胃镜下应用可旋转重复开闭软组织夹联合圈套器治疗巨大胃石26例

李玉 吕宜光 姜瑾 大连市第三人民医院 （辽宁 大连 116033）

内容提要： 目的：分析探讨胃镜下应用可旋转重复开闭软组织夹联合圈套器治疗巨大胃石的方法、疗效及安全性。方法：2017年1月～2019年12月于本院内镜室行纤维胃十二指肠镜检查患者中，发现巨大胃石患者26例，并于胃镜下应用可旋转重复开闭软组织夹联合圈套器治疗并观察治疗效果与安全性。结果：26例患者全部治疗成功，其中19例（73.1%）经1次镜下治疗胃石消失，5例（19.2%）经2次镜下治疗胃石消失，2例（7.7%）经3次镜下治疗胃石消失，所有患者均无粘膜损伤、出血、穿孔、感染、梗阻等并发症出现，临床症状均消失或明显缓解。结论：胃镜下应用可旋转重复开闭软组织夹联合圈套器治疗巨大胃石是经济有效安全的治疗方法，设备器械简单，治疗操作简便，安全有效，并发症风险低，患者痛苦少，治疗后恢复快，治疗费用低，便于临床广泛推广。

胃石是指摄入某些食物（如山楂、柿子、黑枣等）或长期吞入毛发或某些矿物质（如碳酸钙等）或某些药物（如钡剂、铋剂等）后在胃内凝结形成特殊的凝固物或硬块，既不能被消化，也不能顺利通过幽门的异物[1]。患者可出现上腹不适、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸、烧心、食欲不振、吞咽困难等症状，严重者可导致溃疡、出血、梗阻、穿孔等并发症[2]。单纯应用药物治疗巨大胃石效果欠佳，手术治疗则相对操作复杂、费用高昂、患者创伤大且术后恢复缓慢。2017年1月～2019年12月，本科在纤维胃十二指肠镜下应用可旋转重复开闭软组织夹联合圈套器治疗巨大胃26例，操作方法简单，治疗效果显著，治疗费用低廉，患者痛苦少、术后恢复快，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

26例巨大胃石症患者中男15例（57.7%），女11例（42.3%），年龄61～85岁，平均68.7岁，均经胃镜检查证实。胃镜检查发现胃石大小约2cm×3cm～5cm×6cm，表面均不光滑，且形态欠规则，其中9例（34.6%）患者胃石为类圆形，且多为黄褐色或褐色，其中11例（42.3%）患者有2块胃石，6例（11.5）患者有3块胃石，26例患者均有上消化道黏膜损害，19例（73.1%）患者伴发溃疡，分别位于胃角、胃窦、胃体中下部，其中15例患者为多发溃疡，4例患者并发十二指肠球部溃疡，18例（69.2%）患者并发糜烂性胃炎，5例（19.2%）患者伴有胃潴留，其中有4例（15.4%）患者并发反流性食管炎。患者就诊时病程较短，为3～30 d，18例（69%）患者发病在秋冬之交，8例（31%）患者发病在春季，10例（38.5%）患者既往有胃炎病史，6例（23%）患者既往有消化性溃疡合并胃炎病史，1例（3.8%）患者既往有胃大部切除手术史，1例（3.8%）患者既往有十二指肠部分切除手术史，余均无胃病史，但3～30d内均有食用柿子、黑枣或山楂史。26例患者均有食欲下降、腹痛、腹胀、嗳气等表现，进食后腹痛、腹胀明显加重，其中9例（34.6%）患者有恶心、呕吐、反酸、烧心症状，如表1。

表1. 患者一般资料

1.2 方法

1.2.1 器械准备：GIF-H260胃镜，可旋转重复开闭软组织夹，圈套器。

1.2.2 操作方法：胃镜下治疗前10～20min嘱患者将盐酸达克罗宁胶浆10mL含于咽喉部，约5min后嘱患者慢慢吞下。常规行纤维胃十二指肠检查，全面观察并记录食管、胃、十二指肠球部及降部上段的情况，确诊胃石并尽可能的抽尽胃内粘液，先将可旋转重复开闭软组织夹经胃镜工作钳道插入胃内，调整胃镜视野，找到最佳治疗角度，于直视下反复抓取胃石，将其表面坚硬部分夹碎并使胃石缩小后，应用圈套器（功率设置为40～50W的情况下）反复圈套、切割（注意动作轻柔、准确，同时需要提起胃石，避免圈套器接触胃粘膜而导致胃粘膜损伤）胃石，将巨大胃石碎成1cm以下后，应用圈套器或软组织夹将胃石碎块取出体外，术后应用质子泵抑制剂、5%碳酸氢钠、促动力药等治疗，如果胃石巨大、多发、坚硬，一次未能完全破碎者，需行多次胃镜下碎石治疗，治疗间期嘱患者禁食，应用质子泵抑制剂（1剂，2次/d静点）、5%碳酸氢钠（20mL，3次/d口服）、促动力药（1片，3次/d口服）等药物辅助治疗，同时适当补充葡萄糖、氯化钠、氯化钾、氨基酸、维生素等维持水电解质、能量平衡，如图1～4。

图1. 胃镜反转后见巨大胃石导致的胃溃疡

图2. 直视下巨大胃石

图3. 应用可旋转重复开闭软组织夹及圈套器反复抓取、圈套、切割胃石

图4.应用软组织夹及圈套器反复抓取、圈套、切割胃石后将巨大胃石碎成1cm以下

2. 结果

26例患者全部治疗成功，治疗成功率100%，其中一次胃镜下取石或碎石成功19例（73.1%），二次胃镜下取石或碎石成功5例（19.2%），三次胃镜下取石或碎石成功2例（7.7%），见表1。治疗后胃石均消失，并发溃疡、糜烂性胃炎、反流性食管炎等均大部分愈合或接近愈合，食欲下降、腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、反酸、烧心等临床症状均消失或明显缓解，腹部查体均无明显阳性体征。治疗后无粘膜损伤、出血、穿孔、感染、梗阻等并发症发生。

3.讨论

胃石根据成分主要分为植物性胃石（主要是由于食入难以消化的植物纤维等与胃酸作用并凝结成块所致）、动物性胃石（主要是由于食入较多的人或兽毛或相关制品等并在胃内沉积或缠绕其它食物所致[1]）、药物性胃石（主要是由于长期服用含有钙、铝、铋等成分的药物并在胃酸的作用下沉积所致）和混合性胃石四类，在我国以食用山楂、柿子、黑枣（这些食物均有大量的鞣酸，经过胃酸的作用，鞣酸可以与胃内的蛋白质结合从而形成为分子量大且不容于水的鞣酸蛋白，然后再与胃内的植物纤维、果皮、果核以及食物残渣等混合形成团块，许多团块则可相互黏连积聚形成具有一定硬度的较大团块状的特殊的凝固物或硬块[2]）等形成的植物性胃石较为多见[3]，其中又以因食用柿子导致的胃石最为多见。胃石的形成还受外源性因素和内源性因素的影响，最主要的外源性因素是有胃部分切除手术史（如迷走神经切断术、胃部分切除术、幽门成形术等），这会明显减少胃酸的分泌，同时吻合口狭窄和胃蠕动功能减弱也有一定影响[4-6]。食物（山楂、柿子、黑枣）咀嚼不当也可能导致胃石形成，尤其是当食物（山楂、柿子、黑枣等）被完全吞咽而没有咀嚼时。其它可能的外源性因素有应用抗胆碱药物和高纤维饮食。内源性因素可能包括胃生理解剖结构异常、胃酸缺乏、胃肠道运动异常、胃排空障碍、非萎缩性胃炎以及过多或异常粘液的产生[7]。

胃石症的临床症状可有腹部不适、纳差、腹痛、腹胀、反酸、烧心、恶心、呕吐、黑便等，并发症主要有溃疡、出血、穿孔、梗阻等，其中溃疡最为多见。临床体征可有上腹部按压不适或上腹部压痛，有时也可触及上腹部包块。明确胃石症诊断的检查主要有纤维胃十二指肠镜（最主要、最常用）、上消化道造影（如合并梗阻则不能行该检查）、腹部超声检查、计算机断层扫描、腹部X光片。

胃石症的治疗方法主要有药物治疗（主要应用抑酸剂、抗酸剂、促动力药、中药），内镜治疗（主要有活检钳等碎石/取石法、微波碎石法[8]、激光碎石法[9]、热探头碎石法等[10]）及手术治疗（常行剖腹手术和腹腔镜手术治疗）。药物治疗是最简单的治疗方法，治疗安全、无创伤、简单方便、操作易行，并可同时治疗患者患有的食管炎、胃炎、十二指肠球炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等疾病，但是疗效有限，只适合治疗近期形成、体积较小、质地较软的胃石[11]，如果胃石巨大、质地偏硬则治疗效果欠佳，多无法完全消除胃石。手术治疗多用于治疗胃石巨大、非手术治疗失败者或并发穿孔、梗阻等严重并发症者，但是手术治疗患者痛苦大、术后并发症风险高、术后患者恢复缓慢、治疗费用高、操作相对复杂。 不合并有穿孔、梗阻、大出血等严重并发症的胃石症患者应用胃镜下机械碎石更直接、有效，治疗效果显著，操作简便，且患者痛苦小、并发症少、术后患者恢复快、创伤小、医疗费用低。其中微波碎石法[9]、激光碎石法[10]、热探头碎石法[11]等方法要求的设备昂贵、治疗成本高、增加患者经济负担、治疗操作复杂，对操作者有较高的技术要求，普通医院多难以普及，且胃石在胃内多不固定，如对其表面施加外力易造成胃石滚动，进而损伤胃壁。单纯应用圈套器圈套胃石进而碎石、取石适用于形成时间短、体积偏小、质地较软的胃石的治疗，如果胃石巨大、质地坚硬、形成时间长（由于滞留胃内时间长，胃石表面多具有坚硬外壳）则治疗效果欠佳，费时费力。可旋转重复开闭软组织夹可不限次重复开闭，左右任意同步精准旋转，较大的剪切应力可以反复抓取胃石表面，先将其坚硬外壳抓碎，再将坚硬、巨大胃石夹碎、缩小，然后应用圈套器将其勒切成碎块，这样更易碎石、取石，成功率更高，可以有效缩短胃镜下治疗时间，减轻患者痛苦，减少麻醉时间，减少并发症的发生，减轻患者的经济负担，更容易被患者接受。

总之，应用可旋转重复开闭软组织夹联合圈套器内镜下治疗巨大、多发、质硬胃石设备简单，操作简便，易于掌握，费用低廉，安全有效，基本无创，成功率高，并发症少，立即见效，适合应用于临床治疗，尤其是无上述复杂治疗设备的医院。