视觉提示激光手杖在亚急性期偏瘫步行训练中的运用

熊明月，赵亚雯，盘 喆，唐 美，郑 诚，罗 奕，谭 洁

1 永州市中心医院，湖南永州 425000；2 湖南中医药大学针灸推拿学院，湖南长沙410208

脑卒中患者由于卒中病灶波及高级运动中枢某一或多个环节，而导致常伴有偏侧下肢运动及步行功能障碍，步行能力的恢复是脑卒中康复的主要目标之一，安全独立行走亦是患者及其家属的康复目标及患者出院的重要参考［1］。偏瘫患者常表现为偏瘫侧髋、膝、踝关节的屈伸运动幅度不足，一侧骨盆过度上抬、下肢划圈、减少患侧步长等代偿运动模式，严重影响患者的正确步行模式建立、步行安全性及步行效能。在临床训练中，治疗师会根据步行表现中的薄弱环节进行强化或纠正性训练，比如髋膝踝的主动运动及分离动作诱导、本体感觉输入及重心转移训练等［2］。对于患者偏瘫侧步长不足，治疗师通过以上训练以及语言提示来改善，但部分患者仍存在双侧步长不等，患侧步长明显小于健侧，健侧负重大于患侧，患侧躯干及上肢摆动减弱，整体拖曳步态明显。为尝试改善患侧步长不足影响整体步行及姿势这一问题，本研究尝试在康复中心训练中引入带有视觉提示作用的激光手杖，通过投射到地面的激光红线，给患者明确的患侧迈步距离目标，通过训练前后评估结果的对照来观察其有效性。现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 纳入标准 ①符合2015 年中国脑血管疾病分类中的脑卒中诊断标准［3］，并经头部影像学结果确诊，并为初次发病；②发病时间为2 周～1 个月，存在一侧肢体偏瘫及步行功能障碍，患侧下肢Brunstrom 分期为3～5 期，站立平衡为1 级及以上；③认知及言语理解能力可，能理解训练指令并配合完成动作；④年龄、性别不限，自愿参与。

1.1.2 排除标准 ①病前从未接触普通话的少数民族或山区人群；②多次发病或伴有明显语言认知等功能障碍；③合并明显视听觉问题；④存在严重心肺或肝肾等器质性疾病。

1.1.3 脱落标准 ①出现并发症、不良事件或特殊反应，不宜继续试验；②中途停止治疗。

1.2 一般资料

本研究选取永州市中心医院冷水滩院区康复科2020 年10 月—2021 年2 月符合上述纳入标准的36 例亚急性期偏瘫患者作为研究对象，均签署知情同意书后按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各18 例，无剔除及脱落病例。2 组性别、年龄、身高及病程等一般资料进行比较分析，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本次研究经过永州市中心医院伦理委员会审核批准。

表1 2组一般资料比较（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

表1 2组一般资料比较（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

2 方 法

2.1 训练方法

2.1.1 对照组 给予常规偏瘫肢体综合训练及步行功能训练。在步行训练中使用普通手杖进行辅助支撑，根据患者平衡稳定能力选择手杖底部配置四脚支撑或单脚支撑。

2.1.2 观察组 在常规偏瘫肢体训练及步行功能训练的基础上，引入带有视觉提示作用的激光手杖，并通过3 周的渐进式训练提升患侧步长及双侧步长比例。先根据患者身高及腿长调节手杖高度，根据患者平衡稳定性选择手杖底部配置四脚支撑或单脚支撑。步行前启动激光发射器按钮，发射2条平行红色激光线投射至地面，这2条射线在地面的距离为20 cm。训练开始后的第一阶段告知患者患侧先行迈步，在步行过程中尽量使将患侧足尖尽可能靠近后方红线，健侧足尖落在平行红线内。随着稳定性好转，第二阶段嘱患者将患侧足尖落在平行红线内，健侧足尖超过前方红线，见图1 和图2。最后将患侧步长逐步增加至与健侧相近。2 组步行训练均为30 min/次，1 次/d，5次/周，共训练3周。

图1 患侧足尖落在平行红线内Figure 1 Toe of the affected side fall within the parallel red line

图2 健侧足尖超过前方红线Figure 2 Toe of the normal side exceed the front red line

2.2 评估方法

本次训练前后采用6 min 步行试验、10 m 步行测试、Berg 平衡功能量表（berg balance scale，BBS）及功能性步行分级（functional ambulation category，FAC）进行步行相关功能评估，各项评估均由固定的一名物理治疗师及助手严格按照量表规范进行，初次评估时患者均使用普通手杖及一名家属在旁监督，治疗后评估时患者均不使用手杖，由一名家属在身后跟随。

2.3 统计学方法

使用SPSS 26.0进行数据分析。对于计量资料，正态分布数据使用（）表示，训练前后组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验。对于计数资料，使用频数的形式进行描述，采用χ2检验（包括连续性校正法）。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 2组训练前后10 m步行测试比较

训练前，2组10 m步行测试比较分析，差异无统计学意义（P＞0.05）；训练后，2 组均有改善，组内比较差异均有统计学意义（P＜0.05），组间比较时观察组结果明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组训练前后10 m步行测试比较（）sTable 2 Comparison of 10 m walk test between two groups（）s

表2 2组训练前后10 m步行测试比较（）sTable 2 Comparison of 10 m walk test between two groups（）s

注：与训练前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment,1) P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05。

3.2 2组训练前后6 min步行试验比较

训练前，2 组6 min 步行试验比较分析，差异无统计学意义（P＞0.05）；训练后，2 组均有改善，组内比较差异均有统计学意义（P＜0.05），组间比较时观察组结果明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组训练前后6 min步行试验比较（）mTable 3 Comparison of 6-minute walk test between two groups（）m

表3 2组训练前后6 min步行试验比较（）mTable 3 Comparison of 6-minute walk test between two groups（）m

注：与训练前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment,1) P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

3.3 2组训练前后BBS评分比较

训练前，2 组BBS 评分比较分析，差异无统计学意义（P＞0.05）；训练后，2 组BBS 评分均有改善，组内比较差异均有统计学意义（P＜0.05），组间比较时观察组结果明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组训练前后BBS评分比较（）分Table 4 Comparison of BBS scores between two groups（）Scores

表4 2组训练前后BBS评分比较（）分Table 4 Comparison of BBS scores between two groups（）Scores

注：与训练前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment,1) P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

3.4 2组训练前后FAC步行功能分级比较

训练前，2 组FAC 步行功能分级比较分析，Z＝-0.791，P＝0.584，差异无统计学意义（P＞0.05）；训练后，2组FAC 步行功能分级均有改善，组间比较发现，Z＝-1.521，P＝0.181，观察组整体功能分级优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 2组训练前后FAC 步行功能分级比较Table 5 Comparison of FAC grade in two groups

4 讨论

步态康复的各种技术都是可行的，包括有或没有减重系统的跑台训练、机器人辅助治疗、虚拟现实技术、运动训练和自我康复计划等，康复人员在不同时期根据患者的功能状态综合应用这些技术［1］。近年来下肢康复机器人逐步进入大型医疗机构的临床使用，通过改善患侧下肢髋膝关节的屈伸幅度、调动骨盆及躯干的参与，反复输入正常步行模式提升患者的步行能力，均取得良好效果［4-6］。顾旭东等［7］通过骨盆支撑方式将患者进行部分减重，通过机电控制设备带动躯干、骨盆及下肢进行充分运动，训练后患者步行功能指标数均得到明显提升。王盛等［8］通过自制偏瘫步行矫正带帮助患者增加了摆动相的屈髋屈膝峰值，提高了步速、步频、步幅，进而改善了整体步行功能。何玲燕和冯玲［9］通过穴位肌电生物反馈提升患侧踝关节活动度，进而改善步行功能。张伟等［10］使用局部振动结合生物反馈治疗改善偏瘫患者步频、步幅及10 m 最大步行速度。以上各类训练均为通过运动控制的调节和正确运动模式的反复输入增强步行功能，而未涉及步行过程中的视觉提示信息输入及反馈调节。

在常规训练中，运动治疗师通过卧位、坐位及站立位下训练躯干控制和下肢运动控制，目的为改善各关节及肌群的运动能力，改善步行稳定性、步行速度、频率及步长等［11］，临床中会出现部分患者改善不显著的情况，原因包括亚急性期及恢复期下肢伸肌协同运动模式固化、注意力损害或听理解损害导致运动学习失败等，此类患者是临床中的康复难点。KIM 等［12］发现偏瘫患者步行表现中步行速度、双支撑相及时间上的不对称性和变异性与步态异常最为紧密相关，康复评估及训练中应重点关注。丁航等［13］使帕金森伴冻结步态的10 名患者头戴包含视觉提示的激光设备进行步行测试，发现启动激光设备时患者的步长、步频、步速、最大冻结指数等步行参数指标明显优于激光设备关闭时。目前暂无将激光视觉提示设备引入偏瘫步态训练的研究，本研究通过改良手杖增加激光视觉引导进行步态训练，增加激光视觉刺激和引导，给予患者明确迈步目标，通过任务性活动促进患者打破固化协同运动模式，纠正患侧步长过短，有效改善异常步态，同时适合注意力及听理解损害的患者人群。本次观察组在训练后6 min 步行试验、10 m 步行测试、BBS 评分等均明显优于对照组，提示激光手杖可明确改善偏瘫步态，且较普通手杖更为有效。值得注意的是，偏瘫患者步行训练时长时间注视地面或低头有可能引发姿势反射而加重下肢痉挛。因此，仅在康复中心的阶段性训练中使用带有视觉提示的激光手杖，促使患侧步长修正意识的建立以及肌肉记忆的形成，在其他时间及场地的自我训练中均使用普通手杖并强调患者目视前方。在临床训练中，因运动模式异常，难以获得足够的步行稳定性以及缺乏步行安全感，导致大量患者即使在治疗师的反复语言及触觉提示下仍无可避免地注视地面或双足，且在认知或语言理解障碍患者中尤为突出，所以寻找更多元的方式提升患侧步长，有利于改善步行稳定性，并从根本上解决患者注视地面的弊端。

本试验为首次尝试将带有视觉提示的激光手杖引入偏瘫步态训练中，选取病例数有限，未对双侧步长及摆动相等指标进行数字化评估分析，未来应扩大临床观察样本量，对不同分期的患者分别进行观察，并利用步态分析设备进行数字化评估与诊断，获取更多临床数据为偏瘫步态训练提供更多元的思路。