小陷胸汤加减联合血液净化治疗脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征痰毒蕴肺证的临床观察*

廖杨，易琼，丁灿，戴飞跃

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208 2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是ICU病房中较常见的危重症疾病之一，常继发于严重感染、烧伤等疾病过程，多由肺毛细血管内皮细胞及肺泡上皮细胞病理变化进而引起以顽固性低氧血症为特征的临床综合征[1]。脓毒症作为一种严重感染性疾病，是ARDS发病的重要诱发因素[2]。研究表明脓毒症过程中大量内毒素入血后，刺激机体免疫系统，导致大量炎症介质如TNF-α、IL-6等瀑布样释放，诱导全身炎症反应，继而累及全身多个脏器[3]，肺部损伤首当其冲。对于脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征目前的主要治疗措施仍以积极治疗原发病、控制感染、机械通气及血液净化等对症支持治疗为主。联合中医药治疗ARDS在临床上已经取得诸多疗效，本研究通过对小陷胸汤加减联合血液净化治疗脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征患者的疗效进行观察分析，探讨及开发其临床应用。

资料和方法

1 一般资料

湖南中医药大学第一附属医院重症医学科在2019年6月—2020年9月收治的、符合纳入标准的脓毒症合并ARDS患者60例，按收治顺序编号并采用随机数字表法按1：1随机分为对照组和联合组，对照组30例，男16例，女14例，年龄44～91岁，平均（72.33±10.45）岁，APACHE-Ⅱ评分（18.29±5.18）；联合组30例，男15例，女15例，年龄48～90岁，平均（74.12±9.78）岁，APACHE-Ⅱ评分（18.77±4.97）。经过统计分析，2组年龄、性别、APACHE-Ⅱ评分等资料比较P＞0.05，差别无统计学意义，具备可比性。

2 诊断标准

2.1 西医诊断标准 入选患者均同时符合欧洲危重症医学会和美国重症医学会在2016年联合发布的“脓毒症和脓毒症休克诊疗共识”中脓毒症的诊断标准[4]以及欧洲危重症协会2012年制定的ARDS “柏林标准”[5]。

2.2 中医诊断 根据《中医内科学》[6]中“喘证”的辨证标准为依据，结合临床实际，经科室两名副主任及以上职称医师同时辨证符合痰毒蕴肺证者。

3 纳入、排除及脱落标准

3.1 纳入标准 ①年龄≥18岁；②符合脓毒症合并ARDS诊断标准且符合中医辨证属痰毒蕴肺证；③患者家属支持使用机械通气、血液净化、中药汤剂等治疗措施。

3.2 排除标准 ①年龄＜18岁；②严重心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭；③患有终末期肿瘤、艾滋病等预后极差疾病；④有严重凝血功能紊乱及高危出血倾向；⑤GCS评分＜8分；⑥过敏体质；⑦妊娠期及哺乳期妇女；⑧针对此次疾病使用过激素治疗；⑨针对此次疾病使用过痰热清、热毒宁、血必净等抗炎中成药制剂。脱落标准：①患者家属要求中断治疗者；②无法配合血液净化、中药治疗者；③因病情急剧加重、危及生命者；④服药后胃肠道反应剧烈者。

4 治疗方法

4.1 对照组 根据患者病情参考脓毒症相关指南给予抗感染、液体复苏、机械通气、血液净化、血管活性药物、稳定内环境、肠内/外营养支持等西医常规治疗。

4.2 联合组 患者在对照组治疗的基础上，加用小陷胸汤加减方，处方为：法半夏12g，瓜蒌20g，黄芩10g，大黄6g，苦杏仁10g，浙贝母15g，葶苈子15g。中药饮片由湖南中医药大学第一附属医院药剂科提供并配制，送煎药中心文火浓煎。给药方法：每次100mL，2次/d，经鼻饲胃管注入。所有患者入组后24h内完成相关数据采集并开始给予治疗，两组疗程均为7d。

两组患者均在B超引导及局部麻醉下采用改良后的Seldinger法行右侧股静脉穿刺以建立血管通路，使用瑞典金宝血滤机及Prismacomfort ST 100型滤器（透析膜种类为AN69 ST）对患者进行10～24h连续血液净化，具体上机时间视患者病情而定。血滤机模式选择 CVVH，置换液采用血液滤过基础置换液（成都青山利康药业有限公司，国药准字H20080452），使用4%枸橼酸钠抗凝，血流速控制在150～180 mL/min，置换液流速2～3L/h，根据患者临床实际情况对脱水量进行设定；血滤开始后前8h以Q2h频次监测动脉血气分析，8h以后采用Q4h频次监测；同时根据体外Ca2+浓度调整枸橼酸钠泵速，根据患者电解质、血糖、PH值、乳酸、剩余碱的情况通过中心静脉给予葡萄糖酸钙、氯化钾、葡萄糖注射液或调节碳酸氢钠泵速，间隔 48 h上机一次，疗程为7d，共行血液净化3次。

5 观察指标

①呼吸功能：观察比较两组患者治疗前、治疗第3天、治疗第5天、治疗7天动脉血氧合指数（PaO2/FiO2）变化；②炎症指标：观察比较两组患者治疗前、治疗第3天、治疗第5天、治疗第7天静脉血PCT、IL-6变化；③机械通气时间、重症监护时间及追踪28天病死率。

6 统计学方法

使用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析：计量资料用（±s）表示，计量资料采用独立样本t检验；计数资料用样本率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

1 脱落病例

联合组第1天有1位患者因严重脓毒症并MODS救治无效而死亡；对照组第3天有1位患者因脓毒性休克、循环衰竭而死亡；联合组第4天有1位患者因明确诊断“肠梗阻”，需禁食、持续胃肠减压而退出研究，总计脱落病例数为3例，死亡2例、退出1例。

2 呼吸功能比较

对照组和联合组经治疗后氧合指数（PaO2/FiO2）较治疗前均有所好转。其中联合组治疗第5天、治疗第7天的氧合指数显著高于前一监测时间，但治疗第3天与治疗前相比P＞0.05；联合组与对照组相比，经治疗后任意时间点氧合指数差异均有统计学意义（P＜0.05），如表1所见。

表1 2组治疗各时间点氧合指数比较（±s）

表1 2组治疗各时间点氧合指数比较（±s）

注：与本组前一时间点相比*P＜0.05；与对照组同一时间点相比#P＜0.05，下同。

组别 时间 例数 氧合指数/mmHg对照组治疗前 30187.2±18.7治疗3d 29197.6±16.8*治疗5d 29223.3±17.5*治疗7d 29244.1±16.3*联合组治疗前 30195.3±20.2治疗3d 29205.7±17.5#治疗5d 28248.5±15.9*#治疗7d 28296.4±14.8*#

3 炎症指标比较

对照组和联合组治疗前PCT、IL-6水平差异无统计学意义（P＞0.05），两组经治疗后第3天、第5天、第7天，静脉血PCT和IL-6水平较治疗前均有所下降，其中联合组治疗后第3天、第5天、第7天PCT及IL-6水平较前一时间点显著下降（P＜0.05），且较对照组下降明显，有统计学差异（P＜0.05），见表2。

表2 2组治疗各时间点PCT、IL-6比较（±s）

表2 2组治疗各时间点PCT、IL-6比较（±s）

组别 时间 例数 PCT/ng·mL-1IL-6/pg·mL-1对照组治疗前 309.11±2.431389.45±93.29治疗3d 297.73±1.87* 748.32±56.74*治疗5d 296.26±1.36* 212.43±24.62*治疗7d 294.43±1.21* 54.89±4.23*联合组治疗前 308.83±2.961431.32±101.75治疗3d 296.51±1.68*# 553.42±42.63*#治疗5d 285.15±1.53*# 92.19±15.34*#治疗7d 282.68±1.05*# 32.55±1.97*#

5.4 机械通气时间、重症监护时间比较 对照组和联合组患者机械通气时间及重症监护时间比较，见表3。较对照组相比，联合组患者机械通气时间及重症监护时间均缩短（P＜0.01）。

表3 2组机械通气时间及重症监护时间比较（±s）

表3 2组机械通气时间及重症监护时间比较（±s）

注：与对照组相比△P＜0.01。

组别 例数 机械通气时间/d 重症监护时间/d对照组 297.26±2.2412.78±3.22联合组 285.24±1.62△ 10.48±2.31△

5.5 28d病死率比较 两组患者28d病死率比较，见表4。根据数据结果，采用Pearsonχ2检验，χ2=0.073，P=0.786＞0.05，故两组患者28d病死率无明显统计学差异。

表4 2组患者28d病死率比较

讨论

中医对于脓毒症并发ARDS并无与之对应的病名，但根据ARDS其特征性的临床表现如顽固性低氧血症、严重呼吸困难甚至呼吸衰竭等，可将其归属中医“喘证”“暴喘”等范畴[7-8]。在ARDS疾病发展过程中痰、湿、瘀、热、毒被认为是重要的发病因素[9]。就脓毒症并发ARDS 而言，众多学者认为其病机主要为毒邪犯肺，郁而化热，毒热之邪灼伤肺络致血溢脉外，故可见痰中带血；肺失宣降、布散失常，外加毒热之邪煎灼，可致痰湿胶着于胸中，阻塞气机，上述病机共作，故患者可见喘息、气促、缺氧等表现。参考《灵枢·经脉》云：“手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，上膈属肺”、“大肠手阳明之脉，……，络肺，下膈，属大肠。”《黄帝内经·灵枢》云：“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘争。故大肠之病，亦能上逆而反遗于肺”。均强调肺与大肠关系密切，气机相通，相互为用。故临床常采用“肺肠同治”理论治疗[10，11]。小陷胸汤出自《温病条辨》具有清肺定喘、泻热通便作用。本研究通过以小陷胸汤为基础进行加减，拟从“肺肠同治”着手，观察其治疗脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征痰毒蕴肺证的临床疗效。方中法半夏辛温，善化痰饮、除湿浊；瓜蒌甘寒清润，善清肺热、化热痰；黄芩苦寒，能清热燥湿，尤善清上焦肺热；大黄苦寒，能清热泻火、逐瘀通腑；苦杏仁微温性苦，善降肺气，又能宣发肺气，降中兼宣，能平咳喘；浙贝母苦寒，善清热解毒化痰，降肺气；葶苈子辛散苦泄，能降泄肺气而定喘，更能泄肺中水饮及痰火，共奏清热化痰、通腑泄热、降逆平喘之功。

现代药理研究表明，半夏具有良好的止咳、祛痰、抗炎等功效[12]；有研究报道，其抗炎功效可能与其具备的皮质醇激素样作用有关[13]。瓜蒌中的多种氨基酸成分具有祛痰作用，其中天冬氨酸可通过调节细胞免疫减轻炎症反应，从而减少痰液生成；半胱氨酸可促进痰液中黏蛋白分解，使痰液易于排出[14]。黄芩在体内外均发挥良好的抗炎作用[15-17]。大黄中的有效成分可通过兴奋胃肠平滑肌上的M受体以及通过抑制肠粘膜细胞上Na+-K+-ATP酶，减少Na+在胃肠的吸收，增加肠内渗透压，进而发挥泻下作用[18]。苦杏仁苷能够通过抑制呼吸中枢发挥平喘作用，苦杏仁油还对某些肠科杆菌有抑制作用。浙贝母中的生物碱也具有良好的舒张支气管平滑肌作用，去氢浙贝母碱能抑制呼吸道粘膜腺体分泌，减少痰液的生成。葶苈子中的槲皮素、山柰酚等成分能通过抑制NF-κB等炎症通路活化、减少促炎介质释放，从而发挥泻肺平喘作用[19]。

现代血液净化技术可以有效清除血液循环中的大量炎症介质及毒素物质，能有效控制全身炎症反应的进展；此外，CVVH模式下的超滤作用能清除多余水分，减少肺泡内渗出，起到改善氧合作用。研究显示CBP能延缓肺部炎症进展，减轻肺水肿，促进肺氧合能力，能有效改善ARDS患者病情[20]。

研究结果表明，在血液净化基础上，联合使用小陷胸汤加减治疗脓毒症合并ARDS可提高治疗效果，对改善患者肺部氧合能力，清除炎症介质，缩短机械通气时间及重症监护时间具有较好疗效。但本研究仍存在样本量欠缺，缺乏基础研究等不足，有待后续研究加以客观验证。