刘志民
潍坊潍城经济开发区医院肾内科,山东潍坊 261021
糖尿病肾病是糖尿病患者较为严重的并发症之一,且我国疾病发生率呈上升趋势,成为终末期肾病的重要原因(仅次于肾小球肾炎)。 糖尿病肾病好发于糖尿病人群中,普遍认为与遗传、高血糖代谢异常有关,发病早期多以慢性高血糖、蛋白尿为主。 由于糖尿病肾病患者存在较为复杂的代谢紊乱,对于确诊患者治疗难度较大。 因此,及时防治对于延长糖尿病肾病,改善患者预后具有重要意义[1]。 氯沙坦钾片属于一种血管紧张素II 受体拮抗剂(AIIA),能纠正患者脂质代谢紊乱,降低葡萄糖耐量受损程度,从而改善患者糖、脂肪和蛋白质的代谢,有助于延缓肾脏疾病进展。 祖国中医中并无糖尿病肾病病名,归于“逍渴肾病”范畴,中医治疗主张补肾益气、化瘀通络功效。 肾衰宁颗粒属于临床常用中医方药,具有益气健脾、活血化瘀和通腑泄浊功效。 但是,临床上氯沙坦钾联合肾衰宁颗粒对糖尿病肾病患者肾功能的影响研究较少。 因此,该研究以2019 年5月—2021 年2 月该院收治的124 例糖尿病肾病患者为研究对象,探讨氯沙坦钾联合肾衰宁颗粒在糖尿病肾病患者中的应用效果,现报道如下。
选择该院收治的糖尿病肾病患者124 例为研究对象,随机数表法分为两组。 对照组62 例,男34 例,女28例;年龄 45~78 岁,平均(61.29±6.32)岁;糖尿病病程 3~17年,平均(7.51±0.67)年;糖尿病肾病病程 1~4 年,平均(2.24±0.51)年;糖尿病肾病分期:Ⅰ期 35 例、Ⅱ期 20例、Ⅲ期 7 例;合并症:高血压 6 例、高脂血症 4 例。 观察组 62 例,男 35 例,女 27 例;年龄 43~79 岁,平均(62.11±6.38)岁;糖尿病病程 4~18 年,平均(7.57±0.71)年;糖尿病肾病病程 1~5 年,平均(2.27±0.56)年;糖尿病肾病分期:Ⅰ期 33 例、Ⅱ期 21 例、Ⅲ期 8 例;合并症:高血压4 例、高脂血症5 例。 两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
(1)西医诊断标准:符合WHO 推荐糖尿病肾病的糖尿病诊断标准[2],并根据Mogensen 完成患者分期,连续两次尿微量白蛋白排泄率(UAER)为30~300 mg/24 h;(2)中医诊断标准:参考《中医肾脏病学》[3]中糖尿病肾病诊断标准,中医分型阴虚证:①怕热出汗或伴有盗汗;②咽干口渴;③大便干;④舌瘦红而裂;⑤脉细数。
纳入标准:①符合中医、西医糖尿病肾病标准,尿蛋白在1~2.5 g/d;②均无氯沙坦片、肾衰宁颗粒药物治疗禁忌证,无药物过敏史;③肌酐正常,中医辨证为气阴两虚证。 排除标准:①精神异常、认知功能异常或伴有器质性疾病者;②血液系统疾病、严重肝肾功能异常或其他原因引起的尿蛋白增加者;③高血压、肾动脉硬化引起的肾小球疾病者。
所有患者均给予糖尿病肾病常规方法治疗,加强患者糖尿病饮食指导干预,控制蛋白质摄入为0.8~1.0 g/(kg·d),继续服用原降糖药物,对于高血压患者常规给予钙离子拮抗剂,保证患者血压控制在130/80 mmHg,加强患者感染控制。对照组采用氯沙坦钾片治疗。每次取氯沙坦钾片(国药准字 H20143030;规格:0.1 g)100 mg,口服,1 次/d,连续用药 4 周(1 个疗程)。 观察组联合肾衰宁颗粒治疗。每次取肾衰宁颗粒(国药准字Z20050503,方药:丹参、太子参、牛膝、大黄、陈皮、茯苓、红花、黄连、半夏、甘草)1 袋,温水冲服,3次/d,连续用药 4 周(1 个疗程)。
①症候积分:两组用药前、用药后4 周从体倦乏力、腰膝酸软、眩晕耳鸣、潮热盗汗及肢体麻木对患者症候积分进行评分,每项合计3 分,得分越低,效果越佳[4];②炎性因子:两组用药前、用药后4 周采用酶联免疫吸附试验测定患者白细胞介素-6、白细胞介素-18(IL-6、IL-18)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平;③肾功能水平:取上述分离的血清标本,采用全自动生化分析仪测定患者的血肌酐(Cr)、24 h 尿蛋白定量、尿素氮(BUN)及血尿酸(UA)水平[5];④安全性:记录两组患者用药期间肝功能异常、恶心呕吐、腹泻便秘、血压波动、头晕嗜睡发生率。
采用SPSS 24.0 统计学软件处理数据,计量资料以()表示,比较采用 t 检验;计数资料以[n(%)]表示,比较采用χ2检验。 P<0.05 为差异有统计学意义。
两组用药前症候积分比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组用药4 周后症候积分低于干预前,差异有统计学意义(P<0.05);观察组用药4 周后体倦乏力、腰膝酸软、眩晕耳鸣、潮热盗汗及肢体麻木评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 两组患者症候积分比较[(),分]
表1 两组患者症候积分比较[(),分]
注:与对照组比较,#P<0.05;与治疗前比较,*P<0.05
组别 时间 体倦乏力 腰膝酸软 眩晕耳鸣 潮热盗汗 肢体麻木观察组(n=62)对照组(n=62)用药前用药4 周后用药前用药4 周后2.32±0.51(0.69±0.23)#*2.33±0.53(1.56±0.47)*2.41±0.48(0.74±0.26)#*2.39±0.46(1.39±0.34)*2.28±0.43(0.65±0.18)#*2.31±0.45(1.47±0.41)*2.38±0.54(0.63±0.14)#*2.40±0.56(1.52±0.43)*2.31±0.50(0.78±0.28)#*2.33±0.53(1.59±0.50)*
两组用药前炎性因子比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组用药4 周后炎症因子明显降低;观察组用药4 周后 IL-6、IL-18 及 TNF-α 水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表 2。
表2 两组患者炎性因子比较[(),ng/L]
表2 两组患者炎性因子比较[(),ng/L]
组别观察组(n=62)对照组(n=62)t 值P 值用药前6.94±0.79 6.96±0.81 1.291 0.763 IL-6 IL-8 TNF-α用药4 周后 用药前 用药4 周后 用药前 用药4 周后3.26±0.62 5.34±0.72 7.667<0.001 16.39±3.23 16.42±3.26 0.485 0.917 4.12±0.63 8.48±0.83 6.471<0.001 232.59±15.98 234.43±16.11 1.435 0.582 142.25±11.24 175.47±13.21 6.782<0.001
两组用药前肾功能比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组用药4 周后肾功能得到明显改善;观察组用药4周后 Cr、24 h 尿蛋白定量、BUN 及 UA 水平均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 两组患者肾功能比较()
表3 两组患者肾功能比较()
注:与对照组比较,#P<0.05;与治疗前比较,*P<0.05
组别 时间Cr(μmol/L)24 h 尿蛋白定量(g/d)BUN(mmol/L) UA(μmol/L)观察组(n=62)对照组(n=62)用药前用药4 周后用药前用药4 周后125.39±15.98(105.32±5.67)#*126.11±16.03(114.69±7.83)*6.78±1.14(1.82±0.23)#*6.71±0.67(3.43±0.36)*10.49±1.12(7.21±0.69)#*10.44±1.23(8.98±0.95)*370.15±21.59(332.21±19.84)#*368.71±21.57(348.39±21.59)*
两组患者用药期间肝功能异常、恶心呕吐、腹泻便秘、血压波动、头晕嗜睡发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表 4。
表4 两组患者安全性比较[n(%)]
糖尿病肾病又称为糖尿病肾小球硬化症,好发于10年以上糖尿病患者中,亦是糖尿病最为严重的微血管并发症之一,称为终末期肾脏疾病的主要原因,影响患者的生活及健康。 目前,临床上对于糖尿病肾病发病机制尚未阐明,普遍认为与遗传、糖代谢紊乱、肾血流动力学、炎性反应等有关,持续的高血糖将会引起磷脂肌醇信号途径(RKC)增强,激活的通路能诱发活性氧类、生长引起及细胞因子的生成,造成内皮细胞功能障碍,导致正常肾小球滤过膜屏障受到破坏。 近年来,氯沙坦钾片联合肾衰宁颗粒在糖尿病肾病患者中得到应用, 且效果理想。 该研究中,两组用药4 周后症候积分低于干预前(P<0.05);观察组用药4 周后体倦乏力、腰膝酸软、眩晕耳鸣、潮热盗汗及肢体麻木评分低于对照组(P<0.05),说明氯沙坦钾片联合肾衰宁颗粒能降低糖尿病肾病患者症候积分,利于患者恢复。 氯沙坦钾片是糖尿病肾病患者常用的治疗药物,能强效降低血压,减少心血管风险,属于是一种强效血管收缩剂,能与AT1 受体结合,产生血管收缩和醛固酮释放多种中药的生物学效应。 此外,氯沙坦钾片能刺激平滑肌细胞增殖,可阻断AT1 受体无直接作用如缓激肽介导的效应,有助于改善患者肾功能,利于患者恢复。
祖国中医认为,糖尿病肾病的发生是由于血瘀气虚引起,治疗过程中应秉持活血益气的基本原则。 肾衰宁颗粒属于临床上常用的中成药,方药:丹参、太子参、牛膝、大黄、陈皮、茯苓、红花、黄连、半夏、甘草组成。 方药中,丹参具有活血调经、安神及凉血消痈功效;太子参具有健脾补气、生津润肺功效;牛膝具有逐瘀痛经、利尿通淋及强筋骨功效;大黄具有利湿退黄、泄热通便功效;陈皮具有健脾和胃、理气燥湿功效;茯苓具有健脾、降糖及抗菌功效;红花具有活血通经、祛瘀功效;黄连具有清热燥湿、泻火解毒功效;半夏具有燥湿化痰、降逆止呕功效;甘草能调和诸药,发挥不同药物作用。国内学者研究表明:肾衰宁颗粒用于糖尿病肾病患者中,能发挥活血化瘀、益气健脾功效,有助于改善患者血糖和肾功能水平。 现代药理结果表明:肾衰宁颗粒用于糖尿病肾病患者中,有助于调节机体免疫功能,对肾小管间质具有良好的保护作用,可获得良好的治疗效果[6]。
糖尿病肾病的发生与炎性因子有关,加强患者炎性因子水平测定,能评估患者预后,指导临床治疗。 IL-6是一种功能广泛的多效应细胞因子,能调节多种细胞的生长与分化,具有调节免疫应答、急性期反应与造血功能。 既往研究表明:IL-6 能直接参与多种疾病的发生,其表达水平失调,可引起多种疾病,临床表现为IL-6 水平升高。 对于发生内外伤、外科手术、应激反应或其他引起的急性反应过程中,将会引起IL-6 快速生成[7]。因此,IL-6 表达水平能反映机体的炎症状态。 IL-18 属于IL-1 家族成员,能由多种组织细胞产生,能诱导Th1 细胞产生的细胞因子,NK 细胞的细胞毒性,促进T 细胞增殖,并与 IL-12 发挥协同作用[8]。 TNF-α 主要由脂肪组织中的巨噬细胞和脂肪细胞分泌产生, 其生物学活性较为复杂,涉及免疫调控、感染与炎症反应,对造血、肝、肾等系统功能影响较为明显,亦可评估患者病情,指导临床治疗、评价患者预后。该研究中,两组用药4 周后炎症因子得到明显降低;观察组用药4 周后IL-6、IL-18及 TNF-α 水平低于对照组(P<0.05),说明氯沙坦钾片联合肾衰宁颗粒能降低糖尿病肾病患者炎性因子水平,从根本上控制疾病发展,可获得良好的治疗预后。
肾功能是评价糖尿病肾病患者中常用的指标,能反映患者治疗效果及预后。 既往研究表明:糖尿病肾病患者发病后,能引起患者肾功能异常,且与氧化应激、糖代谢紊乱及炎症等因素有关[9]。 而氯沙坦钾片联合肾衰宁颗粒则能调Wnt/β-catenin 信号通路,改善肾脏高代谢状态,保护肾脏功能,可能与药物联合使用能促进毒素排泄、抑制系膜细胞增殖等有关[10-13]。 该研究中,两组用药4 周后肾功能得到明显改善;观察组用药4周后 Cr、24 h 尿蛋白定量、BUN 及 UA 水平均低于对照组(P<0.05),从该研究结果看出,氯沙坦钾片联合肾衰宁颗粒有助于降低患者肾功能水平。 临床上,将氯沙坦钾片联合肾衰宁颗粒用于糖尿病肾病患者中, 能发挥不同治疗药物优势,且不同药物联合使用可降低单一药物使用剂量,且不同药物联合使用安全性较高,有助于提高患者治疗耐受性、依从性。 该研究中,两组患者用药期间肝功能异常、恶心呕吐、腹泻便秘、血压波动、头晕嗜睡发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),说明氯沙坦钾片联合肾衰宁颗粒治疗糖尿病肾病未增加不良反应发生率。 因此,糖尿病肾病患者氯沙坦钾片联合肾衰宁颗粒治疗过程中,应加强患者炎性因子、肾功能水平测定,评价患者预后,根据测定结果调整治疗方案,使患者的治疗更具科学性。
综上所述,氯沙坦钾片联合肾衰宁颗粒用于糖尿病肾病患者中能降低症候积分,有助于减轻机体炎性因子水平,提升患者肾功能水平,且药物安全性较高。