根据中医辨证分型治疗原发性三叉神经痛92 例临床疗效总结

柴碧芳 邓中阳 苗翠 贺启萌 张谊 卫莹 师迎 侯锐

中图分类号:R745.1 文献标志码：A doi:10.3969/j.issn.1001-3733.2021.06.016

原发性三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)表现为三叉神经分布区域内的闪电样发作的剧烈疼痛，由于该病病因复杂，治愈困难，且易反复发作，常可持续数月甚至数年，给患者造成严重影响[1]。

卡马西平又称酰胺咪嗪、痛痉宁，为抗癫痫药物，是目前治疗PTN的首选药物。但其长期服用会逐渐减效甚至失效。而且许多患者用药后会出现眩晕、嗜睡、恶心等不良反应。偶有出现剥脱性皮炎、再生障碍性贫血、房室传导阻滞等严重不良反应[2-3]。其它治疗方法如封闭治疗[4]、立体定向伽玛射线放射治疗[5]、微血管减压术[6]、射频热凝术[7-8]等，受到医生执业范围和患者全身情况等影响，临床效果参差不齐。

近年来采用穴位埋线的方法治疗该病获得一定疗效，总有效率为72.8%[9-10]，且埋线治疗后患者口服卡马西平的频次和剂量均明显减少。但因埋线创伤大、患者自觉痛苦程度高，因此，本研究积极探索中药及针刺治疗PTN的疗效。参考中国针灸学会标准制定的《原发性三叉神经痛循证针灸临床实践指南》[11]和《华西口腔中医科诊疗与操作常规》[12]，对PTN患者辨证分型为胃火上攻证、肝火上炎证、风寒袭表证、气滞血瘀证。用中药、针刺或穴位埋线的方法治疗并获得了进一步的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2019 年10 月～2020 年12 月于第四军医大学口腔医院就诊并接受住院治疗的PTN患者92 例(男36 例，女56 例)，年龄29～84 岁；其中伴发高血压29 例，冠心病17 例，脑血管疾病5 例，2型糖尿病4 例，心身疾病1 例，曾接受微血管减压术、立体定向伽玛射线放射治疗、射频热凝术、三叉神经撕脱术治疗三叉神经痛10 例。疼痛病程10 d～20 年；右侧痛47 例，左侧痛41 例，双侧痛4 例；第I支痛0 例，第II支痛33 例，第III支痛34 例。第I和第II支同时痛1 例，第I和第III支同时痛0 例，第II和第III支同时痛19 例。有44 例正在口服卡马西平片类药物，其中卡马西平38 例，奥卡西平6 例，另有口服普瑞巴林3 例。

1.2 诊断标准

参照国际头痛学会分类委员会2018 年发布的《国际头痛分类第3版》中的诊断标准[13]:(1)符合B和C标准的单侧面痛至少发作3 次；(2)出现在三叉神经1 个或多个分支分布范围内，无三叉神经分布区域外的放射痛；(3)疼痛至少符合下列4 项中的3 项：①阵发性、反复发作，持续时间瞬间到2 min不等；②具有一定的严重程度；③电击样、撕裂样、针刺样剧烈疼痛；④受累侧面部可由良性刺激诱发；(4)无神经损伤的临床证据；(5)不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。

纳入标准：诊断为PTN。同时满足：(1)年龄大于18 岁的患者；(2)脑部磁共振检查未见占位及神经受压；(3)自愿受试接受中药、针刺或埋线治疗，并签署知情同意书。

排除标准：(1)颅内其他疾病导致的疼痛；(2)有针刺禁忌证和中药饮片禁忌证；(3)正在妊娠或哺乳期妇女或精神病患者；(4)合并重要脏器病变或严重出血倾向疾病。

1.3 中医辨证分型和中药方剂

根据患者疼痛性质及全身状况在中医理论指导下予辨证分型，分为胃火上攻证、肝火上炎证、风寒袭表证、气滞血瘀证。

1.3.1 胃火上攻证 主症：颜面部阵发性剧痛，痛处有灼热感，遇热易诱发。 兼症：平素嗜食辛辣，面红目赤，牙痛，齿龈红肿，口臭且干，口渴喜饮，大便干结。 舌苔、脉象：舌红，苔黄厚而燥，脉滑数。

方药：清胃散合玉女煎加减。组成：生石膏60～150 g，黄芩10 g，黄连9 g，川牛膝25 g，生地黄25 g，麦冬10 g，牡丹皮15 g，焦栀子7 g，盐知母7 g，生甘草6 g，地龙10 g，丹参15 g等。

1.3.2 肝火上炎证 主症：颜面部胀痛，面肌或作抽搐，或麻木不仁。兼症：心烦易怒，面部烘热，头晕目眩，耳鸣，咽干目赤，失眠多梦，腰膝酸软。 舌苔、脉象：舌红，少苔，脉弦细而数。

方药：龙胆泻肝汤加减。组成：龙胆草6 g，北柴胡10 g，黄芩10 g，栀子7 g，车前子10 g，泽泻15 g，当归12 g，生地黄25 g，炙甘草6 g，地龙10 g，丹参15 g等。

1.3.3 风寒袭表证 主症：颜面部掣痛，惧怕风冷刺激，每遇风寒易诱发或加重。兼症：恶寒，鼻塞，肢节酸痛。舌苔、脉象：舌淡，苔薄白，脉浮紧或弦紧。

方药：川芎茶调散加减。组成：川芎10 g，附片10 g(先煎)，白芷10 g，防风10 g，羌活10 g，荆芥10 g，地龙10 g，丹参15 g等。

1.3.4 气滞血瘀证 主症：颜面部阵发性剧痛，盛怒容易发作，或疼痛日久，反复发作，痛如锥刺。兼症：皮肤粗糙，甚可见肌肤甲错，女性月经色黯，夹有血块，经行腹痛。舌苔、脉象：舌黯红，或有瘀点、瘀斑，苔黄，脉弦数。

方药：血府逐瘀汤加减。组成：桃仁10 g，红花10 g，当归12 g，生地黄25 g，川牛膝25 g，川芎10 g，桔梗6 g，赤芍15 g，枳壳15 g，柴胡10 g，炙甘草6 g，地龙10 g，丹参15 g等。

1.4 针刺治疗方法[14]

根据《中华人民共和国国家标准·经穴部位》[14]进行穴位定位。选取局部主穴和远端配穴，选择1.5～2.0寸34 号毫针进行针刺泻法，以麻、重、酸、胀为标准。1 次/d，30 min/次，连续5～7 d。局部主穴：第I支痛选择阳白、太阳、印堂；第II支痛选择四白、迎香、颧髎；第III支痛选择下关、大迎、地仓、颊车；扳机点明确且疼痛严重处可选用阿是穴。远部配穴：胃火上攻证，加内庭、足三里、侧三里、合谷；肝火上炎证，加太冲、合谷、阳陵泉；风寒袭表证，加风池、列缺、合谷、太冲；气滞血瘀证，加膈腧、内关、合谷、太冲。

1.5 埋线治疗方法

对不愿意连续针刺、不愿意服用中药以及中药疗效不佳的患者给予穴位埋线治疗。埋线穴位选取同针刺穴位，1 次/月，连续3 次。

患者取合适体位，进针部位碘伏消毒后，将带有2～4 cm长可吸收线(上海金环2-0聚乙醇酸PGA)的埋线针(9号，江苏高冠)快速刺入穴位，将线体留在穴位后退针止血。

1.6 疗效评定标准

参考McGill疼痛问卷(表1)对所有患者在治疗前和治疗后进行疼痛评级指数(PRI)、疼痛评价量表(NRS)、现在疼痛状况(PPI)及中医症候积分[Traditional Chinese Medicine(TCM) Synedrom Score]对比。

表1 疼痛评级指数(PRI)的评估Tab 1 Pain rating index(PRI) assessment

发作频度(表2)：轻度：每日发作10 次以下(记1 分)；中度：每日发作10～30 次(记2 分)；重度：每日发作 30 次以上(记3 分)。

表2 中医症候积分表Tab 2 TCM symptom scores

疼痛评价量表(NRS)，用0～10代替文字来表示疼痛的程度，将一条直线等分为10 段，按0～10分次序评估疼痛程度，书写方式为：在描述过去24 h内最严重的疼痛的数字上画圈。

现在疼痛状况(PPI)，用0～5描述现在疼痛状况，0 分无痛，1 分轻痛，2 分难受，3 分痛苦烦燥，4 分可怕，5 分极度疼痛。

在治疗后3 个月进行随访，随访疗效评定分为4 级。临床治愈：疼痛停止，证侯积分减少≥95%，随访3 个月内未见复发；显效：疼痛程度明显改善，证侯积分减少≥70%以上；有效：疼痛程度减轻，证侯积分减少≥30%；无效：疼痛程度无明显减轻，甚或加重，证侯积分减少不足30%。

疼痛减轻程度计算公式(尼莫地平法)：(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

1.7 不良反应及防范措施

分别观察有无中药导致的胃肠道反应及晕针、弯针、滞针和血肿等针刺治疗并发症，并采取相应的处理及防范措施。

1.8 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对不同中医辨证分型、不同治疗手段的患者在疗效及安全性方面的数据结果进行秩和检验，P<0.05表示差异有统计意义。

2 结 果

92 例患者中因各种原因脱落11 例，实际进行疗效评价者81 例，结果：治愈7 例(8.6%)，显效42 例(51.8%)，有效13 例(16%),无效18 例(23.5%)，总有效率76.5%(表3～6)。治疗前口服卡马西平类药物的患者有47 例，治疗后18 例减量，9 例停药。

表3 治疗前后频度、PRI、NRS、PPI、中医症候指标比较[分，M(Q25,Q75)]Tab 3 Comparison of frequency, PRI, NRS, PPI, TCM syndrome score before and after treatment[Scores，M(Q25,Q75)]

表4 不同中医辨证分型疗效比较Tab 4 Comparison of curative effect among the subjects with different TCM syndrome and differentiation types

表5 不同治疗手段疗效比较(例)Tab 5 Comparison of the efficacy among the different treatments(cases)

表6 不同中医治疗方法不良反应比较(例)Tab 6 Comparison of adverse reactions among the subjects treated with different TCM treatment methods(cases)

3 讨 论

本文总结对比了92 例患者治疗前后发作频度、PRI、NRS、PPI和中医症候积分表，总有效率为76.5%，其中治愈7 例(8.6%)，显效42 例(51.8%)，有效13 例(16%)。说明在中医辨证分型指导下进行的个体化治疗获得的疗效良好。

本研究中胃火上攻证的人数比例最高(56.5%)。这与三叉神经痛多发生于阳明经络在头面部的循行区域，疼痛与阳明经气功能失调有关，同时也符合明代医家张景岳的观点，即:“火邪头痛者，虽各经皆有火证，而独唯阳明为最”。而且本研究所处的我国西北地区饮食偏油腻，普遍嗜食辛热炙盛食物，致使阳明火邪内燔，经脉痹阻，而且西北地区气候干燥，易生风动火。风火善动而不居，虽被郁于内，然稍有刺激便被触发，故临床上三叉神经痛患者多呈阵发性灼热剧痛、受热加重时还伴有牙龈肿痛，面部潮红，口干口臭，便秘，舌红苔黄，脉弦滑数或洪数等。治疗时首选清胃泻火，佐以活血化瘀，药用清胃散合玉女煎、桃红四物汤加减。该型治疗有效率也相对较高(80.4%)，主因方中含有大量生石膏，可以清热泻火。《中药大辞典》中提到：生石膏辛甘大寒，性善清透，主入阳明经，为治疗胃火上攻证之良药。王松等[15]整理古医籍及现代医家临证经验及临床应用，也发现生石膏清泄里热，治疗阳明热盛证用量波动在3.45～500 g。临床中根据患者疼痛程度、体重指数生石膏用量波动在60～150 g，取得了较好的临床治疗效果。

中医证型占比其次为肝火上炎证(23.9%)，风寒袭表证(15.2%)，此两型的治疗有效率均在70%以上。对于风寒袭表证，临床中给予温阳散寒，通脉止痛亦取得了满意的治疗效果(有效率80%)。对于肝火上炎证，运用龙胆泻肝汤清肝泻火，但患者出现腹胀、腹泻等消化道副作用的几率比较大，限制了患者的依从性，所以治疗有效率相对较低(有效率71.4%)，亦可能与样本量小有关，有待扩大样本量后进一步研究。仅表现为气滞血瘀证型的患者只有4例，病例数最少，现有数据尚不能确证疗效。但是发现对于大多数病程长的患者，血瘀存在所有证型中，建议在其他辨证施治基础上均合并服用活血化瘀类药物。

将不同治疗方法的疗效进行比较，结果显示单纯中药汤剂治疗效果较差(47.6%)，可能与临床医生辨证论治及遣方用药的水平不足有关，脱落病例均为中药汤剂治疗者，也与治疗手段单一、效果不佳、患者依从性差有关。中药结合针刺患者效果最好，有效率97.2%，对不愿意连续针刺、不愿意服用中药以及中药疗效不佳的患者，给予埋线治疗取得了良好的疗效(70.8%)，但是也说明这些病例治疗难度大，诊治经验有待提高。相比以往研究[9]，本研究的总有效率及显效率提高了，无效率明显下降。与以往针刺埋线结果[10]一致，给予患者中医辨证分型治疗后也有一半的患者达到卡马西平类药物减量或停药，很大程度降低了卡马西平所致的各种副作用。这说明根据中医辨证分型治疗PTN安全有效，值得推广。

中药治疗中的副作用主要表现为清热泻火苦寒类药物所致的腹胀、腹泻等消化道症状，针刺及埋线治疗的副作用表现为局部按压不够所致的血肿，予对症治疗均好转。

今后要加强对中医学基础知识的学习，提高中医辨证用药能力和针刺水平，进一步提高疗效，为更多三叉神经痛患者解除痛苦。

治愈病例:患者李某，女83 岁，主因“左侧颌面部疼痛3月余”主诉入院。患者3月前于爱人去世后出现左侧下颌第一磨牙处疼痛、肿胀，就诊当地诊所拔除左下第一、第二磨牙，并予积极抗感染治疗后疼痛好转5天后，无明显诱因患者再次出现左下颌处疼痛、憋胀，呈放电样，并放射至左耳内、左眼及头顶处，吃饭、说话、洗漱均诱发，每日发作十余次，每次发作几秒钟。患者自行口服“卡马西平”后出现头晕、恶心、呕吐。头颅MRI+左侧三叉神经MRI检查未见异常。中医四诊可见：左侧颌面部疼痛受热加重，受凉减轻，口干、流鼻血、咽喉痛、怕热、阵发性烘热出汗、手足心发热，偶心慌、心烦，大便秘结，每5日1 次。舌质紫暗苔黄腻，脉弦滑。NRS评分8 分。PRI 24 分，PPI 4 分，疼痛频度中度，评分2 分，中医症候积分21 分。中医辨证分型为：胃火上攻证。治则：清胃泻火, 佐以活血化瘀。方药：生石膏60 g，黄芩10 g，黄连9 g，川牛膝25 g，生地黄25 g，麦冬10 g，牡丹皮15 g，焦栀子7 g，盐知母7 g，生甘草6 g，地龙10 g，丹参15 g，赤芍15 g，川芎10 g，当归12 g。共20 剂，每日1 剂，水煎服，分2 次服。针刺下关、大迎、地仓、颊车、内庭、足三里、侧三里、合谷，1 次/d，共针刺10 d。3 月后回访患者无左侧颌面部疼痛。中医症候积分1 分，前后中医症候积分减少95.2%。该患者属临床治愈，考虑其发病时间短，与情绪刺激密切相关，予针刺、中药治疗后疗效评定为治愈。

无效病例：姚某，女67 岁，主因“反复右侧颊部疼痛2 年”主诉入院。患者疼痛多位于右侧颊部，呈放电样疼痛，多于洗漱、说话、咀嚼时诱发，每次发作持续2 min，严重时影响夜间休息，两次发作间期无任何症状，患者服用“卡马西平100 mg，2 次/d”疼痛无缓解遂自行停药，右侧颊部疼痛反复发作。头颅MRI+三叉神经MRI检查未见异常。入院时中医四诊可见：右侧颌面部疼痛，大便干，2～3 d 1 次，口唇紫暗舌质淡苔微黄腻，脉弦滑。NRS 7 分，PRI 15 分，PPI 2 分，疼痛频度为轻度，评分1 分，中医症候积分8 分。中医辨证分型为：胃火上攻证。治则：清胃泻火，佐以活血化瘀。方药：生石膏60 g，黄芩10 g，黄连9 g，川牛膝25 g，生地黄25 g，麦冬10 g，牡丹皮15 g，焦栀子7 g，盐知母7 g，生甘草6 g，地龙10 g，丹参15 g，赤芍15 g，川芎10 g，当归12 g，酒大黄10 g，桃仁10 g，红花10 g。10 剂，1 剂/d，水煎服，分2 次服。针刺下关、大迎、地仓、颊车、内庭、足三里、侧三里、合谷，1 次/d，共针刺10 d。患者疼痛减轻，NRS 4 分。1 月后患者复诊自诉疼痛加重与治疗前疼痛一样，遂予埋线治疗3次，4 月后回访患者疼痛无明显好转，疗效评定为无效。