高角骨性II类错畸形非常规拔牙正畸再治疗1 例

方群智 俞沣洋 张佳男 卢海平 胡颖超 邵佳琪

1. 310053 杭州， 浙江中医药大学口腔医学院； 2. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院牙科正畸中心

1 病例摘要

1.1 基本资料

患者，男，15 岁。主诉：嘴突。曾于外院拔除上颌双侧第一前磨牙进行正畸矫治，自觉矫治后嘴突更严重，现要求正畸再治疗。

1.2 临床检查

颜面部：正面观，长面型，左右面部稍不对称，颏部右偏；侧面观，凸面型，下颌后缩(图1)。

口内：恒牙列。双侧磨牙完全远中关系，尖牙中性关系；前牙覆、覆盖正常；上、下牙弓前突；上、下牙列轻度拥挤，上下牙弓狭窄；16、26、37、46近中扭转，22与对牙反；14、24外院拔除；口腔卫生欠佳，全口牙齿不同程度脱矿，13、23、33、43牙龈部分退缩(图1)。

功能及颞下颌关节检查：开口度和开口型正常；开闭口无咬合干扰；颞下颌关节无弹响、疼痛；关节区及咀嚼肌触诊无异常。

1.3 X线检查

曲面断层片示(图1)：双侧髁突形态正常，表面骨质连续，无明显改建迹象。双侧下颌升支长度基本一致。18、28、38、48未萌；14、24缺失；11、12、21、22、15、25牙根较短。治疗前头影测量分析显示患者为骨性II类，高角，下颌后缩(表1)。

表1 病例治疗前后头影测量分析

图1 治疗前后X线片及口内像

1.4 诊断

(1)安氏II类1分类 ；(2)骨性II类；高角。

2 矫治目标

排齐整平上下牙列，建立磨牙、尖牙中性关系，改善面型。建立正常的前牙覆覆盖关系。

3 矫治计划

(1)拔除16、26、34、44，18、28替代17、27；17、27替代16、26；采用直丝弓技术矫治；(2)上颌微螺钉支抗结合TPA压低上牙列并且内收上颌前牙；下颌高位牵引结合微螺钉内收下前牙，压低磨牙，整平平面；(3)必要时拔除38、48；(4)精细调整咬合关系，改善面型。

4 矫治过程

上颌16、26矫治初期暂不拔除，通过邻面去釉扩展间隙，下颌拔除34、44；全口直丝弓固定矫治器，序列镍钛丝充分排齐后，拔除上颌双侧第一磨牙；上下颌换至0.019 cm×0.025 cm不锈钢方丝，上颌双侧后牙区植入微螺钉，配合III类牵引，直立下前牙；内收过程中，设计腭顶植入微螺钉配合TPA压低磨牙、控制转矩，上前牙腭侧结合Power arm最大限度内收前牙。下颌微螺钉配合高位牵引调整平面。上下颌换至0.018 cm不锈钢圆丝后，精细调整咬合关系。拆除矫治器后，上颌Hawley保持器，下颌舌侧丝保持器。

5 矫治结果

图2 矫治前后 SN 平面、腭平面、下颌平面重叠图

6 讨 论

正畸再矫治的原因多数是最初矫治时不正确的诊断、设计及治疗，从而选择正畸再治疗[2]。这提示正畸医生在治疗前应对患者的面型、骨型及生长发育潜力等因素进行综合的评估，制定合理的治疗方案，进行规范的治疗，最终得到满意的矫治结果[3]。

对于该患者的正畸再治疗，通过三维方向的设计，从不同维度去解决错畸形。矢状方向分析，需调整垂直向和水平向的干扰，使得下颌回归正确位置。水平方向分析，需解决宽度不足问题。垂直向分析，矫治初期设计腭顶植入微螺钉，配合TPA压低磨牙、控制前牙转矩，上切牙舌侧结合Power arm(尽量靠近上前牙2-2的阻抗中心)，整体内收上前牙[4]，效果显著。下颌设计微螺钉配合高位牵引。治疗结束后观察到患者下颌骨逆时针旋转，疗效稳定。研究统计临床中设计非常规拔牙比例较小[5]，其中设计减数第一恒磨牙对于矫治过程中，支抗选择、间隙分配等要求较高[6]，临床难度较大，需谨慎考虑。该患者上颌第三磨牙位置及大小形态理想，同时上牙弓前突严重，需最大限度内收前牙，在上颌双侧第一前磨牙已失并且牙弓内无剩余间隙的情况下，考虑上颌减数双侧第一恒磨牙[7]。