水凝胶摄食训练改善卒中后吞咽障碍患者吞咽功能疗效研究

黄绍春，徐建珍，刘 莉，饶 江，仇海燕，于灿萍，章 洁，李淑婕

南京医科大学附属脑科医院，江苏南京210029

脑卒中后急性期吞咽障碍发生率高达46.3%，康复期吞咽障碍发生率达56.9%［1］。此类患者大多采取留置鼻胃管方式给予每天营养摄入。对于什么时候、什么情况下可拔除鼻胃管，拔管后如何经口安全有效进食，临床上至今没有明确标准。鼻胃管拔除后由于忽视了隐性误吸的存在，继发肺部感染，导致再插管率增加。据此，本研究依据2019 版《吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识》［2］对脑卒中留置鼻胃管患者采用水凝胶直接经口摄食训练，并通过规范化进食过程管理显著改善了患者吞咽功能，提高鼻胃管拔管率，减少误吸的风险，实现安全经口进食。现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 纳入标准 符合中华医学会神经病学分会制定的脑卒中诊断标准［3］。①经头颅CT 或磁共振证实存在脑梗死或者脑出血病灶，其中左侧大脑半球10 例，右侧大脑半球15 例，脑干55 例；②均为首次发病；③意识清醒，病情稳定，能主动吞咽，少量误吸能通过随意咳嗽咳出，能明白并配合简单指令；④留置鼻胃管病程30～80 d；⑤经功能性经口摄食量表（Functional Oral Intake Scale，FOIS）评估为1～3级［4］；⑥年龄54～79岁；⑦自愿签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①入院时已发生肺部感染；②既往或同时合并有影响吞咽功能的其他疾病史；③有严重精神疾病及认知障碍者。

1.2 一般资料

入选2020 年5—10 月在南京医科大学附属脑科医院住院就诊且符合以上标准的患者80例，根据随机数字表法分为观察组和对照组各40例。2组除依据鼻胃管常规护理，进行常规吞咽康复治疗外，观察组在鼻饲状态下采用训练用水凝胶经口摄食训练。2 组的年龄、性别、诊断、留置鼻胃管病程天数、FOIS评分等级资料比较见表1，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获南京医科大学附属脑科医院医学伦理委员会临床医学研究审查批准（批准号：2018-KY024-01）。

表1 2组一般资料比较（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

表1 2组一般资料比较（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

2 方 法

2.1 评估方法

2.1.1 吞咽功能评估 2 组均在入院后24 h 内采用中文改良版容积黏度吞咽测试（volume viscosity swallowing test-Chinese version，VVST-CV）［5］进行进食安全性有效性评估，以指导患者日常饮水及作为是否可以进行水凝胶经口摄食训练的参考指标之一。

2.1.2 吞咽造影检查 吞咽造影检查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）是评估患者吞咽障碍功能的金标准。本研究对2 组在入院时及3 周干预后均行吞咽造影检查，观察患者在吞咽不同稠度液体及不同难度等级固体食物时，是否有渗漏、误吸的发生，渗漏、误吸的程度，以及咳嗽清除的能力。

2.2 干预方法

2.2.1 基础训练及留置鼻胃管期间护理 2 组根据病情需要，均采用常规物理训练如口面肌群训练、吸吮和喉上抬训练、舌根部冰刺激、空吞咽训练和门德尔松手法、咳嗽与呼吸训练、发音语言训练等［6］。根据患者病情及营养需求，护士遵医嘱用60 mL 注食器给予低盐、低糖、低脂等流质饮食，平均每餐量约300 mL，每天4～6餐，每天总量1 500～1 800 mL。2组干预总时间均为3周。

2.2.2 对照组 在基础训练后，根据吞咽功能改善情况，尝试喂食打碎的糊餐、菜泥、蛋羹等食物，循序渐进增加食物进食总量。

2.2.3 观察组 在基础训练的同时，根据评估结果指导日常饮水，添加水凝胶经口摄食训练。训练达标后进行符合吞咽障碍食品要求的细泥状、细馅状、软食状食物逐步进阶的摄食训练。

2.2.3.1 水凝胶经口摄食训练 ①使用一袋舒食素G（产地日本，1.5g/袋）加入200 mL 开水搅拌冷却后制成水凝胶状备用。②训练前对患者及家属进行宣教，以增加家属的配合度。③水凝胶从一口量3 mL开始经口摄食，每日2次［7］，舀成片状无需咀嚼直接咽下；结合吞咽造影结果指导患者姿势代偿，如转头、侧头、低头、声门上吞咽法，嘱患者进行多次吞咽、空吞咽。全程注意观察VVST-CV 三大安全性指标（咳嗽、进食前后音色改变、指脉氧显示的血氧饱和度）有无变化［8］。④当患者水凝胶进食总量逐渐递增至每次100 mL，且连续三餐无安全性受损，一口量增加到5 mL，再观察三餐如无安全性受损，一口量增加到10 mL［9］。如果患者在5 min 内可以进食水凝胶200 mL［10］，且连续三餐无安全性受损，即可改用细泥状食物经口喂食［11］。

2.2.3.2 食物进阶摄食训练 遵循吞咽障碍食品要求，制作能够满足患者营养及喜好的易于吞咽的食物。食物性状首先为细泥状（4 级）食物，起始一口量3 mL，每餐量300 mL左右，进餐时间30 min，一日三餐，总量每日900 mL左右。观察三餐如无安全及有效性改变，一口量提高到5 mL，进餐时间及进餐总量不变，再观察三餐如无安全及有效性改变，尝试晋级细馅状（5 级）食物。重复以上一口量进阶及进食方法，观察符合条件即可晋级软食（6 级），直到普通食物。

2.2.4 拔管时机 如每天进食食物总量达到800～1 000 mL，根据2019 版《吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识》和2013 版《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》［12］，经口进食量满足一日目标营养量的60%，吞咽造影复查无渗漏、误吸发生，优先选择经口进食，可拔除鼻胃管。

2.3 评价指标

2.3.1 FOIS 根据患者经口进食情况，采用FOIS评级法判定患者的吞咽功能。其分级方法为：①1级：不能经口进食；②2 级：依赖管饲进食，最小量的尝试进食食物或液体；③3 级：依赖管饲进食，经口进食单一质地的食物或液体；④4级：完全经口进食单一质地的食物；⑤5级：完全经口进食多种质地的食物，但需要特殊的准备或代偿；⑥6 级：完全经口进食，不需要特殊的准备，但有特殊的食物限制；⑦7级：完全经口进食没有限制。级别越高说明吞咽功能越好。

2.3.2 渗漏误吸分级（Penetration-Aspiration Scale，PAS）本研究中2组的所有患者均在干预前后行吞咽造影检查，可清晰对比造影前后的渗漏误吸情况。PAS 量表主要根据造影过程中食团进入喉、气道的深度及咳嗽的强度将渗漏、误吸情况分为1～8共8个等级。具体分级方法详见参考文献［13］。

2.3.3 鼻胃管拔管率 鼻胃管拔管率分别为组内实际拔管人数除以组内总人数，计算所得百分比。

2.4 统计学方法

所有数据应用SPSS 21.0 软件进行统计分析，采用双侧检验，检验水准为α＝0.05。计数资料以例数和百分比表示，2组间计数资料比较采取χ2检验，不满足χ2检验条件时，采用Fisher精确概率法；组间计量资料以（）表示，采用两样本t检验；组间等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组的FOIS吞咽功能分级比较

由于样本FOIS 吞咽功能分级不符合χ2检验数据要求，故采用Fisher精确概率法检验。对照组治疗前后患者FOIS分级差异有统计学意义（P＜0.001），观察组治疗前后患者FOIS 分级差异有统计学意义（P＜0.001）。治疗后，2 组组间FOIS 分级差异有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

表2 2组治疗前后FOIS分级比较Table 2 Comparsion of FOIS grading between two groups before and after treatment

3.2 2组治疗前后渗漏误吸分级比较

由于样本渗漏误吸分级不符合χ2检验数据要求，故采用Fisher精确概率法检验。对照组治疗前后PAS的构成比差异无统计学意义（P＞0.05），观察组治疗前后PAS 的构成比差异有统计学意义（P＜0.001）。2 组治疗后PAS 的组间构成比差异有统计学意义（P＜0.001）。见表3。

表3 2组PAS构成比［频数（构成比）］Table 3 Composition ratio of PAS between two groups［Frequency（Composition Ratio）］

3.3 鼻胃管拔管率

经过3 周水凝胶训练结合吞咽基础训练后，观察组40 例患者全部拔除鼻胃管，拔管率达到100%；对照组有10 例拔除鼻胃管，拔管率为25%，组间差异有统计学意义（P＜0.001）。见表4。

表4 2组鼻胃管拔管率比较Table 4 Comparsion of nasogastric tube extubation rate between two groups

4 讨论

本研究采用水凝胶对脑卒中后留置鼻胃管患者进行带管直接摄食训练，与对照组相比，3 周后患者FOIS吞咽功能分级明显提高、渗漏误吸分级显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.001），同时鼻胃管拔管率达到100%，实现了尽早拔除鼻胃管，降低误吸、吸入性肺炎发生率，早日安全经口进食的目的。

经口进食是人类最基本的营养需求方式，是吞咽障碍治疗的最终目的。大量文献报道及临床经验显示，国内对吞咽障碍的基础治疗较多是采用物理训练，如口腔运动感觉训练、电刺激、生物反馈、球囊扩张等，对代偿方法的研究相对较少或不规范，经口摄食的重要性往往被临床忽视［14-17］。研究表明，直接摄食可刺激吞咽相关的感觉和运动神经，提高吞咽反射灵活性及吞咽肌群的协调性，锻炼吞咽肌群力量，从而提升吞咽功能。同时直接摄食动作也可以促进胃肠蠕动，消化系统分泌消化液和各种消化酶，有利于食物的消化和吸收，从而改善营养不良［17-18］。因此，采用吞咽的方法提升吞咽功能是吞咽障碍最直接的治疗方法。在直接经口摄食训练中，食物的安全性和有效性是首要考虑的因素。国内多数临床工作者对于脑卒中留置鼻胃管患者能否带管进食，能吃什么样的食物，怎么吃，何时拔管，拔管后如何进食，进食是否安全缺乏统一认识，常用老酸奶、藕粉、米糊等给患者进行带管训练，或者让患者直接带鼻胃管尝试流食、糊餐、蛋羹等［4，19-20］，导致大量的残留食物并包裹鼻胃管，大大增加误吸风险，引发肺部感染。因为此类食物中含有较多的蛋白，一旦发生误吸，易导致肺部感染的发生。基于此方面的考虑，本研究结合2019 版《吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识》及日本摄食吞咽康复学会的吞咽障碍食物分级金字塔［21］，将水凝胶选为直接摄食训练第一阶段的食物。

水凝胶有较强的内聚性，硬度小，容易变形通过口咽部，是介于液体和固体之间的吞咽难度最小最安全的食物，是吞咽障碍食物分级金字塔中的“摄食训练用食品”。水凝胶不含蛋白，安全性高，训练的适应证容易把握。本研究中对水凝胶适应证的筛选方法界定为：意识清醒、格拉斯哥（GCS）评分≥12 分、全身状态稳定、能产生吞咽反射、少量误咽能通过随意咳嗽咳出，且VVST-CV 结果满足至少有1个稠度液体吞咽无安全性风险。对观察组患者在鼻饲流质保障每日营养所需的前提下，进行规范的水凝胶经口摄食训练，经过3～10 d 的水凝胶训练后，患者的吞咽功能明显改善，依据食物进阶方法，循序渐进由细泥过渡到细馅、软食直至普通食物，达到了安全有效的经口进食指标后，成功拔除鼻胃管。本研究证实用水凝胶进行吞咽训练能提升吞咽功能，充分调动吞咽肌群，通过肌群的主动运动来提升活力和协调性，达到安全吞咽，恢复吞咽功能的目的。

在国内，目前临床上大多数康复科还不能广泛开展吞咽造影或喉镜吞咽检查，在缺乏拔管指征金标准的情况下，水凝胶带管直接摄食训练作为进食富含营养食物前的过渡阶段，可以有效提升吞咽功能，降低尝试进食误吸等风险，有较好的临床指导意义。水凝胶训练后的规范化食物进阶，每一个食物性状和一口量变化都需要观察至少三餐的进食情况，确保患者安全进食的情况下逐步递进一口量和食物性状，可以避免盲目拔管，对于患者的经口进食管理极为重要。

本研究采用水凝胶训练方法对卒中后吞咽障碍鼻饲患者经口进食进行了有益探索，基本明确了临床上何时拔管、拔管后如何进食、进食是否安全等问题。水凝胶在使用过程中，性状十分重要，使用时需注意用勺舀起呈片状咽下，小口吞咽时不建议咀嚼或用勺碾碎服用。