辅助生殖助孕捐卵患者临床问题分析和对策研究

陈 丹，唐 莉，龙艳喜，王华伟（昆明医科大学第一附属医院生殖遗传科，云南 昆明 650032）

卵巢早衰是指女性40岁以前出现闭经，并伴有促性腺激素水平升高和雌激素水平降低等情况，造成女性卵巢内窦卵泡衰竭和无排卵[1]。近年来，随着经济社会的发展，更多女性在职场中扮演了重要的角色，而在这种情况下加班熬夜已成为常态化现象，长期熬夜会造成女性内分泌失调，影响其卵巢功能，甚至会引起卵巢早衰；兼之很多女性缺乏运动和饮食不规律等，会增加女性卵巢早衰的可能；环境污染越来越严重，人们的饮食健康问题也日益变得严峻，不健康饮食也会影响到女性的卵巢功能，造成女性卵巢功能的下降；此外，部分患者因受到遗传等因素的影响，也存在早衰的现象。在上述情况共同作用下，近年来，出现卵巢早衰女性的人群数量越来越大，卵巢早衰则会进一步造成女性生育力下降[2]。

对于卵巢功能下降、卵巢早衰、卵巢低反应的患者，在门诊诊断过程中，需要对患者及早地进行卵巢功能和生育力状况评估，并给出合理的诊疗建议，如进行人工授精或者试管婴儿助孕来提高受孕的概率，尽早解决生育问题[3]。对卵巢功能早衰的患者，需要做到早诊断，尤其是做到提前预防才是解决其生育问题的关键。近年来，通过对同卵双胎姐妹卵巢组织移植手术效果的观察，发现该手术在一定程度上可以改善移植女性的卵巢功能和生育力，然而该技术目前尚未在临床广泛推广和应用。接受捐卵则是目前解决卵巢早衰患者生育问题的主要途径之一，因此，卵母细胞是目前最为宝贵的生育资源[4]。然而，因受到传统思想的影响，以及伦理、法律、道德等的束缚，捐卵者非常稀少，目前存在供不应求的现状。

1 适合接受卵子捐赠人群

在试管婴儿助孕过程中，许多患者如卵巢早衰、卵巢功能低下、卵巢反应低下以及染色体异常较为严重且通过第三代试管婴儿很难获得正常胚胎的患者，受无法避免的遗传性疾病困扰的患者，因肿瘤等因素全身化疗、放疗后对卵巢功能可能造成严重损伤者，卵巢切除术后的患者等，这些患者存在生育需求，通过常规辅助生殖技术解决其生育需求比较棘手，甚至没有希望，而接受捐卵则是解决该类患者生育问题的突破口，是帮助其实现成功受孕的重要技术。因此，捐卵可以用于上述不孕症人群的治疗[5]。

2 适宜进行卵子捐赠人群

目前，国家卫生健康委员会关于人类辅助生殖技术规范的有关规定指出，捐卵只限于人类辅助生殖治疗周期中剩余的卵母细胞，每位捐卵者最多只能使5名妇女妊娠，且整个捐卵过程是自愿的[6]。因此，在进行捐卵的过程中，要保障捐卵者的切身利益，应当在每个试管婴儿助孕周期中获成熟卵母细胞20个以上，并保留15个以上的成熟卵泡的前提下进行捐卵。

一般供者需要排除家族疾病史、精神性疾病及传染性疾病，染色体核型分析正常，血型与受者相匹配。捐卵的人群需要排除全身性的传染性疾病，乙肝、丙肝等病毒感染，HIV感染，梅毒，以及行Rh不相容问题。目前由于缺少国家卫生健康委员会批准的卵子库，因此我国卵子捐赠的相关办法（2006年修订版）规定，捐卵者必须是进行IVF或者ICSI助孕患者，即捐卵者所用的卵子只能是试管婴儿周期中卵子较多者将剩余的卵子用于符合捐卵指征人群的卵子捐赠。目前的捐卵属于单盲，而非双盲[7]。考虑到HIV的感染存在窗口期，若捐卵者取卵后半年复查为阴性，方可进行卵子解冻和受精，并进行胚胎移植。此外，考虑到受卵者内分泌情况，对于受卵者进行胚胎移植之后要进行黄体支持。

3 影响捐卵成功率因素分析和对策研究

3.1 卵子和精子质量是影响辅助生殖捐卵成功率的关键

卵子和精子质量低可降低捐卵试管婴儿助孕的成功率[8]。捐卵成功的因素和受者子宫内膜的发育同步性以及胚胎质量有密切关系。优质的胚胎需要有优质的卵子和精子为基础，而供者的年龄是影响卵子质量的重要因素，捐卵者年龄较小，卵子质量则相对较高，反之，卵子质量较差，对受者的成功率有重要影响。女性生育在35岁以后会明显下降，而这种下降的速度在37岁以后呈折线下降趋势，这与女方随着年龄增加、卵子质量下降有密切关系。因此，与捐卵者年龄较大相比而言，捐卵者年龄较小，卵子质量相对较高，受者年龄虽然较大，但其成功率、活产率等均有所提高[9]。选择卵子质量相对较好的患者进行卵子捐赠，考虑到年龄因素是影响卵子质量的绝对因素，在选择卵子捐赠者的过程中要尽量选择年龄较小的患者作为捐卵方，中国专家共识推荐捐卵女性的年龄在20~35岁之间较为适宜。因此，卵子捐赠人群建议选择35岁以下的辅助生殖助孕患者。此外，对于捐卵助孕过程仍然使用受者家庭男方的精子，其精子质量也是影响胚胎质量的重要因素之一，如男方精子碎片率过高则有可能影响到胚胎质量，会降低捐卵助孕的妊娠率[10]。我们的早期研究提示，男性年龄在40岁以后其精子质量呈现下降趋势。因此，建议男性尽量在40岁之前完成生育[11]。由此可见，改善捐卵者的卵子质量和男方精子质量可提高捐卵试管婴儿成功率。

生活节奏加快，人们饮食结构改变，不良的生活方式和饮食习惯，兼之熬夜、缺乏运动，以及精神压力增加、环境恶化等均会造成女性卵巢功能和卵子质量下降，上述因素同时也是造成男性生育力下降的重要原因。不良的生活方式和饮食习惯会导致患者营养缺乏，诸如叶酸等摄入不足，这也是造成出生缺陷的重要原因。因此，对于助孕患者，通过改善不良的生活方式，戒除烟酒，不熬夜，不接触致畸物质和其他对生育健康有害的有毒物质，加强锻炼，提倡适度运动等多种途径来提高机体免疫能力。通过控制体质量可以改善代谢和血液循环，从而改善卵子和精子的质量。同时要调整饮食结构，均衡营养，适当补充叶酸、钙、维生素及抗氧化类物质，从而达到改善卵子和精子质量的目的。

3.2 子宫内膜厚度和生育史对捐卵试管婴儿助孕患者成功率有重要影响

移植前女性子宫内膜厚度偏薄和偏厚都会影响试管婴儿的成功率[12]。通常情况下，受者子宫内膜厚度大于8 mm时，胚胎着床和继续发育的概率相对高于内膜厚度小于8 mm的受者。同时，如果是激素替代方案准备内膜的患者，移植前需要进行黄体酮注射，达到转化内膜的目的，以保证内膜发展和胚胎的发育具有同步性。然而，临床研究发现，移植当天子宫内膜的厚度超过15 mm，也会降低子宫内膜的容受性，不利于胚胎的着床和发育。

无生育史者接受捐卵助孕成功率相对较低，因此，供者的生育史也是影响捐卵试管婴儿助孕成功率的重要因素。如患者无受孕史，提示可能存在卵巢功能较差、排卵障碍、激素水平紊乱等，同时也可能存在遗传、免疫、凝血、代谢等其他相关因素的异常，而上述情况的异常有可能会影响胚胎的着床和发育。研究发现，继发性闭经者的胚胎种植率、临床妊娠率，以及累积临床妊娠率要高于原发闭经者，所以受者的生育史等也是影响受者成功与否的重要因素之一[13]。

移植前需要对接受捐卵者进行子宫内膜的准备。对于受卵者可以通过联合雌孕激素来调整内膜，使之适合胚胎着床和发育，这是提高捐卵成功率的重要因素。受者一般进行激素补充治疗来改善内膜。一般情况下，可以提前治疗至少6个周期，同时进行超声监测内膜的厚度，并调整用药剂量[14]。

3.3 卵子冷冻技术是影响捐卵试管婴儿助孕成功率的重要因素

卵子冷冻过程中的细胞损伤可影响卵子复苏后的质量和试管成功率[15]。就目前的技术来看，冷冻之后的卵子进行解冻后受精，其移植成功率相对低于新鲜的卵子进行直接受精后胚胎移植的成功率。然而，对于捐卵者而言，考虑到HIV的感染存在窗口期，只有在取卵后半年复查为阴性，才可进行卵子的解冻和受精，并进行胚胎的移植。因此，临床上通常是将捐赠者的卵子进行冷冻处理，待半年后复查HIV阴性者再将其捐赠的卵子进行解冻、复苏、受精及胚胎移植。通常情况下，卵子冷冻会影响到卵子质量，进而影响到卵子受精和胚胎质量，以及将来胚胎发育潜能，降低胚胎着床率，对妊娠结局造成不良影响。因此，寻找适合的卵子冷冻和复苏技术一定程度上可以减少卵子在冷冻和复苏过程中的损伤，提高捐卵试管婴儿助孕的成功率。

改良的玻璃化冷冻技术可以减少卵子在冷冻和解冻复苏过程中的损伤。传统的卵子冷冻和解冻复苏技术在卵子的冷冻和解冻复苏过程中，由于细胞中的水分在冷冻过程中形成冰晶，容易对细胞器造成影响，损害细胞膜和细胞内部结构，而改良的玻璃化冷冻技术则是选择合适的细胞冷冻保护剂，在细胞冷冻前对细胞进行一定程度的脱水，同时又不影响细胞活性的情况下进行细胞快速冷冻和解冻复苏，可保障卵子的细胞质量和活性。

3.4 改善捐卵接受者的母体因素可提高试管婴儿成功率

接受捐卵者的女性存在较多的妊娠风险。接受捐卵者多数存在年龄较大的问题，属于高龄孕产妇，在受孕之后其早产、妊娠高血压、妊娠糖尿病及胎盘早剥等疾病显著高发。对于上述人群，在胚胎移植时应尽量地控制其胚胎移植的数目，减少医源性多胎，并加强整个孕产过程监护。另外，上述人群可能存在诸如年龄相关的心脑血管疾病等，在妊娠前后均需对其进行密切关注，减少相关并发症的发生。此外，上述人群常出现部分器官和系统性疾病，如胃肠道疾病和肿瘤等，要密切监测好这些疾病。因此，对年龄较大者尽量不推荐进行受卵试管婴儿助孕[16]。根据目前国内专家共识将最大接受捐卵者年龄界定为52岁[5]。

3.5 捐卵者和受卵者BMI是影响受卵试管婴儿成功率的重要因素

近期研究发现，除了捐卵者年龄、受卵者可利用胚胎数外，捐卵者BMI也是影响受卵者进行试管助孕后临床妊娠率的重要因素[17]。有研究发现，随着捐卵者BMI增加，出现血清雌激素水平下降，导致其获卵数减少，进而可能影响到其卵泡的募集。捐卵者BMI增加会导致受卵者临床妊娠率下降，其机制可能是捐卵者BMI的增加影响到卵子质量，进而影响胚胎质量。其中肥胖可能主要影响线粒体的功能，造成线粒体功能紊乱，进而影响胚胎早期的发育和非整倍体的增加，导致胚胎早期的丢失和临床妊娠率的下降。此外，也有研究认为捐卵者的抗苗勒氏管激素水平高低，对受卵者妊娠结局也有一定的预测价值，但机制有待进一步深入研究。目前，对于受卵者的肥胖是否会影响到胚胎的种植率、临床妊娠率及活产率等仍存在一定的争议。

3.6 合并多囊卵巢综合征的捐卵者需提前改善卵子质量

根据对捐卵者的规定，应当在每个试管婴儿助孕周期中获得成熟卵母细胞20个以上并保留15个以上的成熟卵泡的前提下进行捐卵。由于捐卵者获卵数在20个卵子以上，因此，进行卵子捐赠患者多数存在多囊卵巢综合征的可能性，在促排卵过程可能存在过度刺激风险，故对于捐卵者要密切监视其卵巢过度刺激发生的可能性，并尽量及早地干预，避免过度刺激的发生，减少对捐卵者的影响。

多囊卵巢综合征由于其内分泌紊乱造成的高雄激素水平会影响到卵子的发育和成熟，降低成熟卵子的比例，但对卵子的质量和胚胎质量不存在显著的影响。因此，辅助生殖助孕的多囊卵巢综合征患者在促排过程中应注意改善其卵泡微环境，以提高其成熟卵子的获得率。

多囊卵巢综合征患者在育龄期其卵巢储备功能相对于同龄人较高，但目前对于这种较高的卵巢功能究竟是原始储备池增大的结果还是卵泡消耗速度相对减缓的结果，或者两者兼而有之，目前都存在一定的争议。随着多囊卵巢综合征患者年龄的增加，卵泡质量的下降并不能通过多囊卵巢综合征患者过多的卵子数量来弥补。目前也有研究结果提示，多囊卵巢综合征患者有较高的促黄体生成素存在的微环境，可导致颗粒细胞过早地黄素化，进而造成卵子的成熟障碍，加重多囊卵巢综合征患者的卵巢高雄激素状态，而较高水平的高雄激素，有可能会造成卵子减数分裂过程中出现停滞，造成染色体异常的胚胎发生概率增高。此外，也会通过影响5α还原酶活性和芳香化酶活性的降低，造成卵母细胞体外的发育成熟异常或卵裂停止，进而降低胚胎的形成率。此外，多囊卵巢综合征患者多伴随有肥胖和胰岛素抵抗等代谢异常，而上述的异常情况，会造成多囊卵巢综合征患者卵子成熟率、受精率及卵裂率的下降。这提示肥胖和胰岛素抵抗等代谢异常，可以降低卵子的质量。此外，由于胰岛素抵抗也会影响到线粒体功能，氧化损伤加重，从而造成卵子质量的降低和影响减数分裂过程中纺锤体的形成，导致卵子质量和发育潜能下降的可能性增加[18]。

有研究提示，体质量指数过重的多囊卵巢综合征患者在试管婴儿助孕过程中会产生不良的影响[19]。其获卵数虽然占有绝对的优势，但卵子成熟率、受精率和优质胚胎率显著低于体质量正常的多囊卵巢综合征患者组[19]。因此，对于体质量较重的多囊卵巢综合征捐卵者，建议在体质量控制后进行促排卵治疗，有效改善卵子质量。有研究提示，二甲双胍不能够提高多囊卵巢综合征患者的卵子质量，但是对于提高临床妊娠率起到一定的改善作用[20]。此外，也有研究发现，多囊卵巢综合征患者血浆及卵泡液中同型半胱氨酸水平升高会影响到多囊卵巢综合征患者的卵子质量、发育潜能，上述指标均有下降的趋势，从而影响其妊娠结局。

4 结语

辅助生殖技术的发展，帮助很多不孕夫妇圆了生育的梦想，但对于为患者实施辅助生殖技术的医护工作者来说，却面临越来越大的挑战。卵巢功能衰退是女性生命中绕不开的话题，是女性生命中必经的一个阶段，然而目前没有较好的手段可以逆转卵巢功能衰退。卵巢功能衰退对于有生育需要的女性来说，犹如播种没有种子；对于医务工作者来说，则是“巧妇难为无米之炊”。近年来，体外受精-胚胎移植技术飞速发展，其衍生技术给卵巢功能衰退患者带来了新的希望。捐卵是解决卵巢功能衰退，以及其他卵子数量、质量异常等造成自身无可用卵子患者生育问题的突破口，这一技术及其相关辅助技术发展日新月异，但如何进一步提高卵子利用率、临床妊娠率等，目前仍然还在探索之中。解决这些问题的关键点首先在于提高精子、卵子的质量，以期获得优质的胚胎。提高配子质量的关键点又在于从源头上改善配子发育环境，例如减轻体质量、规律作息、增加抗氧化物的摄入等。此外，肥沃的土壤也是胚胎种植不可或缺的因素，所以在力求获得优质胚胎的同时，子宫内膜的准备以及内膜容受性的调整，也是不可或缺的步骤。目前，捐卵不单在技术上需要进一步发展，也还面临一些伦理的问题[21]。因此在捐卵的发展中，还有很长的路要走。