自体血小板富集血浆宫腔灌注在反复种植失败患者中的临床护理

张四平，陈艳花，张雪洛，柳俊珍，武学清

(山西省妇幼保健院生殖医学中心，山西 太原 030013)

不孕已成为一个全球性的生殖健康问题。最近全球不孕不育流行病学数据表明，全世界约有4 850 万对夫妻需要通过医疗干预来怀孕。反复移植失败患者是指移植2 次及2 次以上或移植10 个以上胚胎或4 个以上的优质胚胎且年龄小于40 岁未能妊娠者[1]。胚胎失败着床2/3的原因是由于子宫容受性不足引起，临床表现为子宫腔形态畸形、子宫内膜薄和子宫内膜增生、息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜和内膜下血流量不足、输卵管积水、子宫内膜各种相关因子失调性表达，甚至血雌、孕激素水平的差异性分泌等[2]。胚胎植入除了子宫腔解剖因素外，还有免疫、凝血、局部生物活性因子等复杂过程。文献报道[3]适当范围的子宫内膜厚度是子宫内膜容受性的必要条件。子宫内膜薄、子宫内膜及内膜下血流量不足、子宫内膜各种相关因子失调性表达，甚至血雌、孕激素水平的差异性分泌等问题占10%，临床没有良好的调整方法[4]。自体血小板富集血浆(PRP)宫腔灌注可以改善子宫内膜容受性。自体血小板富集血浆里面的血小板含量大约是血液中的4～5 倍，激活的血小板分泌多种生长因子，从而提高临床妊娠率[3]。自体富血小板血浆是抽取自身全血、专业人员通过仪器离心而得。激活剂进入后形成凝胶状态，释放出多种蛋白质和细胞生长因子，改善子宫内膜容受性[5]。本文讨论了自体血小板富集血浆宫腔灌注在反复种植失败患者中的临床护理方法，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年12月1日—2019年6月30日我院反复种植失败患者行自体血小板富集血浆宫腔灌注共100周期。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：年龄小于35 岁；子宫腔检查未见异常；卵巢、甲状腺、血糖、血脂等均正常；反复种植失败患者体外受精-胚胎移植(IVF)指证为输卵管因素、排卵障碍和男方因素，同时未见并发症。排除标准：既往有影响内分泌激素分泌的肿瘤病史；存在宫腔形态异常、宫腔各种程度的粘连、子宫内膜息肉和子宫黏膜下肌瘤者；子宫内膜异常增生、子宫内膜结核史、子宫内膜炎者；子宫内膜异位症，子宫腺肌症者；双侧或单侧输卵管积水者[6]。

1.3 研究方法

1.3.1 冻胚周期准备内膜方案

采用激素替代周期，月经周期第2天，口服芬吗通红片(每片2 mg，雅培公司)，早晚各1 片，持续口服12～14 d后查血雌激素。血雌激素大于200 pg/mL，且内膜厚度达到既往周期内膜的最佳状态，立即肌肉注射黄体酮针40 mg/d，使用3 d。月经干净2～3 d，行第1次宫腔灌注PRP，内膜转化日第2次宫腔灌注PRP。黄体酮肌肉注射第4天，行冻胚移植。移植之后芬吗通白片维持原芬吗通红片剂量，移植10 d化验血人绒毛膜促性腺激素(HCG)，隔日再次查看HCG是否翻倍，移植37 d后B超查妊囊大小以及心血管搏动，确定临床妊娠。

1.3.2 PRP宫腔灌注

PRP宫腔灌注方法参照既往文献[7-8]。

1.3.3 胚胎解冻及移植

所有胚胎于冻胚移植日复苏胚胎，培养0.5 h后酌情移植。

1.3.4 护理

1.3.4.1 心理护理

研究表明[9]，适当的心理指导在辅助生殖技术中意义重大，对提高人工授精成功率有十分显著的作用。不孕症患者，尤其是反复移植失败患者会有各种负面情绪，如长期家庭和社会的不理解，周围人群的舆论所带来的心理压力等，加上家庭的经济压力等，造成焦虑、烦躁、自卑、恐惧、压抑、抑郁等。因此应建立温柔的、有针对性的、具有建设性、科学性的心理指导。热情、真诚对待就诊的每位患者，耐心沟通，专心解答患者疑问，告知PRP宫腔灌注的基本过程、费用、操作过程及目的，使患者用积极的心态主动行PRP宫腔灌注。

1.3.4.2 术前护理

确定灌注PRP当日注意早餐，尽量避免牛奶等容易过敏的食品。手术室恰当的环境(温度24～26 ℃，湿度45%～55%)可缓解患者焦虑感。灌注前同患者积极沟通，轻声细语地向患者讲解灌注PRP的积极作用。告知患者手术操作时应配合的方法以及可能出现的不适反应。

1.3.4.3 术中护理

术中患者取膀胱截石体位，常规消毒。医务人员核对各个环节具体信息，确认无误后方可灌注。灌注后臀部抬高，静卧0.5 h。术中操作人员注意与患者轻松沟通，吸引患者注意力，仔细观察患者表情变化，给予安慰、鼓励，使患者放松心情。

1.3.4.4 术后护理

操作完成后，嘱咐患者及早回家休息，注意保暖。过度劳累及长期的精神紧张，都会影响治疗效果，为不孕症带来负面作用。因此，应早睡早起，进食宜清淡。灌注后不能同房，防止引起感染。不适随诊。

2 结 果

观察患者100 周期中，胚胎着床率为20.5%，临床妊娠率为33.0%，流产率为8.0%，较前明显改善(我中心既往反复移植失败胚胎着床率为13.0%，临床妊娠率为22.0%，流产率为14.0%)。

3 讨 论

反复移植失败患者内膜容受性差的原因可能有：子宫内膜雌激素受体缺陷；子宫内膜种植窗内膜血管再生不良；子宫内膜生长因子和免疫相关因子的缺乏[10]。目前一般采用牛抗凝血酶和氯化钙作为PRP激活剂[11]。灌注PRP后血小板激活，释放生长因子，修复细胞功能，子宫内皮、表皮和成纤维细胞等的增殖、分化功能增加[12]。并且只有多种因子共同作用才可能发挥上述作用[13]。PRP中还含有多种高浓度中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞，这些细胞除了参与免疫防御外，还增加子宫内膜小动脉的通透性，诱导子宫内膜下血管生成，改善内膜容受性，提高胚胎的种植率和临床妊娠率。此外，PRP宫腔灌注如同妇科检查，不存在痛苦，仅仅只有不舒服感，而且来自自体血小板提取物不存在血源性感染问题，亦不会因为自体血小板的存在诱发胚胎变态反应[14]。李婷等[15]研究指出，重视综合护理干预工作的开展，可有效缓解临床不孕症应用辅助生殖技术治疗患者的焦虑、抑郁负性情绪，提升幸福感，提高妊娠率和护理满意度。

针对不孕症患者，尤其是反复移植失败患者，家庭和社会的不理解以及舆论所带来的心理压力大。因此给予科学的心理指导有很重要的意义。灌注前、灌注中以及灌注后的心理指导和疏导可提高患者接受程度，故而依从性良好，心理护理和灌注作用联合叠加，收到良好的效果。