右心室心尖部与间隔部起搏对患者心功能的远期影响

曹婉燕

（昆明市延安医院心血管内科，云南昆明 650051）

自起搏器应用于临床至今有数以万计的慢性心律失常患者得到有效救治，且生存时间得到显著延长；既往由于右心室心尖部方便固定起搏电极，手术效果确切且安全性高，曾被认为是起搏电极植入的最佳位置[1]。近年来，随着临床对起搏器研究的逐渐深入，有研究指出，右心室心尖部起搏会造成心脏收缩失同步，且易导致心功能不全，而右心室间隔部起搏的效果较心尖部更为理想[2]。但也有新近报道指出，右心室间隔部起搏会造成心室各个节段的心肌收缩欠同步，且会导致心脏射血分数下降，大大影响起搏依赖者的心功能[3]。所以，何种起搏方式与生理状态更为接近仍需作进一步研究。此次研究选取120例III度房室传导阻滞患者展开对照研究，旨在了解右心室心尖部、间隔部起搏对于患者心功能所产生的远期影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性研究方法选取2018年1月至12月在昆明市延安医院接受双腔起搏器植入术的120例III度房室传导阻滞（AVB）患者，按照心室电极固定位置分成心尖部组与间隔部组，各60例，心尖部组中男性患者32例，女性患者28例；年龄49~82岁，平均年龄（61.33±9.10）岁；合并疾病类型：高血压13例，冠心病7例，糖尿病4例。间隔部组中男性患者33例，女性患者27例；年龄47~81岁，平均年龄（61.28±8.36）岁；合并疾病类型：高血压12例，冠心病6例，糖尿病5例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。此次研究经昆明市延安医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①III度AVB患者[4]；②有双腔起搏器植入术适应证者；③左室射血分数（LVEF）不低于50%者。排除标准：①合并器质性心脏病、陈旧性心梗、中重度瓣膜性心脏病者、严重冠脉狭窄、重要脏器功能不全者；②6 min步行试验结果异常者；③预期生存时间短于2年者；④因冠心病、冠心病等影响，无法停服相关药物者。

1.2 起搏方法 所有患者到院后，仔细询问其病史，并给予体格检查、心脏超声心动图、动态心电图、X线以及12导联心电图检查，对于部分患者采用心电图平板运动试验进行评估，若有必要可采用心内电生理检查或是冠脉造影术治疗。心尖部组给予主动固定翼状电池，安装双腔DDD型或是VVI型起搏器，把心房电极置入右心耳，接着再把翼状电池固定于右心室心尖部。间隔部组给予主动固定螺旋电池，安装双腔DDD型或是VVI型起搏器，把心房电极置入右心耳，接着把螺旋电极固定于右心室间隔部。将起搏器置入完成后并将电极位置和相关起搏参数设定好后固定好电极，最终逐层地缝合囊袋。

1.3 观察指标 术后对两组患者随访2年，对比两组术前、术后2年时左心房内径（LAD）、左室舒张末期内径（LVEDD）、LVEF及血清氨基末端脑钠肽前体（NTproBNP）的变化。其中LAD、LVEDD及LVEF均采用心脏彩色多普勒超声诊断仪[德国西门子股份有限公司，国食药监械(进)字2011第3233879号,型号ACUSON X150型]进 行 检 测，而NT-proBNP采用罗氏Cobas E602型电化学全自动免疫分析仪[罗氏诊断产品（上海）有限公司,国械注进20153401247号,Cobas E602型]进行测定，所有检测试剂、质控品以及定标液均由罗氏公司生产，且所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 统计学分析 利用SPSS 23.0软件完成统计学分析。计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术前，两组患者LAD、LVEDD、LVEF及血清NTproBNP水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2年时，两组患者LAD、血清NT-proBNP水平均高于术前，组间对比间隔部组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）；术前、术后2年时，两组患者LVEDD、LVEF水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术前、术后2年时心功能指标比较（±s）

表1 两组术前、术后2年时心功能指标比较（±s）

注：与术前比，*P＜0.05。LAD：左心房内径；LVEDD：左心室舒张末期内径；LVEF：左心室的射血分数；NT-proBNP：氨基末端脑钠肽前体。

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3 讨论

血清NT-proBNP属于心脏压力、容量负荷及室壁应力升高时，心肌细胞所合成的一种生物活性物，心衰初期即使患者LVEF状态正常，也会造成血清NTproBNP水平上升。所以，血清NT-proBNP可作为早期诊断心脏舒张功能不全的参考指标[4-5]。此次研究结果显示，术后2年时，两组患者血清NT-proBNP均明显上升，这代表长期依赖性起搏器会对患者的心功能造成负面影响，这可能是与起搏时患者心肌电活动顺序紊乱存在一定关系。右心室心尖部或间隔部起搏时，心尖部或间隔部会最先出现心脏激动，接着向心肌其他位置扩散，其激动顺序与心肌细胞正常的除极顺序有所差异，进而造成左右心室间、心室间隔部和左室游离部壁间以及左室游离壁各节段心肌间共3个范围的心肌收缩欠同步[6-7]。当心肌处于收缩状态时，腔内血液会从较早收缩心肌节段涌向正收缩心肌处，若延迟节段心肌收缩，而较早收缩心肌节段已到达舒张期，则心腔血液会从延迟节段涌向早期激动处，造成心腔内分流，进而致使心脏收缩时外周循环血流下降，而舒张末期心腔内血液较多，进而导致舒张末期腔内压升高，室壁应力也明显增加，最终增加了血清NT-proBNP代偿性分泌量[8]。

同时，此次研究结果还显示，术后2年时，组间对比，间隔部组血清NT-proBNP水平、LAD均较低，提示右心室间隔部起搏较右心室心尖部起搏的效果更好，更有助于改善患者心功能。分析原因如下：①右心室间隔部与希氏束相邻，对此部位进行电活动刺激可更好地激活希浦式传导系统，促进生理性双心室的同步激动；②在右心室间隔部起搏时，QRS波群相对较窄，进而可缩短双心室的除极时间；③右心室间隔起搏可有效缓解功能性左房室瓣反流，进而更有效地促进左心室充盈[9]。

综上所述，相比于右心室心尖部起搏而言，右心室间隔部起搏与生理性起搏更为接近，对患者心功能有显著改善效果，属于较为理想的起搏部位。