急性ST 段抬高性心肌梗死合并2 型糖尿病患者PCI 术后他汀类药物强化治疗对肾脏的影响

侯彦，杨鑫，刘世芳

大同市第五人民医院心内二科，山西大同 037000

随着我国经济的快速发展，我国居民饮食结构发生巨大变化，其结果导致心脑血管疾病发病率逐年升高。 其中，急性ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）就是一类常见的心血管疾病，它是冠状动脉性心脏病的严重类型，为致死致残的重要原因[1]。该病是一类由于斑块破裂、栓子形成进而堵塞冠状动脉，心电图表现为ST段抬高的心肌梗死[2]。 该类患者由于在行PCI 植入术的过程中，会使用造影剂，发生应激反应，使肾功能发生一过性或永久性损伤，导致肾功能不全，影响预后[3-4]。对于伴有2 型糖尿病患者来说，血管发生硬化、堵塞的可能性会更大，肾动脉的病变及血流动力学会发生更为严重的变化。相关研究表明[5]，他汀类药物对于阻止肾功能恶化、改善肾功能具有重要意义，有显著的肾脏保护作用。 但是，目前关于急性STEMI 合并2 型糖尿病患者PCI 术后他汀类药物强化治疗的临床研究尚不多见。 该研究以2019年8月—2020年8月该院收治的急性STEMI 合并2 型糖尿病患者共80 例为研究对象，评价他汀类药物强化治疗在急性STEMI合并2 型糖尿病患者PCI 术后是否具有肾功能保护作用。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的急性STEMI 合并2 型糖尿病患者共80 例为研究对象，根据PCI 术后是否服用高剂量阿托伐他汀钙将患者分为常规治疗组（40 例）和强化治疗组（40 例）。 各40 例。 常规治疗组：男26 例，女14 例；年龄60～78 岁，平均年龄（73.23±3.12）岁。 强化治疗组：男24 例，女16 例；年龄62～77 岁，平均年龄（72.16±2.88）岁。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 纳入标准：①首次服用他汀类药物者；②年龄＞18 岁者；③急性STEMI 合并2 型糖尿病者；④既往无肾脏疾病者。排除标准：①既往或目前服用他汀类药物者；②术前肾功能异常者；③对他汀类药物过敏者。 该研究经该院伦理委员会批准，患者本人和家属对研究知情同意，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者入院后均给予常规治疗：阿司匹林肠溶片300 mg（国药准字H20130339）、氢氯吡格雷300 mg（国药准字J20180029〕。 术后给予阿司匹林肠溶片100 mg/d、氢氯吡格雷75 mg/d、单硝酸异山梨酯缓释片（国药准字H19991039）40 mg/d，皮下注射达肝素钠肝素（国药准字H20143110），3 000U，2 次/d。

在此基础上，常规治疗组术后给予阿托伐他汀钙（国药准字H20051408）20 mg/d 治疗； 强化治疗组术后给予阿托伐他汀钙40 mg/d 治疗。

1.3 观察指标

在术前、术后3 d、术后1 个月、术后3 个月分别测定两组血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、α-肿瘤坏死因子（TNF-α）、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、尿微量白蛋白（mAlb）、尿微量白蛋白/肌酐（ACR）、24 h 尿蛋白定量、血肌酐清除率（Ccr）、肾动脉阻力指数（RI）、肾血管收缩期峰值流速（PSV）等指标。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用（±s）表示，进行t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肾功能指标对比

术前、术后3 d，两组Scr、BUN、mAlb、ACR、24 h尿蛋白定量、Ccr 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。 术后1 个月、3 个月，强化治疗组Scr、BUN、mAlb、ACR、24 h 尿蛋白定量低于常规治疗组、Ccr 水平高于常规治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者不同时间Scr、BUN、mAlb、ACR、24 h 尿蛋白定量、Ccr 水平比较（±s）

表1 两组患者不同时间Scr、BUN、mAlb、ACR、24 h 尿蛋白定量、Ccr 水平比较（±s）

注：与该组术前比较，*P＜0.05；与常规治疗组同期比较，#P＜0.05

项目常规治疗组（n=40） 强化治疗组（n=40）Scr（μmol/L）术前术后3 d术后1 个月术后3 个月BUN（mmol/L）术前术后3 d术后1 个月术后3 个月mAlb（mg/L）术前术后3 d术后1 个月术后3 个月ACR（mg/mol）术前术后3 d术后1 个月术后3 个月24 h 尿蛋白定量（g/24 h）术前术后3 d术后1 个月术后3 个月Ccr（mL/min）术前术后3 d术后1 个月术后3 个月64.21±1.90（82.35±2.52）*（73.56±1.71）*（70.02±2.31）*65.34±1.31（78.22±2.73）*（70.34±2.58）*#（68.29±2.11）*#6.71±1.10（7.62±1.07）*（7.54±0.97）*（7.23±1.22）*6.66±1.31（7.78±1.54）*（7.01±2.10）*#（6.98±1.76）*#17.05±3.35（28.58±2.81）*（26.32±2.12）*（27.56±1.93）*16.97±2.89（30.21±1.92）*（28.74±3.30）*#（25.78±1.97）*#2.02±0.23（4.12±0.98）*（3.89±0.76）*（3.75±0.56）*2.45±0.97（3.97±0.58）*（3.95±1.00）*#（3.59±0.89）*#0.55±0.09（0.59±0.12）*（0.57±0.05）*（0.56±0.34）*0.54±0.14（0.60±0.07）*（0.56±0.03）*#（0.54±0.10）*#68±4.58（59±3.12）*（65±3.57）*（66±4.32）*70±2.22（62±3.12）*（68±4.15）*#（68±2.21）*#

2.2 两组患者不同时间TNF-α、hs-CRP、RI、PSV 水平比较

术前、 术后3 d， 两组患者TNF-α、hs-CRP、RI、PSV 水平差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 个月、3个月，强化治疗组TNF-α、hs-CRP、RI、PSV 水平低于常规治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者不同时间TNF-α、hs-CRP、RI、PSV 水平比较（±s）

表2 两组患者不同时间TNF-α、hs-CRP、RI、PSV 水平比较（±s）

注：与该组术前比较，*P＜0.05；与常规治疗组同期比较，#P＜0.05

项目常规治疗组（n=40） 强化治疗组（n=40）TNF-α（ng/L）术前术后3 d术后1 个月术后3 个月hs-CRP（mg/L）术前术后3 d术后1 个月术后3 个月RI（%）术前术后3 d术后1 个月术后3 个月PSV（cm/s）术前术后3 d术后1 个月术后3 个月11±2.21（15±2.53）*（16±1.99）*（16±3.42）*12±2.38（14±2.21）*（14±1.87）*#（15±2.73）*#15.11±2.52（18.29±1.13）*（18.45±0.98）*（17.98±1.11）*16.22±1.95（18.45±2.62）*（17.56±1.89）*#（17.00±2.01）*#0.62±0.11（0.78±0.06）*（0.75±0.09）*（0.72±0.12）*0.66±0.09（0.77±0.10）*（0.74±0.14）*#（0.69±0.05）*#110.00±12.00（136.00±12）*（130.00±7.00）*（125.00±9.00）*116.00±14.00（138.00±8.00）*（126.00±11.00）*#（120.00±6.00）*#

3 讨论

PCI 是治疗冠心病的一种重要手段，它对冠状动脉狭窄或者闭塞均具有显著效果， 在行该手术过程中，使用的造影剂经肾排泄，会使肾血液粘稠度增加，流动速度变慢，造成肾周围组织局部缺氧。另外，造影剂还可直接对肾组织造成刺激、损伤，进而影响肾功能[6]。 既往的研究表明，急性STEMI 合并2 型糖尿病患者的血管情况较差， 在PCI 过程中使用造影剂后，发生肾损害概率增加，需要一些干预性预防和治疗[7]。

他汀类药物是肝脏胆固醇合成限速酶3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A 还原酶抑制剂[8]，其中，阿托伐他汀钙为第三代他汀类调脂药，近年来其非调脂的作用越来越引起人们的关注[9]。 既往有研究表明[10-12]，阿托伐他汀钙可通过抗血栓形成、 减轻血管管腔狭窄、调脂稳斑、抑制炎症、改善血管内皮功能等作用达到保护血管、降低其病死率的目的。该药可通过抑制TNFα 诱导的动脉内皮细胞间黏附分子1 的表达，进而抑制细胞间黏附分子1 依赖的单核细胞向内皮细胞的黏附，减少动脉内膜及中膜的巨噬细胞浸润，保护内皮功能[13]。

Scr、BUN、mAlb、ACR、24 h 尿蛋白定量、Ccr、RI、PSV 的结果能说明患者肾功能及肾脏血流动力学的变化情况。其中，hs-CRP 是肝脏合成的急性时相反应蛋白，同体内炎症反应发生关系密切[14]。 研究表明[15]，阿托伐他汀钙可通过减少动脉内膜巨噬细胞浸润及泡沫细胞形成，使炎症过程受到抑制，表现为该指标值的下降。现已证实[16-17]，该值同冠心病严重程度和心血管事件发生呈正相关。

张启杰等[18]报道发现，观察组造影剂肾病的发生率（8.9%）显著低于对照组（26.7%），该研究中代表肾功能的相关结果Scr、BUN、胱抑素C 均表明服用大剂量阿托伐他汀钙可明显改善老年心肌梗死患者PCI术后的肾功能，减少造影剂肾病的发生，对于避免发生造影剂肾病的发生具有重要意义。 该研究结果表明，术后1 个月、3 个月强化治疗组肾功能（Scr、BUN、mAlb、ACR、24 h 尿蛋白定量）、 肾血流动力学（RI、PSV）、TNF-α、炎症指标（hs-CRP）结果较常规治疗组相比，均有所下降（P＜0.05）；Ccr 较常规治疗组相比有所升高（P＜0.05）。

综上所述， 强化剂量的阿托伐他汀钙对于急性STEMI 合并2 型糖尿病患者PCI 术后的肾功能具有保护作用，为预防术后造影剂肾病，保护肾功能提供了治疗思路， 也为临床治疗方案的制定多一种选择。该研究不足之处是样本量较少，随访时间较短，尚需进一步进行大规模、多中心、随机对照的前瞻性研究来证实这一结论。