探讨老年股骨颈骨折并存糖尿病患者围术期治疗的方法

姚挺，鲍朝海，陈文宇

福建省宁德市福鼎市医院骨科，福建宁德355200

股骨颈又称为胯骨轴，主要是连接股骨头，股骨干骺端和股骨头下至比较细部分的骨质，如果患者受到某些原因导致骨质受到破坏，这种情况被称为股骨颈骨折。股骨头是髋关节的重要组成部分，出现股骨颈骨折时，患者的髋关节活动会受限。股骨颈骨折在临床上很常见，老年人患病概率较大，女性发病率高，因为女性盆骨较大，随着年龄增长，骨质疏松更明显[1]。 老年患者随着年龄增长，骨骼强度下降，容易产生骨质疏松，导致患者骨质脆性增加，因为髋周肌群退变，患者反应变得迟钝，难以有效地抵抗髋部的有害应力。日常中的小外伤或外力容易导致髋部受到的应力增大，从而导致骨折的情况出现[2]。 如床上跌倒、下肢扭转、平地滑倒等。 这类患者如果在日常生活中稍有不注意， 就容易产生股骨颈骨折。目前大部分股骨颈骨折，需要考虑手术治疗。老年患者常常还伴随着一些全身性疾病，如糖尿病，会大大增加手术的难度和风险，糖尿病会增加患者伤口感染的概率，影响刀口愈合。 同时股骨颈骨折会加重糖尿病患者的代谢紊乱程度，会引起一系列的并发症发生，如心脑血管、肾、视网膜等的病变[3]，严重者可引起死亡。因此股骨颈骨折并存糖尿病的老年患者治疗更加困难。 该研究选取该院2019 年3 月—2021 年3 月收治的 50 例股骨颈骨折并存糖尿病患者为研究对象，探讨老年股骨颈骨折合并糖尿病患者围术期的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的50 例股骨颈骨折并存糖尿病患者为研究对象，随机分为两组。 对照组25 例患者在围术期进行常规治疗，观察组25 例患者在围术期进行围术期治疗。 对照组男 11 例，女 14 例；年龄 65~80 岁，平均（70.56±4.66）岁。 对照组男 10 例，女 15 例；年龄 67~80 岁，平均（70.23±4.89）岁。 纳入标准：经医院确诊为股骨颈骨折并存糖尿病者；患者知情并同意该研究，签署知情同意书。排除标准：严重心肝肾功能不全，合并传染性疾病，既往精神病史者。 两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 骨折原因及类型

楼梯摔伤13 例，平地摔伤16 例，碰撞伤15 例，其他伤6 例；新鲜骨折35 例，陈旧骨折15 例；Ⅰ型12例、Ⅱ型 15 例、Ⅲ型 15 例、Ⅳ型 8 例。

1.3 糖尿病诊断标准和病情程度

根据糖尿病诊断标准：空腹静脉血浆血糖≥7.8mmol/L，餐后或一日中任何时候静脉血浆血糖11.11 mmol/L。 该组糖尿病均属2 型。 采用胰岛素注射治疗者10 例；长期口服降糖药者17 例；间断不规则服药者5 例；单纯饮食控制者5 例；入院时无糖尿病史者3 例。

1.4 方法

对照组患者围术期采用常规治疗。术前定期监测患者血糖，保持患者血糖水平在 8.0 mmol/L，术前患者展开一对一交流沟通，告知手术流程、注意事项，缓解患者紧张；术后给予患者鼓励增强治愈信心，严密观察生命体征变化；如有异常立即通知医生，维持水电解质及酸碱平衡，注意调节输液速度，保持正确的体位防止关节脱位，术后定期监测患者血糖。 观察组患者围术期采用围术期治疗进行干预，具体如下。

1.4.1 心理疗法 老年患者发生股骨颈骨折之后， 由于骨折产生的疼痛，活动受限，担心为子女带来负担等影响因素会导致老年患者出现不良情绪，常出现焦虑、抑郁、恐惧、担忧等不良情绪，出现这类不良情绪后，老年患者对于疾病治疗就会丧失信心，降低治疗的积极性和依从性[4]，为治疗的过程带来了不良影响。 为了改善该问题，护理人员应采取有效的心理护理以改善患者的不良情绪，提高患者的积极性和依从性，促使治疗过程更加顺利，治疗效果更加明显。在手术前对患者进行心理评估，并采取有效的心理护理。术前要向患者告知手术相关知识和手术效果。 向患者介绍术前准备，术中配合及术后可能出现的不适及注意事项，使患者对手术有较全面的了解，消除患者心里对于手术的恐惧紧张心理。 鼓励患者家属积极与患者沟通，护理人员解答患者疑问时要答及时耐心，对于患者提出的护理要求尽量满足。

1.4.2 术前血糖的监测与控制 护理人员要向老年患者解释合理控制血糖的重要性，对于术后恢复的优势。患者术前1 周停用口服降糖药，改为胰岛素注射，用量根据患者空腹血糖而定。 术前控制血糖在8.0 mmol/L 以下，血糖控制在指标范围2~4 d 可以进行手术治疗。手术当天早晨血糖和术后血糖水平，调节胰岛素剂量，术前空腹血糖一般维持在7.8 mmol/L 以下[5]。 麻醉可引起应激反应，导致血糖增高，全身麻醉对血糖影响大，而腰麻和硬膜外麻醉影响小。手术中应维持血糖在（11.0±2.8）mmol/L，尿糖测试阳性（+）。术后待恢复饮食后加用口服降糖药,口服 3 次/d。

1.4.3 术前治疗干预 患者入院后，详细询问病史。 对患者身体指标进行检查，要全面检查心血管、肾功能等情况，确定患者有无隐匿性感染和其他并发症，对其给予相应的治疗。 检查结果达到手术指标的患者要尽快手术。糖尿病患者易发生感染，术前30 min 和术中可以使用抗生素，预防手术感染情况。 术前训练患者如何在床上进行排泄，防止术后由于排便习惯改变导致的便秘。进行深呼吸扩胸运动锻炼和有效咳嗽，预防患者发生坠积性肺炎。还需教会患者使用拐杖助行器。术前对患者进行全身擦浴，保持患者皮肤处于清洁状态。 观察手术皮肤是否正常，有无破损或感染，如有发现要积极进行治疗，术前1 d 行术区严格备皮。

1.4.4 术前饮食控制 患者入院后，根据糖尿病及股骨颈骨折患者饮食，对患者采用清淡易消化的半流质，高蛋白、多维生素、高纤维食物少量多餐，限制钠盐摄入。 术前禁食12 h 与禁饮4 h，以防麻醉或手术过程中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。

1.4.5 术后治疗 密切观察患者术后生命体征，手术后协助患者去枕平卧6 h，将患者的头偏向一侧，确保患者的呼吸通畅，给患者进行吸氧，实施心电监护，并定时测量患者的血压、脉搏、血氧饱和度等情况。术后6 h 每2 h 查房1 次，维护氧气管、输液通道、引流管、导尿管等管道[6]。查看静脉有无红肿,切口的敷料有没有出现渗出，引流管是否通畅，并且定时挤压引流管，确保引流管通畅。 观察引流液的色、质、量，并准确记录引流情况，发生异常要及时汇报并通知医生处理[7]。 严密观察手术切口渗血情况及患肢末端血液循环、皮肤温度等情况，发生异常要及时进行处理。 术后患肢保持外展中立位，侧卧时用一枕头放置在两腿中间，避免下肢内收，指导患者在手术后24 h 内保持平卧位，在24 h 后取半卧位。对于术后患者24 h 内疼痛较剧， 护理人员应该多做患者的思想工作，转移其注意力，如果患者通过转移注意力还感觉疼痛不能忍受，或对于疼痛耐受力较差者，应及时采用药物止痛措施。 术后要加强皮肤护理，老年糖尿病患者皮肤干燥，皮肤褶皱多，皮下脂肪较少，要注意防止压力性损伤[8]。 保持床面干净平整，定时翻身扣背，保持皮肤清洁，勤剪指甲，防止患者抓破皮肤，预防皮肤破损[9]。 并发症的预防护理，预防坠积性肺炎，鼓励患者进行深呼吸有效咳嗽，必要时雾化吸入，加快痰液稀释，促进痰液顺利排出[10]。 术后14 d 内需每日进行血糖检测和尿糖检测。 如果患者血糖和尿糖明显升高，检测需加强，每1~2 h 测量1 次，根据血糖、尿糖值对胰岛素的用量进行调整，保证血糖维持正常水平。 指导家属协助患者每2 h 进行肢体功能锻炼、肌肉按摩和更换体位.预防深静脉血栓，促进髋关节功能恢复，避免并发症发生[11]。 术后饮食护理，采用少量多餐清淡易消化的半流质，高蛋白，多维生素，高纤维食物，限制钠盐摄入多饮水。 由于骨折的患者卧床时间长，活动量小，肠蠕动减弱，容易引起便秘，此时应针对便秘患者给予高营养，富含多种维生素的粗纤维食品，如海带紫菜，芹菜，蜂蜜等。 由于老年人多伴有不同程度的骨质疏松，应注意适当补充钙剂及维生素D，多吃牛奶，豆腐等含钙丰富的食品。 进食困难可以采用静脉途径补充营养，保证患者营养[12]。

1.4.6 出院指导 护理人员要详细耐心向告知患者出院时间及复查时间，锻炼计划，老年患者记忆力减退，注意事项应采用纸质记录方式。 宣教术后锻炼重要性，教会患者使用助力器，提高老年患者积极性，促进患者恢复。 进行锻炼时要嘱咐患者注意安全，在患者下床活动时要有家人在旁陪伴，以防患者摔倒。 术后半年内患者要避免做内收、内旋、外旋动作，预防屈髋大于90°的动作，不宜坐低凳，不宜用蹲式厕所等[13]。指导患者出院后饮食注意清淡， 多吃水果蔬菜多补充维生素D 促进骨折恢复，多饮水防止泌尿系统感染。 糖尿病患者要注意控制血糖少量多餐。 定期对患者进行电话随访[14]。

1.5 观察指标

①治疗有效率：显效：患者血糖控制效果显著，达到正常值，骨折恢复良好；有效：患者血糖控制效果有效，未达到正常值，但有明显下降趋势，骨折恢复良好；无效：患者血糖无明显下降，且有上升趋势，骨折恢复无效果。

②观察记录患者并发症发生情况包括感染、血栓、压力性损伤的例数，计算发生率。

③观察两组治疗前后负面情绪评分：采取焦虑自评量表（SAS），抑郁自评量表（SDS）对患者的焦虑、抑郁状况进行评估。 SAS、SDS≥40 分说明患者焦虑抑郁程度越严重，分数越低说明症状越轻。

1.6 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件分析数据，计量资料以（）表示，组间差异比较以t 检验；计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗有效率比较

治疗后观察组治疗有效率明显比对照组高，差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。

表1 两组患者治疗有效率比较

2.2 两组患者并发症发生情况比较

治疗后观察组并发症发生情况明显比对照组低，差异有统计学意义（P<0.05)，见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较

2.3 两组患者治疗前后负面情绪评分比较

治疗后观察组评分明显比对照组低，差异有统计学意义（P<0.05)，见表 3。

表3 两组患者护理前后负面情绪评分比较[（），分]

表3 两组患者护理前后负面情绪评分比较[（），分]

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

组别 时间 焦虑心理评分 抑郁心理评分观察组（n=25）对照组（n=25）治疗前治疗后治疗前治疗后t 值P 值68.21±3.35（30.22±3.29）*68.16±3.15（48.12±3.26）*19.32＜0.001 68.52±4.12（31.01±4.11）*68.33±4.23（47.26±4.13）*13.94＜0.001

3 讨论

糖尿病是由于胰岛素分泌不足导致的血糖、血脂、蛋白质代谢紊乱的内分泌系统终身性疾病[15]。糖尿病患者长期处于高血糖状态，导致其他组织慢性病变，影响疾病的治疗。目前糖尿病患者正在逐年增加，社会老龄化发病率越来越高。 有研究表明，超过60 岁老年人中合并糖尿病的比例接近20%，糖尿病合并其他疾病的患者越来越多，导致治疗糖尿病并存其他疾病的难度增加，严重威胁糖尿病患者的生命[16]。股骨颈骨折是常见的老年人髋关节部位骨折，因为老年患者的骨质疏松，非常脆弱，加上因为年龄增长，导致髋周肌群退化，轻微碰撞，就容易造成骨折。由于这个部位的血液循环较差，易发生股骨颈骨折不愈合、延迟愈合以及股骨头缺血性坏死的情况[17]。 因此对于并存糖尿病患者，要注意术前积极去控制血糖水平，加强预防刀口感染，防止呼吸道感染，保证患者睡眠，多提供营养。 还要及时采用止痛方法，对患肢进行按摩。 要采用有效的治疗方式。 围术期治疗的治疗理念是以患者为中心，开展的个性化治疗模式[18]，围绕着生物-社会-心理模式展开，能够积极的对患者进行有效治疗。该模式提倡医患之间的沟通重要性，沟通能让患者分散对刀口的注意力，一定程度上缓解患者的手术痛苦。围术期治疗干预在治疗过程中非常重要，尤其是能提高治疗效果。该研究中，观察组治疗有效率明显比对照组高（P<0.05），证明围术期治疗提高了患者的治疗有效率，提高了医患之间信赖度和依从性，对患者的治疗有极大的帮助，改善了患者的治疗效果。比较两组患者并发症发生情况，结果显示观察组并发症发生情况明显比对照组低（P<0.05），说明采用围术期治疗可以降低患者并发症的发生率，可以有效避免患者因为并发症导致病情严重，增加住院时间产生其他费用的情况。比较两组患者治疗前后负面情绪评分，结果显示观察组评分明显比对照组低（P<0.05），说明围术期治疗对于患者的心理安抚也有着极大的帮助，可改善患者的焦虑抑郁情绪，促进患者的恢复。

综上所述，围术期治疗方法在老年股骨颈骨折并存糖尿病患者手术治疗的应用效果明显，提高了治疗有效率，改善患者预后情况、减少并发症发生率，减轻患者的负面情绪，可以有效避免患者因为并发症导致病情严重，增加住院时间产生其他费用的情况，有效的帮助患者减轻焦虑抑郁情绪，促进患者的恢复，能够显著提升护理效果。