 g，白茅根15 g，鸡血藤30 g，炒蒺藜15 g，紫荆皮15 g，生地10 g，女贞子15 g，桑葚20 g，14剂，水煎服，3次/d，100 mL/次。服药期间，忌食辛辣炙薄之品。

后间断于笔者医院门诊服药，随访1年，患者自诉未再有新发皮损，红斑颜色逐渐减退，皮损明显减薄，鳞屑减少，病情控制良好，未再进展。

按：本病西医称为寻常型银屑病，中医称之为“白疕”，是临床常见的红斑鳞屑性复发性炎症性皮肤病[19]。全身均可发病，头皮以及四肢伸侧较为多发[20]。临床治疗多将其核心病位聚焦于 “血分”，从血论治，治法多不离凉血散血。但是该治法常有凉遏动血之弊。根据患者的症状表现，辨证为“肺热证”，治以清宣肺热，滋阴凉血，特选用“三皮止痒汤”加减。钟教授认为该患者一诊时患者症状明显，故加强清肺泄热之力，其中白茅根凉血消斑，白花蛇舌草凉血解毒，夏枯草平肝养血，鸡血藤养血补血，车前草清热利湿，引热下行，炒蒺藜祛风止痒，生地黄养血滋阴，紫荆皮活血祛瘀。全方共奏清宣肺热，滋阴凉血，解毒息风之功效。二诊时患者红斑颜色减轻，瘙痒较前好转，新发皮损较前减少，且患者自诉口干，故原方去苦寒之夏枯草以防损伤脾胃，去清热利尿之车前草；加少许芦根清热生津，女贞子滋补阴液。三诊时患者自诉新发皮损减少，红斑较前消退，颜色呈淡红色，头皮皮损减薄，鳞屑减少，瘙痒减轻，夜寐安，二便调，故原方基础上酌加桑葚滋阴润燥。在治疗本病时，常常以宣肺清热为主，同时配伍凉血滋阴之品，且时刻不忘固护脾胃，以防损伤脾阳。宣而不散，凉而不寒。因此在治疗本病时辨证精准，选方精当，效如桴鼓。同时遵内经之旨，中病即止，后期扶正固本以防复。

临床应用“三皮止痒汤”治疗“白屑风”“白疕”，既遵循了古人“肺热而头生白屑”的理论，也再次阐明了“同病异治”及“异病同治”的中医理论体系的重要性，体现了病因病机是中医脏腑理论、脏腑论治体系的重要组成部分。

4 结语

头生白屑是皮肤科疾病中常见临床表现，笔者通过对古籍的搜集与整理，认为肺热也是其主要病因之一，治疗上选用钟教授自创经验方“三皮止痒汤”，并在临床上运用“宣肺清热、滋阴凉血”的方法治疗该病，获得良效。诚所谓“师古而不泥古”，只有坚持辨证论治的法则，不断探索、继承创新、融汇贯通，才能古方新用，更好地指导临床。