六君子汤验案3 则

任鑫睿， 刘 莎， 杨志宏， 朱晓娜

（1.陕西中医药大学，咸阳 712000； 2.陕西中医药大学附属医院，咸阳 712000）

脾胃之病，脾多为虚，胃多则为滞。辨虚损，区别气虚与阴虚；辨其滞，先辨滞与虚的相关性。脾虚中多为气虚，脾气虚损，则其难以运化，日久而因虚而滞，胃先出现气滞，谷难以化成精则为湿、食、气滞而病在经，久之则可入络，即络被其所滞；气虚及阳，中阳不足，内生而为寒，即成寒滞。故而脾气不足常与气滞并存，相兼于湿、食滞，与络滞同见，阳虚与寒滞并现。胃虚多为胃阴不足，既而难以濡络，枯滞了胃络。

脾胃持中央，运四旁，与其他脏腑密切相关。脾胃为后天之本，脾胃的功能健运，则可以充养各个脏腑，自然能充盛机体。而脾脏的生理特征为喜燥而恶湿，若脾胃虚损，运化不足，则水湿不运，内生湿邪，久而成痰，从而出现各种临床表现。在肺表现为咳嗽、咳痰，语音低微，喘息等症；在心则常见心悸、失眠；在肝则肝气不舒，继而肝脾不调；在肾则土不克水而水肿。

沈舒文教授为国家名中医，善治各种内科疑难杂症，并在脾胃病的治疗中颇有建树。沈舒文提出，难治病处在正邪盛衰，虚实消长的动态变化之中。从某种角度讲，正虚邪恋不解，或邪损正气难复是疾病缠绵难愈的关键所在。脏腑功能活动的物质基础离不开气血，脾胃为气血化生之源。各脏腑的气血不足，皆可从脾胃治疗。依据脾的生理特性，或甘补温运，或甘补升运，或化湿展气，或滋润燥土，以恢复脾胃纳谷转精，化生气血之功能。

六君子汤首见于《医学正传》，组成有人参、白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草，功效是健脾益气以燥湿化痰。此方药性平和，组方严谨。方中以人参为君，补气以健脾；白术有健脾燥湿之功，为臣药，参、术二药合用，补脾效力增强；半夏、陈皮、茯苓三药为佐，起到理气而燥湿祛痰之效；甘草健脾和中，调和诸药为使。主治脾虚痰湿偏盛者，可见咳痰多，色白质清稀，或恶心呕吐，腹胀、便溏，苔腻，脉沉缓[1]。六君子汤虽为脾胃之病的常用方，但治疗疾病的方向多面，凡证属脾虚湿盛之证，都可用此方治疗。

1 六君子汤加减治疗心悸

靳某，女，57 岁。一诊主诉：阵发性心悸、气短3 个月。患者自诉3 个月前出现心悸、气短，在西安市某三甲医院心血管科住院治疗，诊断为“冠心病”，服用活血化瘀药物及西医对症治疗后效果不佳，遂来就诊。现患者仍心悸、气短，每遇活动后更甚。伴胸闷、乏力，剑突下痞满不适，时恶心欲呕，夜休差。进食不佳，大便溏、排时不畅，1～2 次/d。舌淡体胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉弦滑。中医诊断为“心悸”，辨证为“脾虚不运、痰湿内阻”之证。予以六君子汤合生脉饮加味，以补养脾气，祛湿化痰。组方：党参30 g，炒白术15 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陈皮10 g，石菖蒲10 g，远志10 g，桂枝12 g，生龙骨12 g，生牡蛎12 g，炙甘草10 g，五味子6 g，麦冬12 g，酸枣仁15 g，苏梗10 g。6 剂，1 剂/d，水煎服。二诊：服上方后，自觉心悸缓解显著，偶有再发，每次发作时长较前变短。无乏力、气短，纳食可，睡眠改善。苔白，脉沉缓。继用上方，炙甘草改为3 g。三诊：患者诉诸症明显缓解，以香砂六君丸服用1 个月。

按：目前大多认为本病的主要病机为久病体虚，纳食不当，情感刺激及外邪侵袭等。

从生理功能而言，心主血而脾生血，心主行血而脾主统血，水谷精微通过脾的转输升清作用，上入于心肺，贯注于心脉而化赤为血，脾主运化而为气血生化之源，脾气健旺血液生化有源，保证心血充盈。

从五行分析，心为火，而脾为土，火生土，二者即母子关系。病理上，母病及子，子病犯母。

心脾母子相关，心气心血皆赖脾胃吸收的水谷精微所化生。清者为气，浊者为血，故心损可及脾胃，且心与脾胃之间有三条经络联系。

脾虚而失正常运化，难以生成精微物质，即而变化为赤而生成血的精微物质也相对减少，因此，血生化乏源，心失所养；心忧思过多而暗耗心神心血，伤及脾气。临床观察，不少冠心病伴消化道症状，治本病要壮子益母，兼顾中州，补脾胃，运中土。

该患者脾不健运，难以生成气血，气血不足，久病可牵连于心，进而致心气亦不足，气血难以正常运行，久则致心脉的阻滞不通。脾对水液的代谢失司，进而使其聚而成痰，行在经络则可痹阻经络。痰在胸中则发为胸闷，痞闷不适，重者可不通则痛。用六君子汤合生脉饮加减。参、术二者具健脾补气之功，且后者亦可燥湿；茯苓健脾同时又兼补气，苓、术二药，共有健脾、利水湿之效。陈皮理气，配之半夏，二者有燥湿化痰之效。生脉饮能治各种心脏之病。

丁怀莹等[2]对生脉饮治心力衰竭进行Meta分析，结果得知此方对于左室射血分数降低型心力衰竭具有较好的治疗效果。本方有改善心功能、改善气阴两虚的效果。桂枝辛温，入心经，乃温心阳之佳药，常合助阳补气，养血补心阴、活血之药，治疗各类病症所引起的心悸；甘草入心经，可治疗因心气虚而导致的心动悸、脉结代等；龙骨、牡蛎归肝经，可镇魂、敛惊以安眠，可治各种因内脏的气血失司而致的心神不定等症。《伤寒贯珠集》载“桂枝、甘草，以复心阳之气；牡蛎、龙骨，以安烦乱之神。”患者夜休不佳，故用酸枣仁以养心血可宁神入眠。全方健脾除痰、滋养心阴以安神定悸。

2 六君子汤加减治疗咳嗽

郭某，男，53 岁。主诉：咳嗽1 周。患者自诉1周前因受寒后咳嗽，咳痰，色白，质稀易咳。病发后曾在西安市某三甲医院呼吸科住院治疗，查胸片、血尿常规、支原体抗体均未见明显异常。用西药及祛痰镇咳的中成药后，效果不佳，遂来求中医进一步诊治。现仍见咳嗽，咳痰，色白、质稀，伴腹胀、口淡不渴，纳食差，大便不畅，质稀不成形，小便清长。舌淡、苔白厚腻，边有齿痕。脉弦滑，重按力弱。中医诊断为：咳嗽（辨证为“脾虚湿盛、痰浊内阻”之证）。用六君子汤加味以补气健脾，止咳化痰。组方：太子参30 g，炒白术15 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，当归10 g，石菖蒲10 g，厚朴15 g，莱菔子15 g，苏子15 g，葶苈子10 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大枣10 g。6 剂，1 剂/d，水煎服。二诊：用上方后，咳嗽、咳痰有所缓解，腹胀、纳少改善。舌淡，苔白腻，脉弦滑。上方去葶苈子，加白芥子10 g，继服。三诊：无咳嗽、咳痰，饮食可，腹胀满缓解，舌淡苔白，脉沉滑，以香砂六君丸服用1 个月。

按：《内经》为肺脾相关理论体系奠定了基础，“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺。”表明肺与脾二者之间通过经络而互为联系、作用。

从五行相生关系看，肺为金，脾为土，土可生金，脾为肺之母，肺为脾之子。“饮入于胃，脾气散精，上输于肺”。当肺虚弱之时，可以通过健脾益气来补养肺的功能。如咳嗽、少气乏力，可用人参、白术、茯苓、黄芪等补气益脾之品。

从气机与水液代谢关系来讲，“肺为主气之枢，脾为生气之源。”肺所纳入的清气与脾胃所生的谷气共称为宗气。人的全身之气由宗气和元气合之。元气与生俱来，相对稳定。而宗气在于肺所纳入的清气与脾胃所生而来的谷气。肺本身借助于脾胃的运化之力，而肺主气，脾胃化生的人体必需的营养物质，又依赖肺运行到人体各处。

肺与脾的彼此相互调和，互相为用，在确保水液的布散与代谢中充当重要角色。若脾失健运，则水液不行，湿久而聚成痰，变为痰饮之邪，涉及于肺，而生咳、痰、喘等病证。

沈舒文认为肺病日久子盗母气，形成肺脾两虚，肺主气，脾生气，脾气虚化源不足，土不生金，肺气亦虚，肺气虚宣肃无力，津液失布，气短而微喘，咳痰而兼喘，治疗用太子参、党参、五味子、蛤蚧、半夏、陈皮、苏子之属补气化痰降肺气。

患者初因感寒而咳且治疗后不佳，现已由表及里，为内伤之咳。腹胀纳差，困倦乏力等皆为脾胃虚弱之象，脾虚则水饮代谢失常，上难以输布精微以养肺，导致肺气亦不足，水液内停而凝聚为痰饮，出现咳痰，口渴饮水少、苔厚腻等症。土为肺金之母，土旺则金旺，即用六君子汤加减，从补益脾胃入手。其中的参、术、苓、草四者齐奏健脾而补气之功效，半夏有陈皮之助，则顺气而痰自去；陈皮得半夏之用，则痰除而气可自下，加强了理气和胃之效。石菖蒲和胃化湿，开脾醒脾，消除胀满。对于痰湿中阻导致的胃脘部胀满用石菖蒲配伍厚朴，化湿除满。苏子、莱菔子、葶苈子化痰止咳，当归治疗咳嗽古亦有之，如金水六君煎、苏子降气汤、百合固金汤均有当归，现代药理研究表明[3]，当归所含的挥发油可使支气管平滑肌松弛。

3 六君子汤治纳呆

刘某，女，60 岁。一诊主诉：不欲饮食5 天。患者诉5 天前出现不欲进食，口中自觉无味，自服保和丸及健胃消食片，效不佳，遂来就诊。现患者面色萎黄如土色，不欲进食，伴胃脘部痞满不适，口渴不欲饮水，恶心，嗳气，精神不振，困倦乏力。大小便正常。舌淡，苔白腻，体胖边有齿痕，脉沉缓。中医诊断：纳呆（辨证为“脾气不足，痰浊内阻”之证），予以六君子汤补气健脾，除湿祛痰。组方：党参15 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，炒白术12 g，苍术15 g，厚朴15 g，6剂，1 剂/d，水煎服。二诊：用上方后食欲增加，无恶心、嗳气等表现，大小便均可。精神较可，乏力改善。遂继服上方6 剂。三诊：痊愈。

按：脾以运化为要，包含精微和水湿。精微由外界营养物质变化而来，输散于全身，起到营养各脏腑的作用。水湿包括水谷难以正化的湿浊之邪和过剩的水液。《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”，湿的形成，与脾的运化失司联系紧密。

脾性为喜燥恶湿，且脾病久而多虚。实证因脾运失司而生水湿、痰饮、气滞等。虚证多以气虚为主。

患者脾胃虚损，收纳失职，既而不欲进食，胃脘部痞塞不适；脾虚健运失职，水谷精微亏乏，机体失养，气阴亏虚，故见倦怠乏力、面色无华等；且脾主运化失调，水湿、痰饮之邪进而内生，故见口渴不欲饮、恶心等症。

本方里的四君子汤可益气补脾，加以陈皮、半夏二者可理气、燥湿、化痰。本方也是理气化痰法的代表方，补脾以治病于本，兼有祛痰化湿之力，体现标本同治之法。有研究[4]表明，白术可促进胃肠蠕动、调节肠道的微生态，具有抗炎作用，可治疗胃肠黏膜损伤相关疾病，如治疗肠炎和消化性溃疡。茯苓有抗菌、消炎、利水消肿的作用[5]。陈皮温和刺激胃体平滑肌，可刺激消化液及消化酶的分泌，改善消化之功，排肠道所积之气体，增加食欲[6]。半夏具有抗炎及止呕的作用[7]。诸药合用，补而不滞，温而不燥，燥湿除痰以助脾胃运化，脾升胃降，化湿散痞。

“脾胃一伤，则五脏皆无生气。”脾胃的功能旺盛，则可以丰盈气血来补养五脏；脾胃虚损，则缺少气血所生化的源头，既而五脏难以充养，紊乱气机，产生各类病症。

脾胃本经之虚损引起的不欲进食、便溏、泄泻等，还有可能是其他器官的疾病，如痰浊袭肺而致咳、痰、喘，或痰邪上扰的头晕，心悸；或湿阻于胸膈而致胸脘不适、闷痛，呕吐恶心；或湿邪下注，冲带受损而致闭经、不孕，湿浊带下等；或因痰气所郁而成的痰核、瘰疠；或痰邪浸入筋络关节，流于肢体筋络而关节酸痛，麻木不适等证，均可用六君子汤。研究[8]发现，六君子汤在临床中不仅可单独使用，也可联合中药方剂或中西医结合使用；不仅可用于治疗慢性萎缩性胃炎、消化不良、妊娠呕吐等，也可用于食管癌、胃癌，并配合化疗使用。其衍化方也甚多，如香砂六君子汤、芎归六君子汤等。六君子汤既可健脾又可化痰，标本兼顾，临床中可斟酌加减使用。