重症监护病房血流感染危险因素的Meta分析

齐志丽 林 瑾 董 磊 刘景峰 段美丽

(首都医科大学附属北京友谊医院重症医学科，北京 100050)

血流感染(blood stream infection，BSI)在社区获得性和医院获得性脓毒症和感染性休克病例中的发生率约为40%，在重症监护病房(intensive care unit,ICU)获得性病例中的发生率约为20%，BSI危重症患者粗病死率在30%以上[1-2]，尤其在患者早期未接受适当的抗菌治疗和感染源头未被有效控制的情况下[3-6]。为有效预防危重症患者BSI的发生，国内外研究[7-10]对危重症患者发生BSI的危险因素进行了部分探讨，但研究[7-10]多集中在对中心导管相关血流感染(central line-associated bloodstream infection，CLABSI)的控制和预防上，并且集束化管理已被证明可以预防及减少CLABSI的发生，随着CLABSI的减少，非导管相关血流感染(non-central line-associated bloodstream infection，N-CLABSI)在院内获得性BSI中的比例增加，尤其在危重症患者当中更常见。但各研究纳入的危险因素不尽一致。本研究通过收集国内外公开发表的关于危重症患者血流感染(blood stream infection，BSI)的危险因素的文章进行Meta分析，旨在为临床预防危重症患者BSI提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索英文数据库Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science及中文数据库CBM、中国知网、万方、维普中的关于BSI危险因素的文献，检索时间为数据库建库至2021年4月。检索方式为主题词与自由词结合检索。中文检索策略为：(1)研究疾病主题词：脓毒症，自由词：血流感染、血行感染、败血症、菌血症、脓毒血症、导管相关性血流感染、导管相关性血行感染、导管相关血流感染、导管相关血行感染。(2)研究目的主题词：危险因素，自由词：影响因素、病因、相关因素。(3)研究方法主题词：病例对照研究，自由词：病例对照、队列研究、队列。英文检索策略为：(1)研究疾病主题词：sepsis，自由词：bloodstream infection；bloodstream infections；infection, bloodstream；pyemia；pyemias；pyohemia；pyohemias；pyaemia；pyaemias；Septicemia；Septicemias；Poisoning, Blood；Blood Poisoning；Blood Poisonings；Poisonings, Blood；Severe Sepsis；Sepsis, Severe。(2)研究目的主题词：Risk Factors，自由词：Factor, Risk；Risk Factor；Health Correlates；Correlates, Health；Risk Scores；Risk Score；Score, Risk；Risk Factor Scores；Risk Factor Score；Score, Risk Factor；Population at Risk；Populations at Risk。(3)研究方法主题词：Case-Control Studies，自由词：Case-Control Study；Studies, Case-Control；Study, Case-Control；Case-Comparison Studies；Case Comparison Studies；Case-Comparison Study；Studies, Case-Comparison；Study, Case-Comparison；Case Control Studies；Case Control Study；Studies, Case Control；Study, Case Control；Cohort Studies；Cohort Study；Studies, Cohort；Study, Cohort。本次系统评价根据系统评价和Meta分析首选报告项目声明[11]中的指南进行。

1.2 文献纳入和排除标准

纳入标准：①国内外发表的关于危重患者BSI的危险因素的研究；②研究对象为≥18岁的住院患者；③符合BSI诊断标准[12]。排除标准：①重复发表的文献；②只研究CLABSI的文献；③原始研究中未提供有效数据或数据不完整的文献；④研究对象为新生儿、儿科、孕产妇或入住前已诊断为BSI；⑤除外新型冠状病毒肺炎(COVID-19)、恶性肿瘤、烧伤、中毒、移植术后患者。⑥BSI的集体爆发。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究人员独立完成文献筛选和资料提取，交叉核对，如意见不一致，则与第3名研究人员协商后解决。资料提取内容主要包括研究的基本信息(文题、作者及发表时间)、研究类型、研究时间、地区、危险因素、诊断标准、样本量及研究结果等。

1.4 文献质量评价

病例-对照研究、队列研究采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)进行文献质量评价。该量表通过3大块8个条目评价病例-对照研究和队列研究，具体内容包括研究人群选择、可比性、暴露评价及结果评价。NOS对文献质量的评价采用了星级系统的半量化原则，满足标准得1颗星，满分为9分。由2名研究员独立评价每篇文献，并交叉核对，如意见不一致，则通过讨论解决或寻求第3方裁定。

1.5 统计学方法及偏倚风险

应用RevMan 5.0软件对资料进行Meta分析。计数资料选择比值比(odds ratio，OR)作为效应分析统计量，各效应量均提供95%CI。纳入研究之间的异质性采用I2表示，若P>0.1，I2<50%，提示研究间同质性较好，采用固定效应模型进行分析；若P≤0.1，I2≥50%，提示研究间存在异质性，采用随机效应模型进行分析。采用RevMan 5.0软件的漏斗图评价文献发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献的特征

共检索到13 691篇文献，按照纳入排除标准后最终筛选出11篇文献，文献筛选流程图见图1。入选文献发表时间为2001至2020年，其中10篇为英文文献，1篇为中文文献，多中心研究有3篇，其余均为单中心研究。其中涉及“既往暴露于抗生素”这一危险因素的共有4篇研究，其余危险因素多纳入2篇文献。NOS质量评分最高为8星，有3篇文献，最低为4星，有1篇文献。文献基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图Fig.1 Flow diagram of study selection

表1 纳入文献的基本特征

续表1

2.2 危险因素

在11篇文献中，对≥2篇文献共同涉及的危险因素进行了Meta分析，其中4项研究涉及既往暴露于抗生素[13-15, 21]；3项研究涉及呼吸衰竭[18-19, 21]、脓毒症[13, 21-22]、深静脉置管[18-19, 22]；2项研究涉及肠外营养[13, 20]、免疫抑制[16, 21]、机械通气[18-19]、心脏事件[13, 19]、抗生素使用数量[15, 18]、肾替代治疗[20, 23]和肺炎[22-23]。在以上11项危险因素当中，呼吸衰竭、脓毒症、深静脉置管、肠外营养、免疫抑制、机械通气、心脏事件以及既往暴露于抗生素这8项危险因素经过合并效应值后，差异有统计学意义(P<0.05)，是危重症患者发生BSI的危险因素(图2)。

2.3 异质性检验

依据文献研究变量特征，对纳入文献进行异质性检验，结果显示呼吸衰竭、脓毒症、深静脉置管、肠外营养、免疫抑制、机械通气以及心脏事件相关文献各组间不存在异质性(I2<50%,P>0.1)，采用固定效应模型进行Meta分析；既往暴露于抗生素相关文献各组间存在异质性(I2=88%,P≤0.1)，采用随机效应模型进行Meta分析，异质性检验结果见图2。

2.4 偏倚评估

对有统计学意义的危险因素进行了漏斗图描绘以评估偏倚风险，漏斗图对8项危险因素呼吸衰竭、脓毒症、深静脉置管、肠外营养、免疫抑制、机械通气、心脏事件以及既往暴露于抗生素的偏倚风险评估见图3。

图3 危重症患者发生BSI危险因素漏斗图Fig.2 Funnel plot of risk factors for bloodstream infection in critically ill patientsA: parenteral nutrition; B: respiratory failure; C: sepsis; D: venous catheter catheterization; E: immunosuppression; F: mechanical ventilation; G: cardiovascular events; H: previous antibiotic exposure; BSI: blood stream infection.

3 讨论

BSI在危重症患者中具有很高的发病率及病死率，国内外关于BSI危险因素的相关研究多侧重于CLABSI危险因素的分析，或者只针对某一疾病或病原菌的研究，而且不同研究纳入的危险因素也存在争议。研究[22]显示N-CLABSI和CLABSI具有相似的不良结果，并且N-CLABSI已被证实是危重症患者发生不良临床结局的重要独立危险因素，因此，N-CLABSI应当引起更广泛的关注，且在危重症患者中更应备受重视。研究[24]显示肥胖和BSI的发生具有相关性，对肥胖患者的密切关注及合理管理可以降低此类患者BSI的发生率。因此重视BSI尤其是N-CLABSI的发生及危险因素进行控制和预防，可能减少ICU患者BSI的发生率。

Meta分析[25]的结果，导管留置时间、多腔导管、股静脉置管、肠外营养、住ICU时间、疾病严重程度、合并糖尿病是ICU患者发生CLABSI的危险因素。CLABSI的危险因素和置管部位、导管特点及导管相关操作有关[26]。而N-CLABSI的危险因素包括消化道出血、创伤、胰腺炎、外科手术、血管内导管、脓毒症、肺炎、腹腔内感染[14]。由此可见，CLABSI及NCLABSI危险因素存在差异，这和其他研究[27]观点一致。本研究纳入了13 691篇文献，结果表明，肠外营养、呼吸衰竭、脓毒症、深静脉置管、免疫抑制、机械通气、心脏事件、既往暴露于抗生素是BSI发生的危险因素。其中肠外营养、深静脉置管增加了CLABSI的风险，通过中心静脉导管集化束的管理可以减少CLABSI的发生[28-29]。既往暴露于抗生素是本研究纳入文献数量最多的危险因素，抗生素的应用和多重耐药菌产生、脓毒症的发生相关[30]。因此应当提高认识并建立健全感染控制和抗生素管理计划，以减轻医院BSI的负担。呼吸系统是目前院内获得性BSI的主要感染部[31]，存在呼吸衰竭及机械通气的患者更容易出现病原菌定植，增加了院内感染的风险。脓毒症、免疫抑制、心脏事件在一定程度上反应了疾病严重程度，与感染本身相比，这些潜在疾病似乎是患者更重要的致死原因，提示对于存在以上危险因素的患者注重提高危险意识，积极治疗合并症以减少BSI的发生率。

此外，本研究也存在一定局限性:(1)各研究纳入的危险因素差别较大，对同一危险因素的研究数量少，多数研究只有2篇，虽然Meta分析结果显示研究无异质性，但因为纳入研究少，结果可能存在偏倚。(2)对于既往暴露于抗生素的危险因素的分析结果显示存在异质性，考虑与纳入研究的研究目的及研究人群不一致有关，但因为纳入文献数量少，未能进一步进行亚组分析。(3)本研究纳入的文献没有对CLABSI及N-CLABSI进行分组，因此未能进行亚组分析，不能对CLABSI及N-CLABSI危险因素进行比较。

综上所述，本研究结果表明，ICU患者BSI的发生存在多种危险因素，但对于危险因素的研究仍存在争议，仍需要大样本的队列研究进一步加以证实。