参附注射液对脓毒症患者Treg 细胞亚群的影响

张文青，徐坡，彭媛，展小红

1.靖江市人民医院ICU，江苏泰州 214500；2.靖江市中医院ICU，江苏泰州 214500； 3.昆山市第一人民医院ICU，江苏苏州 215316

脓毒症是临床常见的一种急危重症，表现为宿主对感染产生的失控反应，并伴有危及生命的器官功能障碍[1]。在全世界范围内发病率、致残率和致死率都非常高，严重威胁着人类健康。 临床治疗上对脓毒症患者免疫状态的关注一直是热点所在，脓毒症的免疫状态处于特异性免疫功能抑制及非特异性免疫系统活跃的相反相成状态[2]。诸多研究证明，参附注射液具有增强机体免疫功能的作用[3]，目前研究大多集中在肿瘤及围术期患者中，而对脓毒症患者免疫功能影响的程度及其治疗的临床疗效尚有待评估。 该研究选取2019年4月—2021年3月该院收治的57 例确诊脓毒症患者作为研究对象，通过对不同时间点脓毒症患者外周血T 淋巴细胞亚群、Treg 细胞亚群及NK 细胞表达百分比变化的观察，探讨参附注射液对脓毒症患者免疫功能紊乱干预的效果及其在缩短脓毒症患者ICU 住院时间方面的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的57 例确诊脓毒症患者作为研究对象，用简单随机化法分为对照组（n=28）和治疗组（n=29）,两组患者的男性比例（65.5%）vs（67.9%）；年龄（68.8±14.4）岁vs（67.7±15.6）岁；体质指数（18.8±2.2）kg/m2vs（18.9±2.3）kg/m2；APACHE-Ⅱ评分（19.1±7.1）分vs（19.4±6.7）分；衰竭器官数目（2.6±0.5）个vs（2.7±0.6） 个； 营 养 评 价 定 指 数NAI （58.4±10.6）vs（59.1±11.0）。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

均符合Sepsis-3 诊断标准[4]；年龄≥18 岁；SOFA评分≥2 分。

1.3 排除标准

入院前6 个月内有放化疗、激素或免疫制剂治疗者；有基础免疫系统疾病者；治疗不满7 d 死亡或出院者；AIDS 患者；对中药人参或附子过敏者。 该研究符合临床伦理学标准，经靖江市人民医院医学伦理委员会批准，并签署知情同意书。

1.4 方法

两组治疗均参照SCC (surviving sepsis campaign)组织2016年制定的《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南》[4]进行集束化治疗，包括原发病的处理，早期目标导向性抗感染治疗（根据药敏结果选择抗菌素），生理盐水液体复苏，应用血管活性药物如多巴胺和去甲肾上腺素，积极应用胰岛素进行血糖管理，营养支持及对重要脏器功能的支持（呼吸机辅助通气、持续性血液滤过等）。 治疗组在西医常规治疗基础上加用参附注射液100 mL（国药准字Z20043117；规格：100 mL/瓶） 加入溶媒中稀释后静脉滴注，1 次/ d，连续7 d。

1.5 观察指标

各指标采集时间点包括治疗前、 治疗后第3 天和治疗后第7 天。 临床危重度指标：急性生理和慢性健康状况评分（APACHE-Ⅱ） 和序贯器官衰竭评分（SOFA）。 免疫相关指标（流式细胞仪）：CD3+、CD4+、CD8+T 淋巴细胞、NK 细胞亚群、Treg 细胞亚群表达百分比；炎症因子检测：化学发光法检测血清PCT 和IL-6水平，免疫比浊法测定血清CRP 水平，具体检测过程统一送检靖江市医疗集团检验中心。

1.6 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件及GRAPHPAD Prism8软件进行数据及图像处理，计量资料中符合正态分布的资料以（±s）表示，采用t 检验；组内样本均数比较采用重复度量方差分析， 并进行Bonferroni 校正，两两比较采用Dunn's multiple comparisons test， 组间比较采用t 检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者3 个不同时间点危重度评分及ICU 住院时间的比较

治疗前，两组患者APACHE-Ⅱ评分、SOFA 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的APACHE-Ⅱ、SOFA 评分值均有所下降，且治疗组APACHE-Ⅱ、SOFA 评分较对照组下降更明显， 治疗7 d 比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 与对照组相比较，治疗组ICU 住院时间更短[（12.39±2.28）d vs （10.08±1.32）d]，差异有统计学意义（t=3.607，P=0.004）。 见表1。

表1 两组患者治疗前、治疗后第3 天及7 天的APACHE-Ⅱ评分及SOFA 评分比较[(±s),分]

表1 两组患者治疗前、治疗后第3 天及7 天的APACHE-Ⅱ评分及SOFA 评分比较[(±s),分]

组别对照组（n=28）治疗组（n=29）t 值P 值APACHE-Ⅱ0 d 3 d 7 d SOFA 0 d 3 d 7 d 19.08±7.08 19.42±6.69-0.650 0.529 18.33±6.17 17.58±5.65 2.017 0.069 15.17±4.37 11.67±3.14 5.524＜0.001 6.25±2.56 6.25±2.34 0.009 0.997 5.67±2.50 5.58±2.11 0.364 0.723 4.58±1.73 3.25±1.22 2.766 0.018

2.2 两组患者3 个不同时间点WBC、N%、CRP、PCT、IL-6 水平比较

治疗前， 两组患者血清WBC、N%、CRP、PCT 及IL-6 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的WBC、N%、CRP、PCT 及IL-6 均较治疗前明显下降，尤其是治疗后第7 天，各炎症指标较治疗前差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组与对照组相比WBC、N%、CRP、PCT 及IL-6 下降更明显， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见图1。

图1 两组患者3 个时间点的炎症指标比较

2.3 两组患者3 个时间点T 淋巴细胞亚群、NK 细胞亚群及Treg 细胞亚群表达比较

治疗前，治疗组和对照组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T 淋巴细胞、NK 细胞亚群及Treg 细胞亚群比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+呈上升趋势，且治疗后第7 天治疗组较对照组差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组患者的NK 及Treg 百分比均较治疗前下降，NK 亚群在3 个时间点两组患者间差异无统计学意义（P＞0.05），Treg亚群在治疗后第3 天开始即较对照组明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见图2。

图2 不同时间点两组患者的免疫指标比较

3 讨论

既往研究表明脓毒症的发生除了失控的炎症反应外，还存在免疫功能的紊乱，这种免疫紊乱是医院继发感染和多脏器功能障碍的独立危险因素。故脓毒症的治疗除了抗炎治疗外，还需免疫调节治疗。 脓毒症时患者存在免疫抑制这个理念早在1996年就已经由Bone Roger C[5]提出，相关学者在十年后也通过对具有严重感染患者淋巴细胞功能的检测证明了在严重感染的初始阶段就有着广泛的免疫抑制。国内学者奚小土等[6]的临床研究、汪润民等[7]的机制研究也证明了重症感染时机体特异性的免疫抑制和非特异性的炎症反应亢进共存这一事实，并且机体中免疫亢进和免疫抑制的强弱不能保持恒定，始终处于一种复杂的免疫紊乱和不平衡状态，相应的免疫治疗主要在于维持和重建脓毒症患者的免疫平衡状态。

机体维持正常免疫功能的固有免疫细胞中，T 淋巴细胞是最重要的免疫细胞， 在外周血中大约占75%，按其表型不同可分为CD4+T 淋巴细胞和CD8+T淋巴细胞两大亚群。 CD4+T 淋巴细胞的主要功能正向调节免疫应答，故CD4+T 淋巴细胞减少对机体的免疫功能会产生影响，机体抵抗力降低，使机体对感染的易感性增高。 CD8+T 细胞主要产生IL-4、IL-6、IL-5、IL-10 等炎症因子， 可抑制CD4+细胞的正向作用。CD4+/CD8+比值是否恒定与细胞免疫反应的平衡密切相关，是反映机体免疫状态的重要指标。该研究中，两组患者经治疗后总T 淋巴细胞（CD3+）均呈现上升趋势，说明患者经治疗后免疫功能总体在恢复中。 在治疗第7 天时治疗组CD3+较对照组升高更明显（P＜0.05）。 同时CD4+及CD4+/CD8+比例也随之上升，和对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明参附注射液能提升脓毒症患者的免疫功能，并保持其稳态。

Treg 淋巴细胞（Treg）是具有一定免疫抑制功能的T 细胞亚群，主要指CD3+CD4+CD25hiCD127low，起免疫调控作用。 在脓毒症小鼠模型中，Treg 细胞可通过控制T 细胞增殖起免疫调节作用， 可显著提高细菌清除，改善生存。 在一项关于布氏杆菌病的研究中发现，Treg 细胞数长期处于高位水平可诱发机体产生免疫抑制[8]。 在该研究中，脓毒症患者治疗前Treg 细胞均呈现较高水平， 经治疗后，Treg 细胞呈现下降趋势，且治疗组较对照组下降更明显（P＜0.05），说明参附注射液对脓毒症患者的免疫功能确实有相应的调节作用。

祖国医学中脓毒症病性及邪正关系属于 “本虚标实”，正虚始终贯穿疾病的始终。参附注射液成方来源于参附汤，方中红参、附子同用， 既可上温心阳，又可下补命火，中助脾土，力专而效宏，作用迅速，有利于驱邪外出。主要药理成分是人参皂苷和苯甲酰新乌头碱[9]。 临床广泛用于休克[10-13]、心肺复苏[14-15]、心力衰竭等急危重症[16-17]，其作用包含了改善循环、干预血流动力学、保护脏器细胞、减轻炎症反应、抗氧化应激、增强免疫、 减轻肿瘤药物化疗的外周毒性作用等方面。该研究中，研究初始两组患者的WBC、N%、CRP、PCT及IL-6 均明显升高， 而CD3+、CD4+降低，CD3+CD4+CD25hiCD127low 升高， 说明在脓毒症患者中非特异性炎症反应亢进和免疫抑制共存。 经治疗后，治疗组较对照组各炎症指标下降更明显，CD3+、CD4+逐渐升高，CD4+/CD8+比例上升，同时Treg 比例下降，既说明了参附注射液的驱邪抗炎作用，又说明了参附注射液可通过抑制过度的炎症反应对机体的免疫抑制进行调节。 同时，参附注射液可更显著的降低脓毒症患者的APACHE-Ⅱ评分和SOFA 评分， 改善脓毒症患者早期疾病的危重程度， 并且缩短了ICU 的住院时间（P＜0.05）。

综上所述，参附注射液可在脓毒症时抑制非特异性炎症反应，改善机体的免疫抑制，改善临床疗效。