GOMCO钳在新生儿包皮环切术中的应用

郭玉峰，陈迪祥，张 璟，张远圆，张钦明

（北京和睦家医院小儿外科，北京 100015）

包皮环切术是一种历史悠久，广泛开展的外科手术。而新生儿包皮环切术多在新生儿出生后的28 d内进行。美国儿科学会和美国妇产科医师学会认为新生儿男性包皮环切术的健康益处超过其风险[1-2]。而美国泌尿外科学会则认为在由经验丰富的操作者实施该手术的前提下新生儿男性包皮环切术的健康益处超过其风险[3]。WHO针对非洲和其他HIV患病率高而男性包皮环切率低的国家推荐，将男性包皮环切纳入HIV综合预防方案[4]。目前，新生儿包皮环切所使用的器械和方法有很多，其中常见的有Gomco钳、Plastibell环套术和Mogen钳等。每一种器械和方法都有其自身的特点，本文只介绍北京和睦家医院开展的Gomco钳联合组织胶水在新生儿包皮环切术中的应用，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年12月至2020年12月期间，于北京和睦家医院接受以GOMCO钳实施包皮环切术的196例新生儿的临床资料。196例均为男性，出生24 h以上。纳入标准：①有本研究所应用手术的适应证；②新生儿家庭的民族文化及宗教等环境及条件允许。排除标准：符合下列禁忌证者：一般状况不稳定或极早产的婴儿、存在恶血质或异常出血家族史的婴儿，以及先天性阴茎异常的婴儿（例如：尿道上/下裂,阴茎下弯,蹼状阴茎,隐匿阴茎或耻骨上大脂肪垫,小阴茎畸形等）,本研究经北京和睦家医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 手术时机和器械装置

1.2.1 手术时机选择 通常新生儿出生后至少等待24 h再行手术，这样可以为医生留出观察婴儿情况是否稳定并评估医学异常的时间，北京和睦家医院新生儿包皮环切术多在初次出院回家之前的新生儿住院期间完成。也有门诊复查时再做手术的，通常不超过28 d。原因有2个：其一是新生儿满月以后的皮肤血管直径变大，可能是导致手术出血率较高的原因[5]。其二是新生儿生长速度较快，约束装置可能无法有效地对新生儿进行束缚。

1.2.2 固定约束装置 将新生儿放入约束装置（图1）的凹槽内，约束新生儿四肢时，在约束带下面垫上纱布，以免约束带压伤新生儿皮肤。

图1 约束装置

1.2.3 手术器械 GOMCO钳（图2）由多个部件构成，包括钟形部件、底板，底板支架及螺母。支架的下面有2个圆形的支点与底板的2处凹槽相对应，旋紧螺母时钟形部件与底板而压闭含入其中的包皮组织，以达到止血的目的。钟形部件可以防止阴茎头和尿道在包皮切除期间受损。此外，在拧紧螺母前，底板支架与底板之间应该有2 mm间隙，否则该器械不能使用。

图2 GOMCO钳

1.3 手术方法

1.3.1 局部麻醉 局部麻醉采用阴茎根部神经阻滞的方法，使用1%利多卡因[河北d成药业股份有限公司,国药准字H13023823,规格：1%或10 mg/mL（以盐酸利多卡因计）]在阴茎根部的背侧面和腹侧面分别做神经阻滞：阴茎根部背侧进针，沿背侧横向注射局麻药约0.5 mL; 然后在阴茎腹侧根部进针,分别向两侧的皮下组织做局部浸润约0.5 mL，总量1 mL左右。

1.3.2 操作方法 依据新生儿龟头的大小，选择合适的型号。在底板上有尺寸大小的标注：常见的尺寸有11 mm,13 mm,15 mm，多数新生儿适用13 mm的GOMCO 钳。

具体操作如下:①通过约束装置将新生儿固定好；②实施无菌操作，完成局部麻醉；③用2把直钳夹住包皮远端3点及9点方向并提起阴茎，用另一把直钳将包皮与龟头做充分分离后，再用该直钳在包皮12点方向夹闭包皮约10 s，直钳远端距冠状沟2-3 mm。10 s后延着直钳的夹痕剪开包皮。卸下3点及9点的直钳。充分剥离包皮和龟头的粘连至冠状沟。用合适尺寸型号的GOMCO钳的钟形部件盖住阴茎头，用2把直钳分别提起12点方向包皮的切缘并盖住钟形部件。用别针或者丝线在切缘左右两侧固定住包皮和钟形部件。将钟形部件及其固定的包皮穿过底板的孔洞。适当牵拉包皮使其平顺没有皱褶。过度牵拉会导致包皮切除过多，在底板下面存留包皮褶皱会导致包皮环切不足而留有多余皮肤。一般的经验是稍微多留一些包皮比过多切除包皮更可取。安置底板支架，然后旋紧螺母保持5~10 min。过早移除GOMCO钳可能会引起出血。用解剖刀切除底板以上所有包皮，然后松开螺母并拆除装置。④冲洗并擦干阴茎头后，应用组织胶水[德贝朗医疗（上海）国际贸易有限公司，国械注进20173656756,规格：0.5 mL/支]均匀涂抹在切缘上。

1.3.3 注意事项 ①选用合适尺寸的GOMCO钳很重要，以GOMCO钳的钟形部件基本能罩住婴儿的龟头为准，钟形部件太大可能导致术后系带裂伤渗血，包皮内板残留过多，而钟形部件太小则可能导致龟头受损，也可能导致包皮内板残留过多。②在拧紧螺母前，底板支架与底板之间应该有至少2 mm的间隙，并确保所用的钟形部件与底板之间完全适配而且封闭良好，如果装置损坏或者尺寸不匹配，术后会导致严重出血。③GOMCO钳旋紧螺母保持锁定时间不要少于5 min，建议使用计时器计时，不到5 min就移除GOMCO钳可能会引起出血。④应用组织胶水时，涂抹薄薄一层即可，并小心避开尿道口；打开组织胶水时务必小心，应避免朝着患儿的面部或者伤口方向。⑤局部麻醉及手术操作时严格执行无菌操作以降低感染风险。

2 结果

196例新生儿行包皮环切术，1例（1/196占比0.51%）新生儿在移除GOMCO钳时系带出血，通过应用止血纱布而止血；1例（1/196占比0.51%）阴茎根部背侧局麻针眼处有红肿；所有患儿均未见龟头、尿道损伤发生，术后未见伤口裂开，未见活动性出血。196例新生儿均为日间手术，在门诊手术室进行，平均手术时间为（28.56±1.36）min,观察30 min出院，术后不需要止痛药物，3 d后复查伤口。术后每d早晚局部用抗生素软膏（如红霉素眼膏）共7 d。患儿监护人对新生儿术后阴茎的外形满意。

3 讨论

新生儿包皮环切术是外科一种常见的择期手术。虽然不普遍推荐，但是应该给家长提供选择的机会[6-7]。一般来说，包皮环切术的并发症可分为心理问题、麻醉并发症、局麻并发症和手术并发症四大类[8]。心理问题是监护人在包皮环切术前不能充分告知孩子，导致其心理准备不足，从而致使孩子出现不同程度的心理创伤和不良情绪。而新生儿时期的包皮环切基本不存在心理方面的影响，又在局麻下进行，可以把麻醉的并发症降到最低[9-10]。有文献报道，新生儿包皮环切术中及术后的操作相关并发症发生率为0.2%~0.6%[11-12]；而在1~9岁接受包皮环切术的男孩的并发症发生率则增至20倍，10岁以后增至10倍[13]。出血是包皮环切术后最常见的手术并发症[14]。出血率较高的原因之一是儿童时期包皮内血管直径变大[15]。文献报道新生儿时期包皮环切术后并发症发生率大约在0.2%~0.9%[16-17]；而在儿童或者青少年时期，发生率则高达2%~10%[18-19]。除此以外，新生儿包皮环切术后基本不需要止痛药物，而其他年龄阶段包皮环切术后一般需要1种甚至多种止痛药物来控制疼痛[20]。应用GOMCO钳的新生儿包皮环切术可以在门诊手术室局麻下进行，术后观察30 min即可出院，疼痛轻，合并症少，护理简单，成本更低。另外，应用GOMCO钳的新生儿包皮环切术压闭了切口边缘，同时用组织胶水封闭并加固了切缘，这样就大大减少了出血并发症的发生。切缘封闭后渗出大大减少，局部滋生细菌的机会也会变少，所以感染几率也随之下降

综上所述，应用GOMCO钳的新生儿包皮环切术具有操作便捷、安全性高、新生儿接受手术后愈合更快和成本更低等诸多优点，可以在临床推广应用。