不同切髓工具在乳磨牙活髓切断术中的疗效观察

刘芬 张百泽 王军辉 杜样 葛鑫

中图分类号:R788+.2 文献标志码：A doi:10.3969/j.issn.1001-3733.2021.06.015

乳牙作为儿童行使咀嚼功能的重要器官，对儿童口颌系统及全身的正常发育有着极其重要的作用[1]。然而，由于乳牙通常具备窝沟点隙较深、矿化程度较低、耐酸能力较差、自洁作用较弱等特点，加之多数儿童喜好甜食且口腔卫生习惯较差，导致乳牙的患龋率极高，且进展迅速[2-4]。世界卫生组织(WHO)2016 年的调查结果显示，约60%～90%的学龄儿童患有龋病[5]。我国第四次口腔流行病学调查结果显示，5 岁儿童的患龋率为70.9%[6]。如治疗不及时，龋病将继续进展为牙髓炎乃至根尖周炎，甚至影响继承恒牙胚的正常发育[7-9]。

活髓切断术是乳牙深龋或早期牙髓炎的一种治疗手段。美国儿童牙科协会(American Academy of Pediatric Dentistry,AAPD)在其2017年颁布的临床指南中指出，活髓切断术适用于深龋治疗中去除龋坏后穿髓点大于1 mm的患牙。通过去除感染的冠髓，保留根髓的活性，使之更有利于继承恒牙的萌出[10]。近年来，随着保留活髓的观念逐渐普及，越来越多的学者对如何提高乳牙活髓切断的成功率进行了大量的研究。但鲜有研究关于不同切髓工具对其结果的影响。基于此，本文拟通过随机对照实验，对几种常用的3 种切髓工具(高速手机、低速手机、挖匙)，进行比较，并分析其对乳牙活髓切断术成功率的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择2016 年 05月～2018 年09 月西北妇女儿童医院 收治的患者，年龄2.5～8 岁，既往体健，无系统性疾病或口颌面部重大外伤史。患牙均为乳磨牙，临床诊断均为深龋或早期牙髓炎。治疗方案均为活髓切断术并行金属预成冠修复。所有患者术前均拍摄根尖片，确定患牙符合纳入标准。患者家长知情同意并配合治疗及复诊。

1.1.1 纳入标准 (1)患牙无自发性疼痛史，可有冷热刺激痛或食物嵌入痛史，叩(-)、松(-)，牙龈未见异常；(2)X线检查显示龋坏超过牙本质近髓1/3，根尖周及根分叉下方无异常，无牙根吸收，根管钙化，患牙处于牙根稳定期；(3)去净龋坏组织后可见穿髓点，揭开髓室顶后可见冠髓基本成型，切除冠髓后可见感染并未波及根髓。

1.1.2 排除标准 (1)患牙有自发痛或夜间痛史，或临床检查有叩痛或异常松动度，牙龈红肿或有瘘管；(2)X线片显示龋坏未超过牙本质近髓1/3，或已存在根尖周暗影、牙根吸收、根管钙化等影像学表现；(3)去净龋坏后未见穿髓点或感染已波及根髓；(4)患者无法配合完成治疗或未按要求进行复诊。

1.2 实验分组及方法

分为高速手机组、低速手机组、挖匙组。各组治疗均由同一名高年资主治医师进行。

1.2.1 切髓工具 高速手机组：高速涡轮机(NSK PANA.Max2)，球钻(Kerr FG-4#，钨钢)；低速手机组：低速弯头涡轮机(NSK AD-E201)，球钻(SBT RA-5#，钨钢)；挖匙组：挖匙(上海康桥 6#)；以上均选择全新球钻均及边缘锋利的挖匙。

1.2.2 操作步骤 各组患牙均使用不含肾上腺素的麻醉剂(盐酸甲哌卡因注射液，赛普敦公司，法国)局部浸润麻醉后于橡皮障下完成。尽量去除龋坏组织后，以高速手机球钻于无菌水冷却下揭除髓室顶。确认冠髓形态；颜色及出血量后，依据实际分组情况更换专用切髓器械，分别使用高速手机球钻、低速手机球钻、挖匙去净冠髓至根管口。大量生理盐水充分冲洗髓腔后，以生理盐水棉球压迫根髓断面约2～3 min，待根髓断面停止出血后于其上覆盖约2 mm厚盖髓剂(iRoot BP Plus，创新生物公司，加拿大)，轻压使其与根髓密贴后，氧化锌垫底，玻璃离子水门汀(富士IX，富士公司，日本)充填，而后进行基牙预备，金属预成冠修复。切髓过程中如发现牙髓已坏死，或超过3 min仍无法止血，则认为该病例非活髓切断术适应证，予以排除。

1.3 疗效标准

患儿无不适主诉；患牙无叩痛、无异常动度；牙龈色泽正常，无红肿、脓肿或瘘管；根尖片显示根尖周无病变，牙根无异常吸收，继承恒牙胚发育正常，满足以上全部条件则视为活髓切断术治疗成功。反之则视为治疗失败，并根据患儿实际情况改行根管治疗术，或拔除后行间隙保持。

1.4 统计学分析

采用χ2检验分析各组间差异，当P<0. 05时差异有统计学意义。统计软件使用SPSS 18.0软件。

2 结 果

2.1 一般情况

纳入患儿240 例(男125 例，女115 例)，每名患儿选择1 颗乳磨牙纳入统计，共计240 颗，采用随机数法平均分配于各组中，每组80 颗。于术后1、3、6、12、18、24 月复诊并拍摄根尖片。所有复诊均由同一医师独立进行并记录结果。复诊过程中高速手机组3 例失访、低速手机组2 例失访、挖匙组5 例失访；最终高速手机组纳入77颗患牙、低速手机组纳入78 颗患牙、挖匙组纳入75 颗患牙。采用方差分析法及卡方分析法对3 组患儿的年龄、性别、患牙位置、牙位等基本情况进行分析，各组资料均衡可比(P>0.05)(表1)。

表1 3组患儿基本情况对比Tab 1 Comparison of the basic date among the 3 groups

2.2 复诊结果

术后第1月复诊时均无治疗失败。第3月时高速手机组有2名患儿出现患牙叩痛，根尖片显示根尖暗影；第6月时高速手机组有1名患儿根尖片显示根尖暗影、挖匙组1名患儿出现患牙叩痛，根尖片显示根分叉暗影；第12月时高速手机组2 例患儿出现患牙颊侧牙龈瘘管，X线片显示根分叉大面积暗影；1 例患儿出现根管内吸收，低速手机组，挖匙组分别有1 例患儿根尖片显示根尖暗影；第18月时高速手机组1 例患儿出现牙龈红肿，根尖片显示根尖暗影；第24月时高速手机组1 例患儿出现牙齿异常松动，根尖片显示牙根外吸收。挖匙组1 例患儿出现患牙叩痛，根尖片显示根分叉暗影。各组于各复查时间点治疗成功率及卡方分析结果见表2。

表2 第3、6、12、18、24月时各组成功率Tab 2 Comparison of the success rate among the 3 groups in 3rd, 6th, 12th，18th and 24th months observation

复诊结果显示，随着时间的推移，3 组成功率均出现不同程度的下降，高速手机组成功率降幅最明显，挖匙组次之，低速手机组最少。3 组术后3、6、12 月成功率比较无明显差异(P>0.05)；3 组术后18、24 月比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较结果显示：低速手机组在第18月与第24月时的成功率高于高速手机组，该结果有统计学意义(P<0.05)。两两比较结果见表3。

表3 第18月，第24月时切髓治疗成功率的两两比较Tab 3 Pairwise comparison of the success rate of the 3 groups in 18th and 24th months observation

3 讨 论

乳牙龋损通常进展迅速，且由于乳牙牙髓内感觉神经通常发育不完善，对疼痛不敏感，加之儿童语言表达能力较差及家长的忽视，导致乳牙龋齿在就诊时通常已处于深龋近髓或早期牙髓炎的状态[11-12]。针对深龋治疗过程中露髓的乳牙，常用的治疗方法包括牙髓摘除术和活髓切断术。相比较于牙髓摘除术，活髓切断术在我国普及率较低[13]，但因其可保存根髓活力，进而保持牙体及牙周组织的健康，促使牙根正常发育及乳恒牙正常替换[4]，近年来被越来越多的儿童口腔专科医师及全科口腔医师所接受。

当前关于活髓切断术的研究主要集中于切髓方式及盖髓剂的选择上，关于切髓工具则鲜有研究。笔者在检索关于活髓切断术的相关文献时发现，医师在切髓工具的选择上并不统一，主要包括高速手机、低速手机与挖匙，部分文献甚至并未明确使用的切髓工具。因此，本研究使用这3 种常用的切髓工具对深龋露髓乳牙进行切髓治疗，并对其成功率进行统计分析。结果显示：低速手机组成功率最高，挖匙组次之，二者成功率较为接近，且在2 年内，二者均无统计学差异。高速手机组成功率最低。在1 年内，其成功率与低速手机组及挖匙组相比，无统计学差异，超过1 年后，其成功率与低速手机组相比有统计学差异。

大量研究显示，乳牙活髓切断术的成功率主要与以下几个因素相关：操作是否无菌、牙髓状态判断是否准确、盖髓剂的选择、术中出血的控制、严密的冠方封闭以及切髓过程对牙髓的损伤[14-18]。本研究认为，3 种切髓工具对治疗成功率的影响主要与切髓过程对牙髓的损伤情况有关。挖匙主要通过其锋利的边缘，以类似“切割”的方式将冠髓去除；而高速及低速手机主要通过其快速旋转的球钻，以类似“磨除”的方式将冠髓去除。转速方面，高速手机的空载转速可达约500 000 r/min，而低速手机则仅为约40 000 r/min[19]。虽然相较而言，高速手机切割效率最高，对牙髓的损伤应当最小，但在实际操作过程中，因高速手机转速过快，极易损伤髓室壁及髓室底，其切削的牙本质碎屑溅入牙髓组织，可能对其愈合造成一定影响。另一方面，高速手机在使用过程中会产生约70 L/min的高速气流与100 mL/min的高速水流[19]，其产生的约数百千帕的冲击力也可能对柔软的牙髓组织造成一定损伤。这可能是高速手机组成功率最低的原因。相比而言，低速手机组与挖匙组因使用的器械边缘足够锋利，足以弥补其略低的切割效率。另一方面，低速手机与挖匙对髓室壁及髓室底几乎无切削作用，不易产生牙本质碎屑，也不会产生高速的水流及气流，对剩余牙髓组织损伤较小，因此其成功率较高。

切髓工具的选择也可能影响对牙髓状态的判断。笔者在治疗过程中发现，使用高速手机切髓时，止血时间超过3 min的病例较少；而用低速手机切髓时，止血时间超过3min的病例较多。止血时间是判断牙髓状态的一个重要依据，止血时间超过3 min通常认为牙髓感染程度较重，非活髓切断术适应证，应予以排除。本研究认为，在使用高速手机切髓时，因其转速较高，切削效率较高，且其高速气流及水流对牙髓断面上的毛细血管存在一定挤压及冲洗作用，从而减轻了牙髓断面的出血状况，进而减少了止血时间；而低速手机因其转速较低，除了切割作用外也不可避免的对断面附近的毛细血管产生一定的撕扯，从而增加了牙髓断面的出血量，进而增加了止血的时间。换言之，高速手机切髓容易低估牙髓的感染状态，将一些非活髓切断术适应证的患牙纳入组内；而使用低速手机切髓时容易高估牙髓的感染状态，将一些牙髓感染处于临界状态的患牙排除出组外，这也可能是导致高速手机组成功率较低，而低速手机组成功率较高的原因之一。

本研究尚存在一定不足，一方面，对切髓成功率相关因素的分析主要时基于随机对照实验的结果及笔者本人的临床经验，如需进一步证实该分析结果仍需进行组织病理学的研究；另一方面，囿于病例数量，本研究并未比较不同型号，不同类型的球钻对乳牙切髓成功率的影响，后期将对以上不足之处进一步研究。

综上所述，本研究证实，相比于低速手机及挖匙，高速手机在进行乳牙切髓时的成功率较低。在进行切髓治疗过程中应时刻注意避免对牙髓造成进一步损伤。